Nocardia

Qu'est-ce que le nocardia ?¹

Nocardia est un genre d'actinomycètes aérobies omniprésents dans le sol et l'eau. Les Nocardia peuvent être à l'origine de maladies multiples et d'une maladie disséminée (ou invasive), connue sous le nom de nocardiose.

• Les infections opportunistes causées par Nocardia touchent souvent les personnes immunodéprimées, comme les patients cancéreux recevant une chimiothérapie, les personnes atteintes du sida et les receveurs de greffes d'organes.

• Les Nocardia sont intéressantes parce qu'elles libèrent des facteurs de virulence qui leur permettent d'échapper aux mécanismes normaux de défense de l'homme. Voici quelques exemples de facteurs de virulence

  • Libération du facteur cordon, qui empêche la phagocytose des nocardia par les macrophages.

  • Production de catalase, qui inactive les métabolites de l'oxygène qui seraient normalement toxiques pour les bactéries.^{2 3}

Infection à Nocardia chez l'homme

La nocardiose disséminée est le plus souvent causée par Nocardia asteroides. Nocardia brasiliensis se trouve sous les tropiques et provoque des infections cutanées (30 % des cas chez les personnes immunocompétentes).⁴ D'autres agents pathogènes humains sont Nocardia otitidiscaviarum et Nocardia transvalensis.

Quelle est la fréquence de la nocardiose (épidémiologie) ?

• Les infections nocardiques sont rares au Royaume-Uni, mais leur prévalence augmente aux États-Unis et dans des pays tels que l'Afrique et l'Inde. Cela peut être dû en partie à l'amélioration des techniques de détection.

• Les infections nocardiques sont généralement contractées par :
  

  • Inhalation de la bactérie avec infection pulmonaire et/ou dissémination hématologique (ce qui représente la majorité des cas humains).

  • Inoculation directe par la peau traumatisée.

• Les adultes sont le plus souvent touchés, en particulier les hommes. Il n'y a pas de saisonnalité et les épidémies sont rares.

Symptômes de Nocardia (présentation)

Le risque d'infection par le nocardia est accru chez les personnes immunodéprimées, y compris les personnes âgées :

• Maladie pulmonaire préexistante - par exemple, bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), protéinose alvéolaire.²

• Utilisation chronique de stéroïdes ou d'azathioprine et de méthotrexate.⁵

• Bénéficiaires de greffes - par exemple, greffe de rein.⁶

• VIH/SIDA.

Le Nocardia peut affecter n'importe quel organe du corps, mais il est à l'origine de cinq types de maladies :

• Pneumonie.

• Atteinte de la peau.

• Nocardiose disséminée.

• Implication du système nerveux central.

• Atteinte des yeux.

Pneumonie

La pneumonie causée par le nocardia peut être impossible à distinguer des autres pneumonies. Elle est généralement subaiguë, se développant sur plusieurs semaines, mais peut être aiguë chez les personnes très immunodéprimées.⁷ Le nocardia doit être suspecté dans toute pneumonie prolongée qui ne répond pas aux antibiotiques empiriques.⁸

Les caractéristiques d'une pneumonie nocardique peuvent être les suivantes :

• Toux.

• Fièvre, malaise et anorexie.

• Sueurs nocturnes.

• Perte de poids.

• L'hémoptysie, la douleur thoracique et la difficulté à respirer peuvent également être présentes mais sont généralement moins importantes.

La CXR peut montrer des infiltrats ou des nodules qui peuvent être multiples et être confondus avec des métastases pulmonaires. En fait, certains cas de maladie pulmonaire nocardique sont apparus sous la forme d'une masse endobronchique plutôt que d'une pneumonie.⁹

30 % des patients peuvent également présenter un épanchement pleural qui est généralement un empyème.

La pneumonie peut se propager localement (péricardite ou médiastinite, par exemple).

Il a été noté que certains patients souffrant de troubles pulmonaires chroniques peuvent avoir des cultures d'expectoration positives pour le nocardia bien qu'ils ne présentent pas d'autres caractéristiques cliniques suggérant une infection active. Nocardia peut également provoquer une trachéite, une laryngite et une sinusite, mais ces cas sont plus rares.

Peau

L'infection nocardique de la peau peut se présenter sous l'une des formes suivantes :

• Ulcères.

• Nodules.

• Actinomycétome ou mycétome - il s'agit d'une masse constituée de granulomes, qui continue à évoluer vers la fibrose et la nécrose. On l'observe généralement sur les mains et les pieds, mais il peut également toucher le cou, la tête et le dos. Le mycétome peut entraîner la formation de sinus et de fistules qui peuvent évacuer du pus. Ces lésions peuvent continuer à être infectées pendant des mois et peuvent entraîner des déformations ou toucher des structures plus profondes, ce qui peut même être fatal, surtout si le mycétome d'origine se trouve sur la tête ou le cou. Les mycétomes sont fréquents au Mexique, en Amérique centrale, en Amérique du Sud et en Afrique. N. brasiliensis est l'agent pathogène le plus courant ; les autres espèces impliquées sont N. transvalensis. Il s'agit d'une maladie grave, car l'infection peut se propager aux structures environnantes ou plus profondes, par exemple les os, les articulations et les muscles.

• Maladie lymphocutanée - elle se présente sous la forme d'une lésion au site d'inoculation, qui développe un ulcère central qui draine du pus. Il peut également y avoir une hypertrophie des ganglions lymphatiques locaux.

• Cellulite - elle peut prendre jusqu'à un mois pour se développer et est cliniquement impossible à distinguer des autres causes de cellulite. La dissémination est généralement rare, mais les patients doivent être examinés pour détecter tout signe de propagation locale, par exemple dans les muscles. Les nocardia les plus fréquemment impliqués sont N. brasiliensis et N. asteroides.

• Abcès sous-cutanés.

• Le pied de Madura - il est observé en Afrique du Nord, au Soudan et en Inde chez les habitants qui marchent pieds nus. Il a également été décrit en Australie. Il s'agit d'une infection chronique qui, comme le mycétome, peut s'étendre à d'autres structures. Le pied de Madura entraîne généralement une déformation grossière du pied.

Nocardiose disséminée

• Les Nocardia peuvent être inhalés et provoquer une pneumonie qui peut ensuite se propager au sang et à d'autres organes. Jusqu'à 50 % des pneumonies nocardiques se disséminent.

• Par ailleurs, 20 % des patients inhalent des nocardia et ne présentent pas de maladie pulmonaire, mais les nocardia se répandent dans la circulation sanguine et provoquent d'autres maladies. Une fois que le nocardia est dans le sang, les reins, la peau, le tractus gastro-intestinal et le système nerveux central peuvent être infectés.

• La pathologie de la maladie est généralement la formation d'abcès suppuratifs entraînant un dysfonctionnement de l'organe. Toutefois, le système nerveux central est l'organe le plus souvent touché par la nocardiose.

Système nerveux central

Le système nerveux central est touché dans plus de 30 % des cas d'infection nocardique. L'infection entraîne généralement la formation d'un abcès et se manifeste notamment par les symptômes suivants :

• Maux de tête.

• Fièvre.

• Déficits neurologiques focaux : en fonction de la zone du cerveau touchée - par exemple, crises d'épilepsie, paralysies des nerfs crâniens.¹⁰

• Certains patients peuvent être asymptomatiques.

Les abcès sont généralement supratentoriels et peuvent être multiples et localisés. Ils peuvent s'écouler dans l'espace sous-arachnoïdien, bien que l'examen du liquide céphalo-rachidien ne révèle généralement pas la présence d'organismes nocardiques.

Yeux

L'infection nocardique des yeux, entraînant une kératite, est rare et fait généralement suite à une lésion traumatique de l'œil - par exemple, une intervention chirurgicale.¹¹ Cependant, elle est potentiellement réversible avec un traitement.

Diagnostic

• Le diagnostic est confirmé par la croissance de nocardia à partir d'échantillons de tissus envoyés pour coloration et culture. Le nocardia est un aérobe strict et, en culture, on observe des colonies avec des hyphes. Une odeur de moisi peut également se dégager. Aucune méthode sérologique n'est actuellement disponible pour le diagnostic.²

• Les exemples d'échantillons qui peuvent être envoyés sont les expectorations, les échantillons de bronchoscopie et les biopsies de la peau ou du cerveau.

• Les nocardia ont une croissance très lente et il faut parfois jusqu'à quatre semaines pour obtenir une culture positive. Le laboratoire de microbiologie doit être informé en cas de suspicion de nocardia afin que les échantillons puissent être incubés plus longtemps que d'habitude.

• Le nocardia est un bâtonnet Gram positif ; cependant, l'apparence de la coloration de Gram peut être trompeuse. Par exemple, les patients sont généralement traités avec des antibiotiques de routine au départ et ceux-ci ne ralentissent pas seulement la croissance du nocardia mais entraînent également des modifications de la paroi, ce qui signifie que le nocardia est incapable de conserver la coloration de Gram et apparaît donc comme une espèce Gram-négative.²

• Les isolats de Nocardia peuvent désormais être identifiés par analyse de séquences multilocus (MLSA) et leur sensibilité aux antimicrobiens peut être déterminée.^{3 12}

Traitement et prise en charge des Nocardia¹

• Le traitement de la nocardiose est généralement prolongé en raison du risque de rechute. On recommande souvent une thérapie antimicrobienne de six à douze mois pour les patients immunocompétents et un traitement d'au moins douze mois pour les patients immunodéprimés ou ceux qui présentent une dissémination dans le SNC.

• Le triméthoprime-sulfaméthoxazole est le traitement de choix pour les infections nocardiques. L'imipénème, l'amikacine et les céphalosporines de troisième génération sont également utilisés ; une thérapie combinée peut donner de meilleurs résultats.

• Des résistances au sein de l'espèce nocardienne ont été décrites - par exemple, résistance à l'érythromycine et à certaines céphalosporines de troisième génération.

• Les abcès peuvent nécessiter un drainage chirurgical ou radiologique, le cas échéant. Les empyèmes doivent être drainés jusqu'à ce qu'ils soient secs. Une bonne gestion des soins de la plaie sera également nécessaire. La kératite a été traitée avec succès par des gouttes ophtalmiques à base de céfazoline, mais celles-ci ne sont pas disponibles au Royaume-Uni.¹³

• Les patients à risque, ou qui ont déjà été infectés, peuvent avoir besoin d'un traitement prophylactique à long terme - par exemple, sulfaméthoxazole avec triméthoprime chez les patients séropositifs dont le nombre de CD4 est inférieur à 250 cellules/μL ou chez les receveurs de greffes.

Complications

• L'atteinte des poumons peut entraîner une fibrose et des difficultés respiratoires à long terme.

• La cicatrisation des zones de la peau qui ont été infectées peut entraîner une défiguration et une déformation susceptibles de provoquer des dysfonctionnements.

• Les abcès dans le cerveau peuvent entraîner des déficits neurologiques à long terme.

Pronostic

Le pronostic varie en fonction du site d'infection du nocardia. L'atteinte du système nerveux central augmente la mortalité et la morbidité. En outre, la présence d'une nocardiose disséminée ou l'atteinte de plus d'un site entraîne également un pronostic plus défavorable.

Prévention des Nocardia

• Évitez de marcher pieds nus dans les zones à risque et veillez à ce que les coupures et les écorchures soient correctement couvertes.

• Un indice de suspicion élevé est nécessaire pour détecter les cas de nocardia.

Génétique des nocardia

L'avènement des méthodologies moléculaires, en particulier le séquençage des gènes, a permis d'identifier un nombre considérable de nouvelles espèces de Nocardia. Même les espèces précédemment reconnues ont fait l'objet d'une évaluation, d'une réévaluation et d'une inclusion dans divers groupes et complexes.¹⁴