Contrôle de la douleur en soins palliatifs

Voir également les articles sur les soins de fin de vie, les soins palliatifs et la prescription en matière de soins palliatifs.

La douleur dans les soins palliatifs

La douleur touche jusqu'à 70 % des patients atteints d'un cancer avancé et environ 65 % des patients mourant d'une maladie non maligne.¹ . De nombreuses mesures médicales peuvent être prises pour que les dernières semaines ou les derniers mois du patient soient relativement indolores. Les patients expriment souvent le désir d'avoir un dialogue ouvert et honnête sur la douleur et le patient devrait être le premier évaluateur de sa douleur. La douleur est un phénomène subjectif complexe qui est influencé par le contexte émotionnel dans lequel elle est ressentie.² .

Un soutien psychologique adéquat est essentiel, car l'élimination de la peur de la douleur en elle-même contribuera à optimiser le contrôle de la douleur. Les mesures non médicamenteuses visant à soulager la détresse psychologique ou spirituelle peuvent être aussi importantes que les médicaments pour soulager la douleur et la souffrance.

Évaluer la douleur

Il faut toujours essayer de diagnostiquer la cause de la douleur avant le traitement, en procédant à une évaluation détaillée :

• Effets ou manifestations physiques.

• Impact fonctionnel de la douleur.

• Facteurs psychosociaux.

• Aspects spirituels.

Une surveillance régulière (au moins quotidienne) à l'aide d'échelles d'évaluation visuelle analogique, numérique ou verbale permet de modifier rapidement le traitement lorsque la douleur n'est pas suffisamment maîtrisée. L'auto-évaluation doit être utilisée dans la mesure du possible, y compris chez les patients souffrant de troubles cognitifs, et ne doit être remplacée par des échelles d'évaluation de la douleur par observation que lorsque le patient n'est pas en mesure d'effectuer l'auto-évaluation.³ .

Principes du contrôle de la douleur dans les soins palliatifs

Plus de 80 % des douleurs cancéreuses peuvent être contrôlées par des médicaments oraux peu coûteux, moyennant une bonne évaluation de la douleur et un choix systématique des analgésiques.⁴ . Voir le British National Formulary (BNF) pour plus d'informations sur les doses de médicaments et les doses équivalentes lors de la conversion d'un médicament à un autre.⁵ .

• Fournir des informations et des instructions sur la douleur, convenir d'objectifs de traitement et encourager le patient à jouer un rôle actif dans la gestion de sa douleur.

• Utilisez l'échelle d'analgésie de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) pour guider le soulagement systématique de la douleur, mais n'oubliez pas que d'autres traitements (chirurgie, blocages nerveux, radiothérapie, etc.) et des traitements non médicamenteux peuvent également avoir un rôle à jouer.

Échelle d'analgésie de l'OMS²

• Baser le choix du médicament sur la sévérité de la douleur et non sur le stade de la maladie. Commencer à une étape appropriée en fonction de la gravité de la douleur (en se rappelant que le paracétamol et les AINS de l'étape 1 doivent être appliqués à n'importe quelle étape). Tous les patients souffrant de douleurs cancéreuses modérées à sévères doivent bénéficier d'un essai d'analgésie opioïde.⁶ . Passez aux opioïdes forts lorsque les analgésiques des paliers 1 et 2 ont échoué dans le cas de douleurs moins intenses.

• Ne pas prescrire un autre analgésique de même puissance si le soulagement de la douleur a échoué à une étape particulière.

• La prescription doit toujours être ajustée si l'intensité de la douleur change.

• Des analgésiques adjuvants peuvent être utilement ajoutés à n'importe quel stade, la réponse étant généralement observée en 1 à 2 jours.⁷ .

Analgésiques adjuvants pour la douleur cancéreuse ⁴

• Lorsque la douleur est continue, l'analgésie doit être prescrite sur une base régulière et non "au besoin". Expliquez qu'il est plus facile de prévenir la douleur que de la soulager et que les médicaments doivent être prescrits à titre prophylactique, sans autre considération que le maintien de la qualité de vie.

• Prescrire également des médicaments en cas d'accès de douleur ou de douleur incidente/épisodique survenant lors d'activités quotidiennes telles que la marche. Expliquer que des médicaments supplémentaires doivent être pris avant une activité potentiellement douloureuse. L'objectif est de faire en sorte que le patient ne ressente pas de douleur lorsqu'il est assis à la maison, mais aussi lorsqu'il entreprend des activités quotidiennes normales.

• Le traitement doit être aussi simple que possible. Essayez d'utiliser le nombre minimum de médicaments sous la forme la plus acceptable possible et en respectant les intervalles de doses. Fournir au patient et à sa famille des conseils écrits sur le régime médicamenteux.

• Un examen régulier est essentiel pour s'assurer que les objectifs du traitement sont atteints et que les effets secondaires sont évités.

• Utiliser la prescription anticipée pour éviter tout retard dans la réponse à un symptôme qui peut survenir de manière prévisible en raison de la progression de la maladie. La disponibilité des équipements et des quantités adéquates de médicaments doit être assurée, en particulier en dehors des heures ouvrables. Il faut donc toujours anticiper les changements avec les patients, les équipes d'infirmières de district, les pharmaciens communautaires, etc. afin d'éviter les retards et les souffrances inutiles.

• Il est recommandé de prévoir une boîte "au cas où" contenant des médicaments susceptibles d'être nécessaires, notamment des analgésiques injectables, des antiémétiques et des sédatifs.

• Les blocs nerveux ou l'anesthésie régionale (par exemple, les cathéters épiduraux ou intrathécaux) peuvent être envisagés lorsque la douleur est localisée dans une zone spécifique.⁵ .

Analgésie

Non-opioïdes

• Le paracétamol est un analgésique faible qui présente très peu d'effets secondaires. Il a un effet d'économie de dose par rapport à la codéine⁸ .

• Les AINS sont particulièrement utiles pour les douleurs osseuses qui sont souvent mal contrôlées par les opioïdes. Leur principal effet secondaire est le saignement gastro-intestinal - un inhibiteur de la pompe à protons (dose standard), un antagoniste des_{récepteurs H2}(double dose) ou du misoprostol peuvent être coprescrits pour contrer ce risque.⁹ .

Opioïdes faibles

Ces médicaments sont utilisés lorsque les non-opioïdes sont inefficaces. Ils comprennent le phosphate de codéine, la dihydrocodéine et le tramadol, qui sont souvent utilisés en association avec le paracétamol, en raison de son effet de réduction de la dose.

Opioïdes forts

Morphine orale
Elle constitue l'épine dorsale du traitement de première intention. Les patients et leur famille peuvent s'inquiéter de l'utilisation de la morphine. Il est important d'expliquer qu'il s'agit d'un analgésique très efficace, qui apporte un bénéfice global et n'implique pas une mort imminente.

• Il ne crée normalement pas de dépendance.

• La dépression respiratoire n'est généralement pas un problème. La morphine est également utilisée pour le soulagement symptomatique de la dyspnée.

• Une tolérance significative à la morphine ne se développe généralement pas. Les patients peuvent être maintenus pendant plusieurs semaines à une dose constante, qui n'est augmentée qu'en raison de l'évolution de la maladie.

• La morphine ne doit pas être stupéfiante. À la dose correcte, les patients peuvent poursuivre leurs activités normales. Il faut toujours avertir les patients qu'une sédation initiale peut se produire, mais qu'elle disparaît généralement dans les 48 heures. Elle peut affecter leur capacité à conduire.

Titrage de la dose¹⁰

• Au départ, donner des comprimés ou des élixirs de morphine à libération immédiate sur quatre heures ou de la morphine orale à libération prolongée sur 12 heures, selon les préférences du patient.

• Prescrire des doses supplémentaires de libération immédiate en cas de "percée de la douleur", si nécessaire pendant la phase de titration.

• La dose initiale quotidienne typique pour les patients naïfs d'opioïdes est de 20 à 30 mg de morphine orale :

  • Morphine orale à libération immédiate de 5 à 10 mg toutes les quatre heures ; ou

  • Morphine orale à libération prolongée de 10 à 15 mg toutes les 12 heures.

• Au bout de 24 heures, faire le total de la prise de la veille et diviser par 6 pour obtenir des doses de 4 heures, ou par 2 pour obtenir des doses de 12 heures, ce qui permet d'ajuster la dose régulière à la hausse si nécessaire.

• Les patients qui ont déjà utilisé des opioïdes faibles ne doivent pas être considérés comme naïfs d'opioïdes - convertir sur la base des puissances relatives indiquées ci-dessous.

• Demander l'avis d'un spécialiste pour les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique modérée à sévère.

Conversion de la voie orale en voie orale²

Dose d'entretien¹⁰

• Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande que la morphine orale à libération prolongée, et non les formulations transdermiques, soit utilisée en première intention pour le traitement d'entretien.

• Toute douleur de rupture, non associée à une activité inhabituelle, doit être traitée avec de la morphine à libération immédiate à raison de 1/6 de la dose quotidienne totale. Revoir la dose quotidienne de morphine à libération prolongée et l'augmenter si nécessaire. L'objectif est de prévenir la douleur plutôt que de la soulager.

• Le NICE recommande également que les douleurs incidentes ou épisodiques, telles qu'une activité inhabituelle ou le changement d'un pansement, soient également traitées avec de la morphine à libération immédiate. Cependant, le fentanyl buccal ou intranasal peut être utile, car il est rapidement absorbé, ce qui permet de soulager la douleur plus rapidement que la morphine orale¹¹ .

• Si le contrôle de la douleur en soins palliatifs reste insuffisant malgré l'optimisation du traitement d'entretien de première intention, revoir la stratégie analgésique et envisager de demander l'avis d'un spécialiste.

Problèmes courants liés aux opiacés

• Constipation - si fréquente que les laxatifs doivent être prescrits à titre prophylactique⁸ :

  • Il n'existe pas de données probantes de bonne qualité pour guider les prescripteurs dans le choix d'un laxatif pour les patients en soins palliatifs. Les données disponibles suggèrent qu'ils sont tous d'une efficacité similaire.¹² .

  • Une association de médicaments ayant des modes d'action différents est susceptible d'être plus efficace dans les cas de constipation résistante.

  • Certaines données indiquent que la constipation est moins importante avec le fentanyl transdermique¹³ .

• Sédation - disparaît généralement au bout de quelques jours.

• Nausées et vomissements - jusqu'à 40 % des patients n'ayant jamais pris d'opioïdes. Ils peuvent disparaître en quelques jours, mais un antiémétique tel que le métoclopramide 10 mg tds ou l'halopéridol 1,5 mg nocte doit être utilisé.⁸ .

• Sécheresse buccale - conseiller de prendre soin de sa bouche : boire fréquemment des boissons glacées, utiliser du fil dentaire, manger des morceaux d'ananas, des substituts de salive ou des stimulants. Voir également l'article séparé sur la sécheresse buccale (xérostomie).

• Libération d'histamine :

  • Prurit - essayer un antihistaminique oral pour contrôler les démangeaisons.

  • Bronchoconstriction - utiliser un antihistaminique et des bronchodilatateurs IV/IM et passer à un opioïde pharmacologiquement distinct tel que la méthadone.

• Toxicité - se manifeste par de l'agitation, des hallucinations, de la confusion, des rêves intenses et des secousses myocloniques :

  • L'aggravation de la fonction rénale ou hépatique modifie le métabolisme de la morphine et peut entraîner une accumulation et une toxicité.

  • En cas d'agitation, il faut envisager une toxicité des opioïdes plutôt qu'une douleur incontrôlée avant d'administrer d'autres opioïdes.

• Intolérance à la morphine - peut être affectée par :

  • Réactivité de la douleur aux opioïdes. NB: la douleur peut sembler résistante à la morphine si elle est sous-dosée (par exemple, dose insuffisante, forme à libération immédiate non prise par l'horloge, etc.)

  • Exposition antérieure aux opioïdes.

  • Taux d'augmentation de la dose - commencer par une dose initiale faible et l'augmenter lentement.

  • Médicaments supplémentaires.

  • Maladie concomitante.

  • Les facteurs génétiques.

  • Fonction rénale et hépatique.

Si les problèmes persistent, il faut envisager une autre cause de douleur et passer à un autre opioïde puissant. Les alternatives comprennent l'hydromorphone, la méthadone et l'oxycodone.¹⁴ . Consultez les directives locales et demandez conseil aux équipes de soins palliatifs. La méthadone, en particulier, est difficile à utiliser en toute sécurité en raison d'une demi-vie d'élimination longue et variable et doit être initiée par des spécialistes.

Voies parentérales

Administration sous-cutanée
Les opioïdes sous-cutanés peuvent être utilisés en première intention si les opioïdes oraux ne conviennent pas et si les besoins analgésiques sont instables.¹⁰ .

Conducteurs de seringues

• Si les vomissements, la dysphagie ou une débilité croissante empêchent les patients de prendre de la morphine par voie orale, la pratique habituelle consiste à passer à une perfusion sous-cutanée d'opioïde à l'aide d'un dispositif tel qu'un pousse-seringue. Le site d'injection doit être changé tous les 2 ou 3 jours.

• La diamorphine est un analgésique environ trois fois plus puissant que la morphine orale. La morphine sous-cutanée peut être utilisée à sa place lorsque la diamorphine n'est pas disponible ; elle est deux fois plus puissante que la morphine orale. Les doses journalières pour le seringueur, lors du passage des comprimés à la perfusion sous-cutanée, sont simples à calculer¹⁵ .

Exemples de doses équivalentes :

De nombreux autres médicaments peuvent être mélangés à la diamorphine dans le pousse-seringue, pour soulager les nausées et les vomissements, l'agitation, etc. Toutefois, il convient de vérifier d'abord la compatibilité. Les solutions médicamenteuses pour perfusion SC doivent être diluées autant que possible afin de réduire le risque d'incompatibilité des médicaments et d'irritation au niveau du site de perfusion. Pour plus de détails, voir l'article intitulé " Prescrire en soins palliatifs ".

Opioïdes transdermiques^{8 16}
Les opioïdes transdermiques sont une alternative à la morphine orale et à la diamorphine SC chez les patients dont la douleur est stable (la dose ne peut être modifiée rapidement), qui ne tolèrent pas la morphine orale ou qui souffrent de constipation intraitable ou d'obstruction subaiguë. Il convient d'être prudent lors du calcul de l'équivalence en opioïdes.

Le fentanyl transdermique est 100 à 150 fois plus puissant que la morphine orale. Il se diffuse à travers la peau pour fournir un niveau continu d'analgésie sans comprimés ni aiguilles. Il est cependant relativement cher.

• Les patchs sont portés pendant 72 heures.

• L'état d'équilibre du fentanyl est atteint après un temps variable en raison de grandes différences individuelles ; s'assurer de la disponibilité de la morphine à libération immédiate pendant le changement. Revoir la dose de patch de fentanyl après 72 heures.

• Lors du passage de la morphine orale au fentanyl transdermique, il convient de consulter les informations du fabricant, car les taux de conversion varient considérablement. En cas de doute, demandez conseil.

• Un patch transdermique de fentanyl de 12 microgrammes équivaut à environ 45 mg de morphine orale par jour.¹⁰ .

• Si vous prenez des préparations de morphine orale à libération immédiate, continuez pendant 12 heures après l'application du premier patch ou, si vous prenez des préparations de morphine orale à libération prolongée, prenez la dernière dose au moment de l'application du premier patch. Des symptômes de sevrage modifiés peuvent survenir, il faut donc s'assurer que des doses de morphine orale à libération immédiate sont disponibles pendant la titration.

• Si l'analgésie efficace dure moins de trois jours, augmenter la puissance du patch plutôt que la fréquence des changements de patch.

• Après le retrait d'un patch, la demi-vie plasmatique d'élimination est de près de 24 heures, il faut donc veiller à ne pas surdoser.¹⁷ .

La buprénorphine transdermique est environ 75 fois plus puissante que la morphine.

• Les patchs sont disponibles sous forme de patchs de 4 et 7 jours. Demandez l'avis d'un spécialiste en soins palliatifs si vous passez de la morphine orale à la buprénorphine transdermique.

• Un patch transdermique de buprénorphine de 20 microgrammes équivaut à environ 30 mg de morphine orale par jour.¹⁰ .

• Le temps nécessaire pour atteindre l'état d'équilibre de la concentration plasmatique est lent et la demi-vie est d'environ 30 heures, de sorte que l'élimination peut également prendre un certain temps après l'arrêt des patchs.

• Un consensus d'experts soutient son efficacité ainsi que son bon profil d'innocuité et de tolérabilité¹⁸ .

Problèmes courants

Environ 10 % des patients en fin de vie souffrent de "douleurs difficiles".¹ . La douleur difficile à contrôler est souvent :

• Douleur qui répond mal aux opioïdes.

• Épisodique et percée malgré une analgésie opioïde de fond.

• Causée ou aggravée par des facteurs non physiques, tels que la détresse psychologique ou sociale.

Les médecins trouvent particulièrement stressants les soins prodigués aux patients souffrant de douleurs résistantes en fin de vie. Lorsque le contrôle de la douleur s'avère difficile, il faut chercher de l'aide. Les sources de conseils possibles sont les suivantes¹⁹ :

• Consultant en soins palliatifs.

• Oncologue.

• Coordonnateur pour la compression métastatique de la moelle épinière (en cas de suspicion de compression de la moelle épinière ou de métastases).

Douleur neuropathique¹

Voir également l'article distinct sur la douleur neuropathique et sa prise en charge.

• Elle est décrite comme douloureuse, brûlante, fulgurante ou lancinante. Peut être associée à une sensation anormale et à une allodynie (le toucher normal est ressenti comme douloureux).

• Elle est causée par des lésions nerveuses dues à l'invasion ou à la compression d'une tumeur, ainsi qu'à la chirurgie, à la chimiothérapie et à la radiothérapie.

• Répond souvent mal aux opioïdes.

• Envisager un analgésique adjuvant dès le début : les antidépresseurs tricycliques (par exemple, amitriptyline 10-75 mg nocte) et les anticonvulsivants (par exemple, carbamazépine 100-200 mg nocte, gabapentine 100 mg nocte titrant jusqu'à 600 mg tds) sont couramment utilisés - nombre normal à traiter (NNT) = 3 pour les deux catégories.

• Peu de preuves de la nécessité de combiner les adjuvants. Souvent, un deuxième adjuvant est ajouté si le premier a été titré jusqu'à la limite supérieure et que la douleur n'a que partiellement répondu. L'ajout d'un second adjuvant implique généralement une réduction de la dose du premier.

• Il n'existe aucune preuve de l'existence d'un médicament spécifique pour les différentes douleurs neuropathiques.

• D'autres options sont possibles :
  

  • Techniques psychologiques - par exemple, thérapie cognitivo-comportementale, relaxation simple, hypnose.

  • Crème à la capsaïcine.

  • Blocs nerveux locaux et péridurales.

  • Acupuncture.

  • Stimulation électrique transcutanée des nerfs (TENS).

Douleur épisodique/incidente

Les douleurs osseuses dues à des métastases dans la colonne vertébrale, le bassin ou les fémurs, exacerbées par la marche ou la mise en charge, peuvent être particulièrement problématiques.

• Les opioïdes et les AINS sont la solution de base ; cependant, les doses suffisantes pour contrôler la douleur lors des mouvements provoquent une sédation lorsque le patient est au repos.

• Conseiller des doses d'opioïde à libération immédiate au besoin en prévision des mouvements.

• Autres options :
  

  • Radiothérapie.

  • Stabilisation chirurgicale des fractures pathologiques - par exemple, vertébroplastie (pour les tassements vertébraux malins) ou cimentoplastie percutanée.

  • Les bisphosphonates.

  • Péridurale.

  • Appareils et aides appropriés.

Une douleur totale

En soins palliatifs, la douleur peut être l'expression physique d'une détresse psychologique/spirituelle et sociale complexe et nécessite une approche holistique.²⁰ . A considérer :

• Conseils.

• Accès à des conseillers spirituels.

• Antidépresseurs ou anxiolytiques.

Si le soulagement de la douleur est vital, les soins palliatifs de qualité vont bien au-delà. Au sein des équipes de soins de santé primaires, l'amélioration de la qualité des soins palliatifs peut être facilitée par le cadre des normes d'excellence (Gold Standards Framework)²¹ . Une bonne communication au sein des équipes et entre elles est essentielle (par exemple, entre les soins primaires et secondaires et entre les services de médecine générale de jour et les services de soins ambulatoires) pour éviter les problèmes inutiles pendant cette période.^{19 22} .