Défibrillateurs cardiaques implantables

Qu'est-ce qu'un défibrillateur cardiaque implantable ?

Les défibrillateurs cardioverteurs implantables (DCI) sont des appareils alimentés par une batterie qui délivrent un choc électrique pour rétablir un rythme sinusal normal lorsqu'une arythmie potentiellement mortelle est détectée.¹

Ils peuvent également enregistrer des rythmes anormaux, ce qui est utile une fois qu'un choc a été administré. Ils sont généralement utilisés en association avec des médicaments antiarythmiques. Le premier DAI a été implanté en 1980. Les DAI sont :

• De taille similaire à celle d'un stimulateur cardiaque.

• Placé sous la peau dans la région pectorale.

• Avoir une sonde dans l'apex du ventricule droit.

Les dispositifs de DAI sont améliorés quotidiennement et les nouveaux dispositifs peuvent également fonctionner comme un stimulateur cardiaque.

Facteurs de risque de la mort cardiaque subite

Il s'agit notamment de²

• Arythmie ventriculaire antérieure (tachycardie ventriculaire - TV).

• Maladie coronarienne.

• Affections cardiaques familiales (par exemple, syndrome du QT long).

• Mauvaise fonction cardiaque (faible fraction d'éjection).

NB: les personnes qui survivent à un premier épisode de TV menaçant le pronostic vital courent un risque élevé de subir d'autres épisodes.¹

Indications³

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande d'envisager la mise en place d'un DAI pour les patients appartenant aux catégories suivantes : ¹

Prévention primaire

• Infarctus du myocarde antérieur et soit :
  

  • Left ventricular ejection fraction (LVEF) <35% and non-sustained VT on Holter monitoring and inducible VT; or

  • LVEF < 30% and broadened QRS duration (>120 milliseconds).

• les maladies familiales associées à la mort subite d'origine cardiaque (par exemple, le syndrome du QT long, la cardiomyopathie hypertrophique, le syndrome de Brugada ou la dysplasie ventriculaire droite arythmogène). Les personnes ayant subi une intervention chirurgicale pour une cardiopathie congénitale peuvent également être concernées.

Prévention secondaire

• Ont survécu à un arrêt cardiaque provoqué par une FV ou une TV.

• TV soutenue spontanée associée à un compromis hémodynamique ou à une syncope.

• Sustained VT without syncope or cardiac arrest with LVEF <35%.

Ces indications sont similaires à celles préconisées aux États-Unis.⁴

Les sondes du DAI sont insérées dans une veine, sous anesthésie locale. Pendant l'implantation, l'appareil est testé sous sédation consciente. Le stockage de l'ECG fournit un enregistrement récupérable de l'apparition et de la fin des arythmies. Les changements de programmation sont effectués à l'aide d'une unité placée sur le défibrillateur.

Détails de l'appareil

Les dispositifs actuels de DAI utilisent une stimulation par paliers, reconnaissant la longueur du cycle, et peuvent initier les thérapies appropriées suivantes, toutes par l'intermédiaire d'une seule dérivation : ¹

• Stimulation anti-bradycardie (comme un stimulateur cardiaque normal).

• Impulsions de stimulation (pouvant provoquer de brèves palpitations ou une sensation d'étourdissement) - salves adaptatives pour mettre fin à une TV.

• Chocs de cardioversion en cas de TV persistante (si les impulsions de stimulation échouent, des chocs de cardioversion à faible énergie sont administrés pour mettre fin à la TV avec un minimum de douleur).

• Chocs de défibrillation (chocs à haute énergie - on a l'impression de recevoir un coup de pied dans la poitrine, sauf si la personne est inconsciente). Les observateurs remarqueront la secousse. Les personnes qui touchent le patient au moment où il reçoit le choc ne subissent aucun préjudice.

Information des patients

Postopératoire

• Il est possible de prendre un bain ou une douche après 3-4 jours.

• Gardez le bras du même côté que le défibrillateur au-dessous du niveau de l'épaule jusqu'à la fin du premier contrôle du DAI (il y a un faible risque que les sondes se déplacent).

• Faites des exercices doux pour le bras et l'épaule afin de maintenir la mobilité du bras.

• Après la convalescence (4-6 semaines), augmentez votre niveau d'activité si possible.

• Un programmateur est utilisé pour vérifier les réglages de l'appareil (cela prend environ 15 minutes).

• La CXR est utilisée pour vérifier la position des plombs.

• La durée de vie de la batterie est de 6 à 7 ans.

Autres informations pour les patients

• Le changement de DAI est identique à la pose d'un premier DAI, à la différence que l'on ne pose pas de nouvelles sondes.

• Vous pouvez être averti que votre DAI est sur le point de délivrer un choc (palpitations ou vertiges). Vous devriez ensuite vous rétablir assez rapidement.

• Après le premier choc, contactez le centre d'implantation pour faire vérifier le dispositif.

• Il n'est pas nécessaire de faire vérifier l'appareil après chaque choc, sauf en cas de malaise.

• Si l'appareil émet plusieurs chocs, composez le 999/112/911 pour appeler une ambulance - le DAI sera vérifié pour en déterminer la cause.

Modifications du mode de vie

• Gardez toujours votre carte de DCI sur vous (marque, modèle et réglages de l'appareil).

• Activité sexuelle - l'appareil ne causera aucun dommage, même si un choc vous est délivré pendant les rapports sexuels.

• Les appareils électriques (tels que les perceuses) peuvent être utilisés en toute sécurité. Les interférences électromagnétiques (radios, réfrigérateurs, cuisinières, ordinateurs et micro-ondes) n'affecteront pas votre DCI.

• Voyage : le DAI peut déclencher l'alarme de sécurité de l'aéroport. Votre DAI ne sera pas endommagé si vous passez rapidement sous l'arche. De nombreuses cliniques spécialisées dans le DAI disposent d'une liste de compagnies d'assurance favorables au DAI.

• Soudage à l'arc - à éviter.

• Téléphones portables - maintenez les combinés à une distance de 15 cm du DAI (tenez le téléphone sur l'oreille, du côté opposé à l'appareil).

Agence pour les permis de conduire et les licences de véhicules (DVLA)

Les règles du DVLA sont subdivisées selon que le DAI posé pour des arythmies ventriculaires est associé ou non à une incapacité. Les règles sont les suivantes⁵

Associé à l'incapacité

• Ne peut pas conduire pendant les six mois qui suivent l'intervention.

• Ne peut pas conduire pendant six mois après une thérapie de choc et/ou une stimulation anti-tachycardique symptomatique.

• Une période de deux ans si, après l'implantation du dispositif, il en résulte une incapacité (qui peut être due au dispositif ou à une arythmie), à moins que
  

  • Il est prouvé qu'il s'agit d'un choc inapproprié (par exemple, fibrillation auriculaire) ; ou

  • Le choc était approprié mais des mesures de prévention ont été prises (possibilité de conduire après six mois).

• Ne peut pas conduire pendant un mois après une modification des sondes ou un changement d'antiarythmiques.

• Impossibilité de conduire pendant une semaine à la suite d'un changement de boîte de la CIM.

Pas de lien avec l'incapacité

• Peut conduire après un mois si stable, VT non soutenue, si FEVG >35%, pas de VT rapide inductible et si toute VT induite est terminée (doit être montré deux fois).

• Si, par la suite, la CIM donne un choc, les règles de conduite redeviennent les mêmes que celles "associées à l'incapacité".

• Pour les DAI posés à titre prophylactique, les patients peuvent conduire un mois après l'implantation - si, toutefois, ils reçoivent ensuite un choc, ils tombent eux aussi sous le coup des règles "associées à l'incapacité".

Les conducteurs du groupe 2 (par exemple, les chauffeurs de camion ou de bus) - il n'y a pas de subdivisions applicables et ils sont exclus de façon permanente.

Événements indésirables

Les événements indésirables graves dus aux DAI sont rarement signalés. Toutefois, les complications enregistrées sont les suivantes⁶

• La décharge inappropriée du DAI est signalée dans 8 à 29 % des cas.^{7 8}

• Infection.

• Hématomes et saignements.

• Plombs susceptibles de se déloger et de migrer.

• Perforation cardiaque.

• Épanchement pleural et pneumothorax.

• Dysfonctionnement de l'appareil/dysfonctionnement du générateur.

En outre, certaines personnes, pour lesquelles la défibrillation est déclenchée alors qu'elles restent conscientes, rapportent qu'elles ont peur de la forte secousse thoracique provoquée par l'activation de l'appareil.

Résultats ^{3 4}

Il a été démontré que les DAI réduisaient la mortalité en prévention secondaire dans un certain nombre de grands essais prospectifs contrôlés et randomisés, en comparaison avec les médicaments antiarythmiques.

Les données sont cependant moins solides pour la prévention primaire, bien que le bénéfice soit apparent avec une FEVG plus basse, d'où l'inclusion de ce critère dans les recommandations.