Asthme professionnel

Qu'est-ce que l'asthme professionnel ?

L'asthme professionnel est une maladie caractérisée par une limitation variable du débit d'air et/ou une hyperréactivité des voies respiratoires due à des causes et à des conditions attribuables à un environnement professionnel particulier et non à des stimuli rencontrés en dehors du lieu de travail. La relation entre l'asthme et le lieu de travail est importante à prendre en compte dans tous les cas d'asthme chez l'adulte.¹

Types d'asthme professionnel (classification)

L'asthme professionnel peut être classé en plusieurs catégories :²

• Asthme induit par la sensibilisation : (asthme induit par un agent qui provoque une réponse immunologique spécifique).

• Asthme induit par les irritants : asthme induit par l'exposition à des irritants des voies respiratoires, en l'absence de sensibilisation. Il a été décrit à l'origine comme le "syndrome de dysfonctionnement réactif des voies respiratoires", une forme sévère d'asthme induit par des irritants ; les définitions ultérieures ont élargi les critères.

L'asthme professionnel décrit l'asthme qui survient de novo en raison de l'exposition à un agent sur le lieu de travail. L'asthme exacerbé par le travail est un concept différent ; il décrit un asthme préexistant qui est aggravé par l'exposition à des agents rencontrés au travail, mais qui n'en est pas la cause.

Quelle est la fréquence de l'asthme professionnel (Epidémiologie)

• La fréquence réelle de l'asthme professionnel n'est pas connue, mais il est probable qu'elle soit sous-estimée. On estime que l'asthme professionnel peut représenter environ
  9-15% de l'asthme de l'adulte.

• Les irritants les plus courants pour l'asthme professionnel sont les isocyanates, la farine/les céréales, les poussières de bois, les produits de nettoyage, les produits capillaires, les enzymes, les résines époxy et autres.

Facteurs de risque

Plusieurs centaines d'agents professionnels, principalement des allergènes mais aussi des irritants et des substances dont les mécanismes pathologiques sont inconnus, ont été identifiés comme étant à l'origine de l'asthme lié au travail.³

Les personnes susceptibles d'être exposées à l'asthme professionnel sont les suivantes :⁴

• Ouvriers des minoteries, boulangers, pâtissiers.

• Personnel de santé, techniciens de laboratoire.

• Travailleurs d'animaux de laboratoire, agriculteurs, industrie alimentaire, transformation des produits de la mer.

• Production de détergents, industrie pharmaceutique.

• Production de polyuréthane, industrie plastique, isolation, moulage, peinture par pulvérisation.

• Affinage des métaux, production d'alliages métalliques, galvanoplastie, soudage.

• Nettoyants.

• Adhésifs, matériaux dentaires et orthopédiques, ongles sculptés, encres d'imprimerie, peintures et revêtements.

• Coiffeurs.

• Travailleurs de la résine époxy.

• Travailleurs du textile, travailleurs de l'industrie alimentaire.

• Ouvriers de scierie, charpentiers, ébénistes et fabricants de meubles.

Symptômes de l'asthme professionnel

Le diagnostic d'asthme professionnel doit être suspecté chez tous les adultes présentant des symptômes de limitation du débit d'air et doit être recherché avec certitude chez ceux qui exercent des professions à haut risque ou sont exposés à des risques élevés.

Les patients souffrant d'un asthme préexistant aggravé de manière non spécifique par les poussières et les fumées sur le lieu de travail (asthme exacerbé par le travail) doivent être distingués des patients souffrant d'un asthme préexistant qui sont en plus sensibilisés à un agent professionnel.⁵

• Les lignes directrices de la British Thoracic Society (BTS), du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) et du Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) recommandent le dépistage de l'asthme professionnel à l'aide des questions suivantes, chez les personnes souffrant d'asthme apparu à l'âge adulte, d'asthme établi mal contrôlé ou de réapparition d'un asthme infantile. Une réponse positive devrait inciter à consulter un spécialiste de l'asthme professionnel :⁶

  • Êtes-vous le même, meilleur ou moins bon les jours où vous n'êtes pas au travail ?

  • Êtes-vous le même, meilleur ou moins bon en vacances (temps d'absence du travail, pauses plus longues que d'habitude, pendant les week-ends ou entre les périodes de travail) ?

• Les symptômes de limitation du débit d'air s'améliorent les jours d'absence du travail et pendant les vacances. Toutefois, ce phénomène n'est pas spécifique à l'asthme professionnel et peut également concerner les personnes souffrant d'asthme dû à des agents à domicile (dont l'état peut s'améliorer pendant les vacances) et celles qui font beaucoup moins d'efforts physiques en dehors de leur lieu de travail.

• En général, l'anamnèse est plus utile pour exclure l'asthme professionnel que pour le confirmer. Une proportion significative de travailleurs dont les symptômes s'améliorent pendant les jours d'absence du travail ou les vacances se sont avérés, par des tests objectifs, ne pas souffrir d'asthme professionnel.

Diagnostic différentiel

L'asthme exacerbé par le travail est le terme utilisé pour décrire l'aggravation de l'asthme liée au travail, mais pas la cause de l'asthme par le travail. L'asthme exacerbé par le travail est fréquent et concerne environ 20 % des adultes asthmatiques sur leur lieu de travail.⁷

Diagnostiquer l'asthme professionnel

Un diagnostic précoce est essentiel pour réduire la morbidité.⁸ La décision d'étiqueter un cas d'asthme comme étant d'origine professionnelle reste une question de jugement clinique et peut être complexe.⁸ L'identification de la cause spécifique de l'asthme professionnel est souvent beaucoup plus difficile que l'identification d'une relation asthme-travail.

La réglementation sur le contrôle des substances dangereuses pour la santé impose à l'employeur d'identifier toutes les expositions sur le lieu de travail, d'évaluer et de prévenir ou de contrôler les risques et de fournir aux travailleurs des informations sur les risques et les méthodes pour les contrôler.⁹ Les fiches de données de sécurité (FDS) peuvent fournir des informations sur les substances dangereuses présentes dans l'environnement de travail et doivent être disponibles auprès de l'employeur.

Les personnes suspectées d'asthme professionnel doivent être orientées rapidement vers une évaluation spécialisée, idéalement dans un service de pneumologie professionnelle, s'il en existe un, ou dans un service de soins secondaires pour l'asthme, si ce n'est pas le cas.⁸

Enquêtes⁸

Un diagnostic d'asthme professionnel ne peut être posé sur la seule base des antécédents, même s'ils sont très évocateurs. Des critères objectifs standard doivent être utilisés pour confirmer le diagnostic d'asthme. Les tests de diagnostic de l'asthme professionnel tendent à devenir moins sensibles avec le temps si l'exposition à la cause a cessé ou a été réduite de manière significative, et doivent donc être effectués le plus tôt possible.

Les enquêtes portent notamment sur les points suivants

• Enregistrements en série du débit expiratoire de pointe (DEP). Ces enregistrements ne sont utiles que si la personne est toujours exposée à l'agent ou aux agents soupçonnés d'être à l'origine de la maladie, et doivent être mesurés les jours de travail et les jours de repos. Les services spécialisés dans l'asthme professionnel utilisent souvent des méthodes d'analyse quantitative informatisées. Les exigences minimales pour des enregistrements du DEP de qualité suffisante sont les suivantes :

  • Au moins quatre relevés par jour, si possible avant l'administration d'un bronchodilatateur. Il est utile de viser des enregistrements toutes les deux heures pendant les heures d'éveil.

  • Réalisé pendant au moins 3 semaines, idéalement avec au moins 3 jours de travail pour chaque période de travail, et trois séries de jours consécutifs de travail avec trois périodes d'absence.

  • Un enregistrement contemporain des heures de travail, des expositions, des tâches et de l'utilisation des médicaments.

  • Idéalement, les doses de médicaments d'entretien contre l'asthme devraient être maintenues constantes pendant la période d'enregistrement.

• Une spirométrie doit être effectuée chez toutes les personnes suspectées d'asthme professionnel, avec des mesures du volume expiratoire forcé en une seconde (VEMS) et de la capacité vitale forcée (CVF).

• Mesure de l'immunoglobuline E (IgE) spécifique à un agent professionnel :

  • La mesure des IgE est possible pour la plupart des agents biologiques et quelques produits chimiques de faible poids moléculaire.

  • Les agents courants pour lesquels la mesure des IgE est utile sont le latex chez les travailleurs de la santé, la farine et les enzymes chez les boulangers, les extraits d'urine de rongeurs et les épithéliums d'animaux chez les travailleurs des animaux de laboratoire et les chirurgiens vétérinaires, et les anhydrides d'acide chez les travailleurs exposés.

  • Ces tests confirment la sensibilisation immunologique à un allergène présent sur le lieu de travail, mais pas l'asthme professionnel (ni le risque d'apparition de celui-ci).

• L'oxyde nitrique exhalé fractionné (FeNO) et les éosinophiles dans les expectorations. Ces tests ont un rôle établi dans l'évaluation des personnes suspectées d'asthme, mais les preuves de leur utilité dans le diagnostic de l'asthme professionnel sont limitées.

• Le test de provocation bronchique spécifique est l'étalon-or pour établir un diagnostic d'asthme professionnel. Il s'agit toutefois d'une technique de diagnostic spécialisée, qui n'est pas très répandue au Royaume-Uni ; la plupart des patients sont diagnostiqués à l'aide d'autres examens.⁸

  • Les tests de provocation bronchique spécifiques sont potentiellement dangereux et ne doivent être utilisés que dans des centres disposant d'une expertise et d'une expérience suffisantes. Les indications des tests de provocation bronchique spécifiques sont les suivantes :

    • Confirmation d'une nouvelle cause d'asthme professionnel.

    • Identifier la cause exacte de l'asthme professionnel, afin de permettre des modifications adéquates du lieu de travail.

    • Confirmer le diagnostic d'asthme professionnel si d'autres tests ne sont pas concluants ou irréalisables.

• Les tests cutanés ou les tests d'IgE spécifiques doivent être utilisés pour l'étude de l'asthme professionnel causé par des agents de haut poids moléculaire, mais ne doivent pas être utilisés pour l'étude de l'asthme professionnel causé par des agents de faible poids moléculaire.¹⁰

• Bien que les résultats positifs des tests de provocation bronchique non spécifiques, des tests cutanés spécifiques ou du dosage des IgE spécifiques dans le sérum augmentent la probabilité d'un asthme professionnel, un résultat négatif n'exclut pas l'asthme professionnel.¹¹

Traitement de l'asthme professionnel

L'éloignement de l'exposition doit se faire dès que le diagnostic est confirmé et, idéalement, dans les 12 mois suivant les premiers symptômes d'asthme liés au travail. L'éloignement total de l'exposition améliore probablement davantage les symptômes et la fonction pulmonaire que la réduction de l'exposition, mais l'éloignement total de l'exposition augmente le risque de chômage.¹² Les personnes qui restent au travail avec une exposition réduite (par exemple, dans un rôle moins exposé ou en utilisant un équipement de protection respiratoire) ont environ 14 fois plus de chances de conserver leur emploi que les travailleurs qui ont complètement cessé d'être exposés.¹²

Les employeurs sont tenus par la loi sur l'égalité de 2010 de procéder à des ajustements raisonnables pour tout employé souffrant d'un handicap dû à l'asthme professionnel. En outre, après notification écrite d'un diagnostic d'asthme professionnel parmi leurs employés, les employeurs britanniques sont légalement tenus de signaler le cas au Health and Safety Executive, de revoir leurs mesures de contrôle existantes et d'étudier la santé des autres travailleurs exposés.⁸

Au Royaume-Uni, les personnes souffrant d'asthme professionnel peuvent prétendre à l'indemnité d'incapacité pour accident du travail. Certaines d'entre elles intentent également des actions civiles contre leur employeur pour préjudice personnel.

La prise en charge pharmacologique de l'asthme professionnel est supposée être la même que pour toute autre cause d'asthme, conformément aux lignes directrices nationales.⁸ Toutefois, les données probantes concernant le traitement pharmacologique de l'asthme professionnel sont limitées.¹³

Complications

• L'anxiété, la dépression et la mauvaise qualité de vie sont plus fréquentes chez les personnes souffrant d'asthme professionnel.^{14 15}

• Les effets sur l'emploi et les revenus peuvent être considérables (et contribuer à la santé mentale et aux difficultés psychosociales). Plus de la moitié des personnes qui cessent totalement d'être exposées au travail sont sans emploi 3 à 5 ans après le diagnostic.¹² Il peut être extrêmement difficile de trouver un autre emploi.

• Les personnes qui restent au travail peuvent connaître des taux élevés d'absentéisme pour cause de maladie.

• Chez les personnes qui conservent le même emploi, sans adaptation, les symptômes persistent ou s'aggravent généralement, malgré le traitement. Elles courent un risque accru de déclin rapide de la fonction pulmonaire, qui peut conduire à une obstruction fixe du débit d'air.¹⁶

Pronostic

• Le pronostic de l'asthme professionnel est largement déterminé par deux facteurs :⁸

  • Durée de l'exposition à l'agent causal.

  • Niveau d'exposition à l'agent causal.

• Le pronostic des personnes souffrant d'asthme professionnel est meilleur si elles sont retirées rapidement de l'exposition, en particulier dans l'année qui suit les premiers symptômes.¹⁷

• Lorsque l'arrêt complet de l'exposition est possible, environ 25 à 30 % des personnes voient leurs symptômes disparaître complètement en l'espace de 3 à 5 ans, et 30 à 35 % d'entre elles voient leurs symptômes d'asthme s'améliorer sous l'effet du traitement.¹²

• Le dépistage sur le lieu de travail devrait être encouragé - par exemple, au moyen de questionnaires sur la santé et/ou de mesures du VEMS et de la CVF.¹⁸

• L'amélioration du VEMS peut être maintenue pendant un an après la dernière exposition, et l'amélioration de la réactivité non spécifique pendant plus de deux ans.

• Plusieurs études ont montré que le pronostic des travailleurs souffrant d'asthme professionnel est moins bon pour ceux qui restent exposés plus d'un an après l'apparition des symptômes, par rapport à ceux qui sont retirés plus tôt.

• Retarder l'évaluation de la déficience à long terme d'au moins deux ans après le déménagement loin de l'exposition.

Asthme induit par les irritants⁸

L'asthme induit par les irritants (AII) se distingue de l'asthme induit par les sensibilisateurs. L'AII décrit l'asthme qui se développe en raison d'un effet irritant direct d'agents inhalés, sans sensibilisation immunologique. L'AII était auparavant connu sous le nom de syndrome de dysfonctionnement réactif des voies aériennes.¹⁹

Dans le cas de l'IIA, les symptômes de l'asthme apparaissent rapidement dans les 24 heures suivant l'exposition à des niveaux très élevés de gaz, d'émanations, de vapeurs ou de fumées irritants. Dans la description originale de l'IIA, les symptômes persistaient pendant au moins trois mois, mais d'autres rapports suggèrent que les symptômes peuvent disparaître en quelques semaines.

L'IIA est diagnostiquée par la présence d'une hyperréactivité bronchique non spécifique ou d'une réversibilité significative de la spirométrie obstructive par un bronchodilatateur, ainsi que par des antécédents compatibles.

Le traitement standard de l'asthme est utilisé pour traiter l'AII. Il existe peu de données sur le pronostic à long terme de l'AII, mais certaines personnes au moins voient leur maladie disparaître complètement. Certaines personnes souffrent toutefois d'une incapacité respiratoire permanente.²⁰

L'AII étant une maladie inflammatoire et non allergique, les personnes concernées peuvent réintégrer leur environnement de travail habituel, à condition que des mesures soient mises en place pour éviter de nouvelles expositions à des niveaux élevés.