Analgésiques opioïdes

Qu'est-ce qu'un analgésique opioïde ?

Les analgésiques opioïdes sont prescrits pour les douleurs modérées à sévères, en particulier d'origine viscérale. Les preuves d'efficacité et de sécurité sont les plus solides pour les douleurs aiguës et les douleurs liées au cancer.² Ils sont utilisés dans les étapes deux et trois de l'échelle de douleur cancéreuse de l'Organisation mondiale de la santé (OMS).³ La dépendance et la tolérance sont des caractéristiques bien connues en cas d'utilisation régulière, mais cela ne devrait pas nécessairement empêcher la prescription dans le cadre des soins palliatifs.⁴ Certaines personnes souffrant d'affections chroniques non cancéreuses bénéficient d'un contrôle analgésique par les opioïdes, mais la prescription doit être revue régulièrement.

Voir également les articles sur la prescription en soins palliatifs et le contrôle de la douleur en soins palliatifs.

Avertissements⁴

Voir les monographies individuelles des médicaments pour plus de détails, mais il existe des contre-indications, des mises en garde et des effets secondaires communs à tous les opioïdes.

Contre-indications

Contre-indications communes à tous les opioïdes :

• Dépression respiratoire aiguë.

• Coma.

• Traumatisme crânien et/ou augmentation de la pression intracrânienne (les opioïdes affectent les réponses pupillaires qui sont vitales pour l'évaluation neurologique).

• Risque d'iléus paralytique.

Précautions

Il peut être nécessaire d'éviter les opioïdes ou d'en réduire la dose dans les situations suivantes :

• Insuffisance corticosurrénale.

• Crise d'asthme aiguë.

• Troubles convulsifs.

• Les personnes âgées ou affaiblies.

• Maladies des voies biliaires.

• Hypotension.

• Hypothyroïdie.

• Altération de la fonction respiratoire.

• Troubles inflammatoires ou obstructifs de l'intestin.

• Myasthénie grave.

• Hypertrophie prostatique.

• Choc.

• Sténose urétrale.

L'utilisation régulière d'opioïdes peut être associée au développement d'une tolérance, d'une dépendance ou d'une accoutumance. Dans une situation de soins palliatifs, cela ne devrait pas nécessairement empêcher leur utilisation.

Les opioïdes ne doivent être envisagés que chez des personnes soigneusement sélectionnées pour le traitement à court ou moyen terme de la douleur chronique non maligne, lorsque les autres thérapies se sont révélées insuffisantes. Les avantages doivent l'emporter sur les risques de dommages graves (tels que l'accoutumance, l'overdose et la mort). En cas d'utilisation continue et prolongée d'opioïdes, la tolérance et la dépendance compromettent à la fois la sécurité et l'efficacité. Les personnes qui prennent des doses supérieures à 90 mg/jour d'équivalent morphine doivent demander l'avis d'un spécialiste de la douleur ou faire l'objet d'un examen.⁴

La dépendance et l'accoutumance sont plus susceptibles de se produire chez les personnes souffrant de problèmes de santé mentale comorbides, y compris l'abus de substances.

Effets secondaires

Effets secondaires communs à tous les opioïdes :

• Nausées et/ou vomissements

• Constipation.

• Sécheresse buccale.

• Dépendance.

• Difficultés de miction/rétention urinaire.

• Somnolence.

• Hypotension orthostatique.

• Miosis.

• Palpitations ou bradycardie.

• Prurit et/ou éruption cutanée.

• Maux de tête.

• Changements d'humeur.

• Vertiges/vertiges.

• Dépression respiratoire (à fortes doses).

• Spasme biliaire.

Choix de l'opioïde⁴

• La codéine ou la dihydrocodéine sont utiles pour les douleurs légères à modérées, mais leurs effets secondaires (nausées et constipation) les rendent impropres à une utilisation à long terme. La codéine est métabolisée dans le foie en morphine, mais l'efficacité varie d'une personne à l'autre en raison des différents taux de ce processus métabolique.⁵ D'autres variations peuvent survenir en raison d'interactions avec d'autres médicaments et de leur effet sur les enzymes concernées, réduisant la conversion en morphine et donc l'efficacité (par exemple, fluoxétine, paroxétine, duloxétine) ou l'augmentant (par exemple, dexaméthasone, rifampicine).

• Le tramadol est plus puissant que la codéine et renforce les voies sérotonergiques et adrénergiques tout en ayant un effet opioïde. Les effets indésirables sont probablement comparables à ceux de la codéine ou de la dihydrocodéine.

• Le meptazinol est un opioïde à action centrale utilisé pour les douleurs modérées à sévères (y compris les douleurs postopératoires et les coliques néphrétiques), avec des effets à la fois agonistes et antagonistes sur les récepteurs opioïdes. Il provoque moins de dépression respiratoire, mais la prudence reste de mise chez les personnes dont la pulsion respiratoire est réduite.

• La morphine reste l'option la plus intéressante parmi les opioïdes les plus puissants pour le traitement de la douleur sévère, bien que les nausées et les vomissements soient des effets indésirables fréquents. Elle provoque des sentiments de détachement et d'euphorie, qui sont très utiles dans la gestion de l'anxiété en soins palliatifs. Les études Cochrane continuent de conclure qu'elle devrait être considérée comme une solution de première intention pour les douleurs cancéreuses modérées à sévères.⁶

• La buprénorphine a une durée d'action plus longue que la morphine et agit par voie sublinguale pendant 6 à 8 heures. L'incidence des vomissements est élevée et, comme elle possède à la fois des propriétés agonistes et antagonistes, elle peut précipiter les symptômes de sevrage, y compris la douleur, chez les patients dépendants d'autres opioïdes. La forte affinité de la buprénorphine pour un type de récepteur opioïde (mu) fait que ses effets ne sont que partiellement réversibles par la naloxone. Une revue Cochrane a conclu que la buprénorphine pouvait être considérée comme une option de quatrième ligne pour la douleur liée au cancer et qu'il pouvait être démontré que les voies sublinguale et injectable avaient un effet analgésique plus définissable.⁷

• La dipanone est moins sédative que la morphine, mais elle n'est disponible au Royaume-Uni que sous forme de comprimés en association avec la cyclizine, un antiémétique. Les effets indésirables de la cyclizine peuvent rendre l'association inappropriée pour une utilisation à long terme.

• La diamorphine (héroïne) peut provoquer moins d'hypotension et de nausées que la morphine. Sa grande solubilité lui permet d'être administrée dans de plus petits volumes que la morphine. Elle peut être administrée par injection intraveineuse, intramusculaire ou sous-cutanée en cas de douleur intense.

• La méthadone a une longue demi-vie et donc une durée d'action plus longue que la morphine. Le risque d'accumulation est donc plus élevé, c'est pourquoi elle est généralement prescrite une fois par jour. Elle est également moins sédative. Sur la base de preuves de faible qualité, la méthadone présente des avantages analgésiques similaires à ceux de la morphine et a un rôle à jouer dans la prise en charge de la douleur cancéreuse chez les adultes. D'autres opioïdes tels que la morphine et le fentanyl sont plus faciles à gérer mais peuvent être plus coûteux que la méthadone.⁸

• Oxycodone: des preuves à faible degré de certitude indiquent qu'il n'y a que peu ou pas de différence entre l'oxycodone et d'autres opioïdes puissants, y compris la morphine, en ce qui concerne l'intensité de la douleur, le soulagement de la douleur et les effets indésirables.⁹ Il n'existe que des preuves de très faible qualité soutenant son utilisation dans la neuropathie diabétique douloureuse et la névralgie post-zostérienne, mais aucune pour d'autres conditions de douleur neuropathique.¹⁰ Au Royaume-Uni, il est disponible sous forme de gélules, de comprimés à libération lente, de solutions orales, d'injectables et de suppositoires.

• La pentazocine peut précipiter les symptômes de sevrage chez les patients dépendants d'autres opioïdes, en raison de ses propriétés agonistes et antagonistes. C'est un analgésique faible sous forme orale, mais sous forme injectable, il est plus puissant que la codéine ou la dihydrocodéine. Des hallucinations, des délires et une agitation peuvent survenir à des doses plus élevées. Les effets hémodynamiques de la pentazocine la rendent impropre à une utilisation en cas d'infarctus du myocarde. Les effets de la pentazocine ne sont que partiellement annulés par la naloxone.

• La péthidine a un début d'action plus rapide mais une durée d'action plus courte que la morphine. Elle n'est donc pas adaptée aux douleurs cancéreuses chroniques. Elle est utilisée au cours de la dernière phase du travail, mais son effet analgésique relativement modeste, combiné à son potentiel de convulsions, la rend moins adaptée que d'autres opioïdes pour une analgésie obstétrique prolongée.

• Le tapentadol est un opioïde oral plus récent dont l'efficacité contre la douleur cancéreuse et le profil d'effets secondaires sont similaires à ceux de la morphine et de l'oxycodone.¹¹

• L'alfentanil, le fentanyl et le rémifentanil sont utilisés sous forme injectable pour l'analgésie opératoire. Le fentanyl est également disponible sous forme de patch autocollant comme alternative aux opioïdes oraux puissants tels que la morphine, et sous forme de pastilles buccales pour les douleurs liées au cancer. Certaines données indiquent que le fentanyl transdermique est associé à moins de constipation que la morphine orale.¹²

• La valeur de l'analgésie opioïde est la plus grande pour la douleur aiguë (traumatique ou postopératoire) et dans les soins palliatifs pour la douleur liée au cancer. Dans la plupart des cas, lorsqu'ils sont utilisés pour la douleur chronique à long terme, les effets indésirables et le risque de dépendance tendent à l'emporter sur les avantages, bien qu'il existe des différences individuelles et que, dans certains cas, l'utilisation dans ces conditions puisse être appropriée.^{13 14}

Changer d'opioïde^{2 4}

• Une minorité significative de patients sous opioïdes puissants ne peut tolérer les effets secondaires ou ne bénéficie pas d'un contrôle adéquat de la douleur.

• Le changement d'opioïde ne doit être géré que par un prescripteur expérimenté dans ce domaine. Un changement peut être approprié si un opioïde soulage la douleur mais que les effets indésirables sont inacceptables, ou si une voie d'administration différente est nécessaire. Pour la plupart des gens, si une dose unique de 20 mg de morphine à soulagement immédiat n'entraîne pas une réduction significative de la douleur, il est peu probable que les opioïdes soient bénéfiques à long terme.

• Lors du changement de médicament, il est utile de penser en termes de rapports de doses équianalgésiques. La dose équianalgésique est la dose qui procure un degré d'analgésie équivalent à 10 mg de morphine intramusculaire (IM).

• Si le patient obtient une analgésie suffisante avec l'opioïde original, le nouveau médicament doit être introduit à une dose équianalgésique de 50 à 75 % pour tenir compte de la tolérance et dans l'intérêt de la sécurité. À des doses élevées, une réduction d'au moins 50 % est conseillée.

• Si la réduction de la dose est trop importante, des symptômes de sevrage peuvent apparaître.

• Des tableaux indiquant les doses équivalentes sont disponibles dans le British National Formulary et dans la ressource "Opioids Aware" de la Faculty of Pain Medicine/Public Health England.

Interrupteurs communs

• Changement de voie d'administration - lors du passage de la voie orale à la voie parentérale ou vice versa, il peut être nécessaire d'ajuster la dose pour éviter un surdosage ou un sous-dosage (voir tableau). Les patients peuvent avoir besoin de s'habituer à la lenteur de la prise du médicament par voie orale et il peut être utile d'utiliser les deux méthodes pendant 2 ou 3 jours. Le passage de la voie sous-cutanée (SC) à la voie intraveineuse (IV) peut ne pas nécessiter de modification de la posologie. Le passage de la voie orale à la voie parentérale est généralement effectué pour les patients ayant des difficultés à avaler ou des vomissements. Il ne semble pas y avoir d'intérêt à changer de méthode d'administration en termes d'efficacité.

• De la morphine orale à la morphine sous-cutanée ou à la diamorphine sous-cutanée. À titre indicatif, diviser par deux la dose de morphine orale sur 24 heures pour passer à la morphine sous-cutanée. Pour la diamorphine, utiliser un tiers de la dose de morphine orale de 24 heures sur 24 heures.

• Préparations à libération normale ou à libération prolongée - les préparations à libération prolongée de sulfate de morphine orale, d'oxycodone orale et de fentanyl transdermique sont couramment utilisées dans les soins palliatifs. Une fois que la dose quotidienne totale d'opioïdes nécessaire est connue, le passage à la préparation équivalente à libération prolongée peut se faire milligramme par milligramme. Une analgésie de secours avec un opioïde à libération normale à courte durée d'action peut être administrée si nécessaire.

• Dosage de secours - La dose d'un opioïde fort en cas de percée de la douleur est généralement d'un dixième à un sixième de la dose normale sur 24 heures, répétée toutes les 2 à 4 heures selon les besoins (jusqu'à une heure peut être nécessaire si la douleur est sévère ou dans les derniers jours de la vie). Les doses de secours doivent être prises en compte lors de l'augmentation des doses ou du changement de préparation opioïde.

Équivalents oraux

Doses équianalgésiques utilisées dans le calcul des commutations d'opioïdes pour les opioïdes oraux

Patchs opioïdes

• Le patch opioïde est un réservoir de médicament séparé de la peau par une membrane. Le médicament est libéré pendant un certain temps.

• Pour le fentanyl, il faut environ 12 à 24 heures pour atteindre la dose maximale. Les patchs sont remplacés toutes les 72 heures.

• Les patchs transdermiques sont principalement utilisés pour les patients qui ne tolèrent pas les médicaments par voie orale, qui les observent mal ou qui réagissent de manière défavorable à d'autres opioïdes.

• Les patchs transdermiques peuvent ne pas convenir aux patients souffrant de douleurs instables qui nécessitent des changements rapides de dosage, et certains patients ont des difficultés à adhérer aux patchs.

• La cinétique des systèmes d'administration transdermiques implique la prise en compte des éléments suivants :
  

  • Il peut être nécessaire d'administrer une analgésie supplémentaire (généralement de la morphine) pendant la période d'initiation.

  • Le premier patch doit être appliqué en début de journée pour que le patient puisse être observé, afin d'éviter un surdosage pendant le sommeil.

  • Des quantités significatives d'opioïdes peuvent être libérées des tissus et des dépôts SC après le retrait du patch.

  • Une augmentation de la concentration d'opioïdes peut se produire si la température de la peau est élevée - par exemple, si le patient est fébrile.

• Les doses équivalentes approximatives sont répertoriées dans les tableaux ci-dessous du British National Formulary ; toutefois, conformément aux informations ci-dessus, la dose doit être réduite de 25 à 50 % si l'on passe d'un opioïde à un autre.

Dose de morphine approximativement équivalente aux patchs transdermiques de fentanyl d'une durée de 72 heures

Dose approximative de morphine équivalente aux patchs transdermiques de buprénorphine

Prescription contrôlée⁴

De nombreux opioïdes sont classés dans l'annexe 2 de la loi sur l'abus des drogues (Drugs Misuse Act). La buprénorphine, le tramadol et la pentazocine relèvent de l'annexe 3 et la codéine et la dihydrocodéine de l'annexe 5. Pour plus d'informations, y compris sur les conditions de prescription, voir l'article séparé sur les médicaments contrôlés.

Opioïdes et conduite automobile

• Les patients doivent être avertis des effets des opioïdes sur les tâches qualifiées telles que la conduite.

• Il est de la responsabilité du patient de ne pas conduire s'il ne se sent pas apte à le faire.

• La sédation est plus susceptible de se produire lors de l'initiation aux opioïdes et de l'augmentation des doses.

Traiter les surdoses d'opioïdes⁴

• Les signes d'un surdosage important en opioïdes sont les suivants : pupilles en pointe, dépression respiratoire et coma.

• L'antidote spécifique naloxone est indiqué en cas de coma ou de bradypnée :
  

  • Une surveillance étroite et des injections répétées peuvent être nécessaires, en fonction de la réponse, car la naloxone est un médicament à action plus courte que de nombreux opioïdes.

  • La dose initiale est de 400 microgrammes IV, puis 800 microgrammes pour un maximum de 2 doses à des intervalles d'une minute en l'absence de réponse à la dose précédente, puis augmentée à 2 mg pour une dose en l'absence de réponse. (Enfant jusqu'à l'âge de 12 ans, initialement 100 microgrammes - en l'absence de réponse, répéter à intervalles d'une minute jusqu'à un maximum de 2 mg). 2 mg).

  • Dans certains cas, il peut être plus judicieux d'utiliser des doses plus faibles de naloxone (par exemple 50 microgrammes toutes les quelques minutes), notamment si l'on craint que la suppression de tous les effets des opioïdes n'entraîne des problèmes importants pour le patient - par exemple, des douleurs ou un syndrome de sevrage aux opioïdes.

  • Il est également possible d'utiliser la voie SC ou IM - la dose pour l'adulte et l'enfant est la même que pour l'injection IV. Cependant, ces voies sont moins adaptées en raison d'un début d'action plus lent.

  • Si l'on pense dès le départ que des doses répétées de naloxone seront nécessaires, une perfusion IV continue peut être mise en place à l'aide d'une pompe à perfusion.

• La situation concernant les soins palliatifs est légèrement différente de celle de l'overdose aiguë due à la toxicomanie :
  

  • La dépression respiratoire et la sédation sont les principales préoccupations des patients sous opioïdes chroniques pour le contrôle de la douleur.

  • La naloxone peut précipiter un syndrome d'abstinence sévère caractérisé par des sueurs, une agitation, une hypertension, des crampes musculaires et une tachypnée.

  • Si le patient est bradypnoïque mais raisonnable et que le pic plasmatique de la dernière dose d'opioïde a été atteint, la dose suivante doit être suspendue et le patient doit être surveillé.

  • La naloxone ne doit être envisagée qu'en cas d'hypoventilation sévère ou de bradypnée avec coma et uniquement sous forme diluée (1:10).

  • Une intubation endotrachéale peut être nécessaire avant l'administration de la naloxone, afin d'éviter l'aspiration.