Gestion de la douleur en soins palliatifs

Voir également le document séparé Soins de fin de vie, Soins palliatifs et Prescription en soins palliatifs articles.

Douleur en soins palliatifs

La douleur survient chez jusqu'à 70% des patients atteints de cancer avancé et environ 65% des patients mourant de maladies non malignes¹ . Much can be done medically to make their last few weeks or months relatively pain-free. Patients frequently express the desire to have open and honest dialogue about pain and the patient should be the prime assessor of their pain. Pain is a complex subjective phenomenon and is affected by the emotional context in which it is endured² .

Un soutien psychologique adéquat est crucial, car éliminer la peur de la douleur en soi aidera à optimiser le contrôle de la douleur. Les mesures non médicamenteuses pour aider à soulager la détresse psychologique ou spirituelle peuvent être aussi importantes que les médicaments pour soulager la douleur et la souffrance.

Toujours essayer de diagnostiquer la cause de toute douleur avant le traitement, en effectuant une évaluation détaillée comprenant :

• Effets ou manifestations physiques.

• Impact fonctionnel de la douleur.

• Facteurs psychosociaux.

• Aspects spirituels.

Une surveillance régulière (au moins quotidienne) avec des échelles d'évaluation visuelle analogique, numérique ou verbale permet de modifier rapidement le traitement lorsque la douleur n'est pas suffisamment contrôlée. L'auto-évaluation doit être utilisée autant que possible, y compris chez les patients ayant des troubles cognitifs, en ne remplaçant par des échelles d'évaluation de la douleur par observation que lorsque le patient ne peut pas effectuer d'auto-évaluation³ .

Plus de 80 % des douleurs liées au cancer peuvent être contrôlées avec des médicaments oraux peu coûteux, à condition d'une bonne évaluation de la douleur et de choix systématiques d'analgésiques⁴ . See the British National Formulary (BNF) for further information regarding drug doses and equivalent doses when converting from one drug to another⁵ .

• Fournir des informations et des instructions sur la douleur, convenir des objectifs de traitement et encourager le patient à jouer un rôle actif dans la gestion de sa douleur.

• Utilisez l'échelle analgésique de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) pour guider le soulagement systématique de la douleur, mais n'oubliez pas que d'autres traitements (chirurgie, blocs nerveux, radiothérapie, etc.) et les traitements non médicamenteux peuvent également jouer un rôle.

Échelle analgésique de l'OMS²

• Basez le choix du médicament sur la gravité de la douleur et non sur le stade de la maladie. Commencez à une étape appropriée en fonction de la gravité de la douleur (en se rappelant que le paracétamol et les AINS de l'étape 1 doivent être appliqués à n'importe quelle étape). Tous les patients souffrant de douleurs cancéreuses modérées à sévères devraient recevoir un essai d'analgésie opioïde⁶ . Step up to strong opioids when Step 1 and Step 2 analgesics have failed for less severe pain.

• Ne prescrivez pas un autre analgésique de la même puissance si le soulagement de la douleur a échoué à une étape particulière.

• La prescription doit toujours être ajustée si la gravité de la douleur change.

• Les analgésiques adjuvants peuvent être ajoutés utilement à n'importe quel stade, la réponse est généralement observée en 1-2 jours⁷ .

Adjuvant analgesics for cancer pain ⁴

• Lorsque la douleur est continue, l'analgésie doit être prescrite de manière régulière et non « au besoin ». Expliquez qu'il est plus facile de prévenir la douleur que de la soulager et que les médicaments doivent être prescrits à titre prophylactique sans autre considération que le maintien de la qualité de vie.

• Prescrire également pour la douleur paroxystique ou épisodique qui survient lors d'activités quotidiennes telles que la marche. Expliquer que des médicaments supplémentaires doivent être pris avant une activité potentiellement douloureuse. L'objectif est de maintenir le patient sans douleur, tant lorsqu'il est assis à la maison que lorsqu'il entreprend des activités quotidiennes normales.

• Gardez le traitement aussi simple que possible. Visez à utiliser le nombre minimum de médicaments sous la forme et les intervalles de dose les plus acceptables possibles. Fournissez des instructions écrites sur le régime médicamenteux pour le patient et la famille.

• Un examen régulier est essentiel pour s'assurer que les objectifs du traitement sont atteints et que les effets secondaires sont évités.

• Utilisez la prescription anticipée pour éviter les retards dans la réponse à un symptôme qui peut survenir de manière prévisible en raison de la progression de la maladie. La disponibilité de l'équipement et des quantités adéquates de médicaments doit être assurée, en particulier en dehors des heures de travail, donc anticipez toujours les changements avec les patients, les équipes d'infirmières de district, les pharmaciens communautaires, etc., pour éviter les retards et les souffrances inutiles.

• Il est recommandé d'avoir une boîte 'au cas où' contenant des médicaments qui pourraient être nécessaires, y compris des analgésiques injectables, des antiémétiques et des sédatifs.

• Les blocs nerveux ou l'anesthésie régionale (par exemple, les cathéters épiduraux ou intrathécaux) peuvent être envisagés lorsque la douleur est localisée à une zone spécifique⁵ .

Non-opioïdes

• Le paracétamol est un analgésique faible avec très peu d'effets secondaires. Il a un effet d'épargne de dose avec la codéine⁸ .

• Les AINS sont particulièrement utiles pour les douleurs osseuses souvent mal contrôlées par les opioïdes. Leur principal effet secondaire est le saignement gastro-intestinal - un inhibiteur de la pompe à protons (dose standard), H₂Un antagoniste des récepteurs (double dose) ou le misoprostol peuvent être co-prescrits pour contrer ce risque⁹ .

Opioïdes faibles

Ceux-ci sont utilisés lorsque les non-opioïdes sont inefficaces. Ils incluent le phosphate de codéine, la dihydrocodéine et le tramadol, qui sont souvent utilisés en combinaison avec le paracétamol, pour son effet d'épargne de dose.

Opioïdes puissants

Morphine orale
Cela constitue la base du traitement de première ligne. Les patients et leur famille peuvent être préoccupés par l'utilisation de la morphine. Il est important d'expliquer qu'il s'agit d'un analgésique très efficace, apportant un bénéfice global et n'impliquant pas une mort imminente.

• Ce n'est normalement pas addictif.

• La dépression respiratoire n'est généralement pas un problème. La morphine est également utilisée pour le soulagement symptomatique de la dyspnée.

• Une tolérance significative à la morphine ne se développe généralement pas. Les patients peuvent bien être maintenus pendant plusieurs semaines à une dose constante, et celle-ci n'est augmentée que si la maladie progresse.

• La morphine ne devrait pas être stupéfiante. À la dose correcte, les patients peuvent continuer leurs activités normales. Avertissez toujours les patients qu'une sédation initiale peut survenir, mais qu'elle se stabilise généralement en 48 heures. Cela peut affecter leur capacité à conduire.

Titration de la dose¹⁰

• Initialement, administrer des comprimés de morphine à libération immédiate toutes les quatre heures ou un élixir, ou de la morphine orale à libération prolongée toutes les douze heures, selon la préférence du patient.

• Prescrire des doses supplémentaires de libération immédiate pour la 'douleur paroxystique' selon les besoins pendant la phase de titration.

• Une dose quotidienne de départ typique pour les patients naïfs aux opioïdes est de 20-30 mg de morphine orale :

  • Morphine orale à libération immédiate de 5-10 mg toutes les quatre heures; ou

  • Morphine orale à libération prolongée de 10-15 mg toutes les 12 heures.

• Après 24 heures, totalisez la consommation de la veille et divisez par 6 pour fournir des doses toutes les quatre heures, ou par 2 pour fournir des doses toutes les 12 heures, ajustant ainsi la dose régulière à la hausse si nécessaire.

• Les patients qui ont déjà utilisé des opioïdes faibles ne doivent pas être considérés comme naïfs aux opioïdes - convertir sur la base des puissances relatives indiquées ci-dessous.

• Consultez un spécialiste pour les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique modérée à sévère.

Conversions de la voie orale à orale²

Dosage d'entretien¹⁰

• L'Institut National pour l'Excellence en Santé et en Soins (NICE) recommande que la morphine orale à libération prolongée, et non les formulations transdermiques, soit le traitement de première intention pour l'entretien.

• Toute douleur paroxystique, non associée à une activité inhabituelle, doit être traitée avec de la morphine à libération immédiate à 1/6 de la dose quotidienne totale. Révisez la dose quotidienne de morphine à libération prolongée et augmentez-la si nécessaire. L'objectif est de prévenir l'apparition de la douleur plutôt que de la soulager.

• NICE recommande également que la douleur incidente ou épisodique, telle que l'activité inhabituelle ou les changements de pansement, soit traitée avec de la morphine à libération immédiate. Cependant, le fentanyl buccal ou intranasal peut être utile, car il est rapidement absorbé, offrant un soulagement de la douleur plus rapide par rapport à la morphine orale¹¹ .

• Si le contrôle de la douleur en soins palliatifs reste insuffisamment maîtrisé malgré l'optimisation du traitement d'entretien de première ligne, réévaluez la stratégie analgésique et envisagez de demander l'avis d'un spécialiste.

Problèmes courants des opiacés

• Constipation - si courante que les laxatifs devraient être prescrits à titre prophylactique⁸ :

  • Il n'existe pas de preuves de bonne qualité pour guider les prescripteurs dans le choix d'un laxatif chez les patients en soins palliatifs. Les preuves disponibles suggèrent qu'ils ont tous une efficacité similaire¹² .

  • Une combinaison de médicaments avec différents modes d'action est susceptible d'être plus efficace dans la constipation résistante.

  • Il existe des preuves que la constipation est moins fréquente avec le fentanyl transdermique¹³ .

• Sédation - généralement disparaît en quelques jours.

• Nausées et vomissements - surviennent chez jusqu'à 40 % des patients naïfs aux opioïdes. Peut se stabiliser en quelques jours, mais un antiémétique tel que le métoclopramide 10 mg tds ou l'halopéridol 1,5 mg nocte devrait être utilisé⁸ .

• Dry mouth - advise good mouth care: frequent sips of iced drinks, dental floss, eating pineapple chunks, saliva replacements or stimulants. See also the separate Bouche Sèche (Xérostomie) article.

• Libération d'histamine :

  • Prurit - essayez un antihistaminique oral pour contrôler les démangeaisons.

  • Bronchoconstriction - utiliser un antihistaminique IV/IM et des bronchodilatateurs et passer à un opioïde pharmacologiquement distinct tel que la méthadone.

• Toxicité - se manifeste par agitation, hallucinations, confusion, rêves vifs et secousses myocloniques :

  • La détérioration de la fonction rénale ou hépatique modifiera le métabolisme de la morphine et peut entraîner une accumulation et une toxicité.

  • En cas d'agitation, envisagez la toxicité des opioïdes plutôt que la douleur non contrôlée avant d'administrer d'autres opioïdes.

• Intolérance à la morphine - peut être influencée par :

  • Responsiveness of the pain to opioids. NB: la douleur peut sembler résistante à la morphine si elle est sous-dosée (par exemple, dose insuffisante, forme à libération immédiate non prise à l'heure, etc.).

  • Exposition antérieure aux opioïdes.

  • Taux de titration de la dose - commencez par une dose initiale faible et augmentez lentement.

  • Médication supplémentaire.

  • Maladie concomitante.

  • Facteurs génétiques.

  • Fonction rénale et hépatique.

Si les problèmes persistent, envisagez d'autres causes de douleur et le passage à un opioïde puissant alternatif. Les alternatives incluent l'hydromorphone, la méthadone et l'oxycodone¹⁴ . Consult local guidelines and seek advice from palliative care teams. Methadone in particular is difficult to use safely due to a long and variable elimination half-life and should be initiated by specialists.

Voies parentérales

Administration sous-cutanée
Les opioïdes sous-cutanés peuvent être initiés en traitement de première intention si les opioïdes oraux ne conviennent pas et que les besoins analgésiques sont instables¹⁰ .

Pompes à seringue

• Si des vomissements, une dysphagie ou une faiblesse croissante empêchent les patients de prendre de la morphine par voie orale, la pratique habituelle consiste à passer à une perfusion sous-cutanée d'opioïdes via un dispositif tel qu'un pousse-seringue. Le site d'injection doit être changé tous les 2-3 jours.

• La diamorphine est environ trois fois plus puissante que la morphine orale en tant qu'analgésique. La morphine sous-cutanée peut être utilisée à sa place lorsque la diamorphine n'est pas disponible ; elle a deux fois la puissance de la morphine orale. Les doses quotidiennes pour le pousse-seringue, lors du passage des comprimés à la perfusion sous-cutanée, sont simples à calculer¹⁵ .

Exemples de doses équivalentes :

Many other drugs can be mixed with diamorphine in the syringe driver, to help with nausea and vomiting, restlessness, etc. However, check compatibility first. Drug solutions for SC infusion should be diluted as much as possible to reduce risk of drug incompatibility and irritation at the infusion site. See the separate Prescription en soins palliatifs article for more details.

Opioïdes transdermiques^{8 16}
Transdermal opioids are an alternative to both oral morphine and SC diamorphine in patients with douleur stable pain (the dose cannot be changed quickly), who cannot tolerate oral morphine or have intractable constipation or subacute obstruction. Caution must be used when calculating opioid equivalence.

Le fentanyl transdermique est 100 à 150 fois plus puissant que la morphine orale. Il se diffuse à travers la peau pour fournir un niveau continu d'analgésie sans comprimés ni aiguilles. Cependant, il est relativement coûteux.

• Les patchs sont portés pendant 72 heures.

• L'état d'équilibre du fentanyl est atteint après un temps variable en raison de grandes différences individuelles ; assurez-vous de la disponibilité de la morphine à libération immédiate lors du changement. Révisez la dose du patch de fentanyl après 72 heures.

• Lors de la conversion de la morphine orale au fentanyl transdermique, consultez les informations du fabricant, car il existe une variation significative dans les ratios de conversion. En cas de doute, demandez conseil.

• Un patch de fentanyl transdermique de 12 microgrammes équivaut à environ 45 mg de morphine orale par jour¹⁰ .

• Si vous prenez des préparations orales de morphine à libération immédiate, continuez pendant 12 heures après l'application du premier patch ou, si vous prenez des préparations orales de morphine à libération prolongée, prenez la dernière dose lors de l'application du premier patch. Des symptômes de sevrage modifiés peuvent survenir, assurez-vous donc que des doses de morphine orale à libération immédiate soient disponibles pendant la titration.

• Si l'analgésie efficace dure moins de trois jours, augmentez la puissance du patch plutôt que la fréquence des changements de patch.

• Après avoir retiré un patch, la demi-vie d'élimination plasmatique est d'environ 24 heures, il faut donc veiller à ne pas surdoser¹⁷ .

La buprénorphine transdermique est environ 75 fois plus puissante que la morphine.

• Les patchs sont disponibles en versions de 4 et 7 jours. Demandez conseil à un spécialiste en soins palliatifs si vous passez de la morphine orale à la buprénorphine transdermique.

• Un patch transdermique de buprénorphine de 20 microgrammes équivaut à environ 30 mg de morphine orale par jour¹⁰ .

• Le temps pour atteindre une concentration plasmatique à l'état d'équilibre est lent et il y a une demi-vie d'environ 30 heures, de sorte que l'élimination peut également prendre un certain temps après l'arrêt des patchs.

• Le consensus des experts soutient son efficacité ainsi qu'un bon profil de sécurité et de tolérabilité¹⁸ .

Environ 10 % des patients en fin de vie ressentent une « douleur difficile »'¹ . Pain that is difficult to control is often:

• Douleur peu réactive aux opioïdes.

• Épisodique et perçant malgré l'analgésie opioïde de fond.

• Causé ou aggravé par des facteurs non physiques, tels que la détresse psychologique ou sociale.

Les médecins trouvent particulièrement stressant de s'occuper des patients souffrant de douleurs résistantes en fin de vie. Lorsque le contrôle de la douleur s'avère difficile, demandez de l'aide. Les sources possibles de conseils incluent¹⁹ :

• Consultant en soins palliatifs.

• Oncologue.

• Coordinateur de la compression médullaire métastatique (si compression médullaire ou métastases suspectées).

Douleur neuropathique¹

Voir également le document séparé Douleur neuropathique et sa gestion article.

• Décrit comme douloureux, brûlant, fulgurant ou lancinant en qualité. Peut être associé à une sensation anormale et à l'allodynie (un toucher normal ressenti comme douloureux).

• Provoqué par des lésions nerveuses dues à l'invasion ou à la compression tumorale, ainsi que par la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie.

• Souvent peu réactif aux opioïdes.

• Envisagez un analgésique adjuvant tôt : les antidépresseurs tricycliques (par exemple, amitriptyline 10-75 mg nocte) et les anticonvulsivants (par exemple, carbamazépine 100-200 mg nocte, gabapentine 100 mg nocte titrant jusqu'à 600 mg tds) sont couramment utilisés - nombre normal pour traiter (NNT) = 3 pour les deux catégories.

• Peu de preuves pour la combinaison d'adjuvants. Souvent, un second est ajouté si le premier a été titré à une limite supérieure et que la douleur n'a que partiellement répondu. Ajouter un second signifie généralement réduire la dose du premier.

• Il n'existe aucune preuve d'un médicament spécifique pour les différentes douleurs neuropathiques.

• D'autres options incluent :
  

  • Techniques psychologiques - par exemple, thérapie cognitivo-comportementale, relaxation simple, hypnose.

  • Crème de capsaïcine.

  • Blocs nerveux locaux et péridurales.

  • Acupuncture.

  • Stimulation électrique transcutanée des nerfs (TENS).

Douleur épisodique/incidente

La douleur osseuse due aux métastases dans la colonne vertébrale, le bassin ou les fémurs, exacerbée par la marche ou le port de poids, peut être particulièrement problématique.

• Les opioïdes associés aux AINS sont la base du traitement; cependant, des doses suffisantes pour contrôler la douleur lors des mouvements provoquent une sédation lorsque le patient est au repos.

• Conseiller des doses prn d'opioïde à libération immédiate en prévision du mouvement.

• Autres options :
  

  • Radiothérapie.

  • Stabilisation chirurgicale des fractures pathologiques - par exemple, vertébroplastie (pour effondrement vertébral malin) ou cimentoplastie percutanée.

  • Bisphosphonates.

  • Péridurales.

  • Appareils et aides appropriés.

'Douleur totale'

La douleur en soins palliatifs peut être une expression physique d'une détresse psychologique/spirituelle et sociale complexe et nécessite une approche holistique²⁰ . Consider:

• Conseil.

• Accès à des conseillers spirituels.

• Antidépresseurs ou anxiolytiques.

Bien que le soulagement de la douleur soit essentiel, de bons soins palliatifs englobent bien plus. Au sein des équipes de soins de santé primaires, l'amélioration de la qualité des soins palliatifs peut être facilitée par le Gold Standards Framework²¹ . Good communication within and between teams is vital (eg, between primary and secondary care and between usual daytime GP and out-of-hours provision) to avoid unnecessary problems during this period^{19 22} .