Audit des soins aux diabétiques

Voir aussi les articles séparés Audit et cycle d'audit, Prise en charge du diabète de type 1 et Prise en charge du diabète de type 2.

Audit national du diabète^{1 2}

Le National Diabetes Audit (NDA) est un audit clinique national majeur qui mesure l'efficacité des soins de santé pour le diabète par rapport aux directives cliniques et aux normes de qualité du NICE en Angleterre et au Pays de Galles.

Le NDA est géré par le NHS England, en partenariat avec Diabetes UK. Il recueille et analyse des données et produit des rapports à l'intention d'une série de parties prenantes afin de susciter des changements et d'améliorer la qualité des services et les résultats en matière de santé pour les personnes atteintes de diabète.

Audits des pratiques dans le domaine du diabète

Il a été démontré que les audits sur le diabète améliorent la prise en charge du diabète dans le cadre des soins primaires.³ Les audits des soins du diabète peuvent inclure

• Structures : par exemple, registre du cabinet (la prévalence connue et enregistrée est-elle conforme aux attentes en termes de prévalence locale, ajustée en fonction de l'âge et du profil ethnique des patients).

• Enquêtes de satisfaction auprès des patients.

• Processus : par exemple, taux de non-présentation à la clinique du diabète, examens à jour (par exemple, examen annuel de la clinique, dépistage rétinien, autres aspects spécifiques tels que la tension artérielle, l'HbA1c ou l'examen complet des pieds).

• Résultats : par exemple, niveaux de pression artérielle, HbA1c, fréquence des épisodes d'hypoglycémie.

Critères :

• Les critères spécifiques et directement liés au processus de soins aux patients (tels que ceux du contrat GMS) sont beaucoup plus faciles à interpréter et à mettre en œuvre.

• Les aspects plus qualitatifs tels que les connaissances et la confiance des patients sont beaucoup plus difficiles à définir et à évaluer.

• Les résultats moins courants, tels que les amputations et l'insuffisance rénale, ne peuvent pas être interprétés dans le cadre de la pratique car les chiffres sont beaucoup trop faibles, mais ces résultats sont très importants pour l'évaluation au niveau du district et de la région afin de planifier et de fournir des services efficaces de lutte contre le diabète au niveau local et national.

Orientations du cadre de qualité et de résultats pour 2023/24

Les indicateurs QOF de NHS England pour 2023/24 pour le diabète sont les suivants :

• DM017. Le contractant établit et tient à jour un registre de tous les patients âgés de 17 ans ou plus atteints de diabète sucré, qui précise le type de diabète dont le diagnostic a été confirmé. 6 points.

• DM006. Pourcentage de patients diabétiques inscrits dans le registre et présentant un diagnostic de néphropathie (protéinurie clinique) ou de micro-albuminurie et actuellement traités par un IEC (ou un ARA). 3 points ; seuil 57-97%.

• DM012. Pourcentage de patients diabétiques inscrits dans le registre et ayant fait l'objet d'un examen des pieds et d'une classification des risques : 1) risque faible (sensation normale, pouls palpable), 2) risque accru (neuropathie ou absence de pouls), 3) risque élevé (neuropathie ou absence de pouls plus déformation ou changements cutanés dans un ulcère antérieur) ou 4) pied ulcéré au cours des 12 mois précédents. 4 points ; seuil 50-90%.

• DM014. Pourcentage de patients nouvellement diagnostiqués comme diabétiques, dans le registre, au cours de la période allant du 1er avril au 31 mars, qui ont été orientés vers un programme d'éducation structuré dans les 9 mois suivant leur inscription dans le registre du diabète. 11 points ; seuil 40-90%.

• DM033. Pourcentage de patients diabétiques inscrits sur le registre, sans fragilité modérée ou sévère, dont la dernière pression artérielle (mesurée au cours des 12 derniers mois) est inférieure ou égale à 140/90 mmHg (ou pression artérielle équivalente mesurée à domicile). 10 points ; seuil 38-78%.

• DM020. Pourcentage de patients diabétiques inscrits au registre, sans fragilité modérée ou sévère, dont le dernier taux d'HbA1c de l'IFCC est inférieur ou égal à 58 mmol/mol au cours des 12 derniers mois. 17 points ; seuil 35-75%.

• DM021. Pourcentage de patients diabétiques inscrits au registre et présentant une fragilité modérée ou sévère, dont le dernier taux d'HbA1c de l'IFCC est inférieur ou égal à 75 mmol/mol au cours des 12 derniers mois. 10 points ; seuil 52-92%.

• DM022. The percentage of patients with diabetes aged 40 years and over, with no history of cardiovascular disease and without moderate or severe frailty, who are currently treated with a statin (excluding patients with type 2 diabetes and a CVD risk score of <10% recorded in the preceding 3 years). 4 points; threshold 50-90%.

• DM023. Pourcentage de patients diabétiques ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire (à l'exclusion des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques) qui sont actuellement traités par une statine. 2 points ; seuil 50-90%.

Conseils d'audit du NICE pour le diabète de type 2

Voici des exemples de critères d'audit pour le diabète de type 2 recommandés par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Pour plus de détails, voir la section "Outils et ressources" de la ligne directrice du NICE pour le diabète de type 2.⁴

Contrôle de la glycémie

• Le taux d'HbA1c de l'individu doit être mesuré à :
  

  • intervalles de 2 à 6 mois jusqu'à ce que la glycémie soit stable avec un traitement inchangé.

  • Tous les 6 mois, une fois que la glycémie et le traitement hypoglycémiant sont stables.

• Metformine :
  

  • Le traitement par metformine doit être instauré chez une personne en surpoids ou obèse, dont la glycémie n'est pas suffisamment contrôlée par les seules interventions liées au mode de vie (alimentation et exercice physique).

  • La metformine doit être arrêtée si la créatinine sérique dépasse 150 μmol/L ou si le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) est inférieur à 30 ml/minute/1,^73-m2.

• Sulfonylurées :
  

  • Une sulfonylurée doit être ajoutée en deuxième intention lorsque le contrôle de la glycémie reste ou devient insuffisant avec la metformine.

• Les thiazolidinediones ne doivent pas être prescrites aux personnes présentant des signes d'insuffisance cardiaque ou un risque élevé de fracture.

• Exenatide :
  

  • L'exénatide ne doit pas être utilisé en routine dans le diabète de type 2.

• L'acarbose ne doit être prescrit qu'aux personnes incapables d'utiliser d'autres médicaments hypoglycémiants.

• Insulinothérapie :
  

  • Lors de l'instauration d'une insulinothérapie basale :
    

    • Continuer à prendre la metformine et la sulfonylurée (et l'acarbose, le cas échéant).

  • La pioglitazone ne doit être associée à une insulinothérapie que dans les cas suivants :
    

    • Une personne qui a déjà eu une réponse marquée à un traitement à base de thiazolidinedione pour réduire la glycémie.

    • Une personne sous insulinothérapie à haute dose dont la glycémie n'est pas suffisamment contrôlée.

Risque cardiovasculaire

• La pression artérielle doit être mesurée au moins une fois par an chez les personnes qui n'ont pas été diagnostiquées comme souffrant d'hypertension ou de maladie rénale.

• Si une personne n'est pas hypertendue, ne souffre pas de maladie rénale et que sa tension artérielle est supérieure à la valeur cible, la mesure doit être répétée aux intervalles suivants :
  

  • Dans un délai d'un mois si >150/90 mm Hg.

  • Dans les 2 mois si >140/80 mm Hg.

  • Dans les 2 mois en cas de >130/80 mm Hg et de lésions rénales, oculaires ou cérébrovasculaires.

• A blood pressure target of <140/80 mm Hg should be set.

• Un profil lipidique complet, comprenant une estimation du cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL) et des triglycérides, doit être réalisé :
  

  • Lors de l'évaluation du risque cardiovasculaire après le diagnostic.

  • Annuellement.

  • Avant de commencer un traitement modificateur des lipides.

• Les personnes doivent recevoir de l'aspirine quotidienne à faible dose si elles sont :
  

  • 50 ans ou plus avec une tension artérielle inférieure à 145/90 mm Hg ; ou

  • Les personnes âgées de moins de 50 ans présentant des facteurs de risque cardiovasculaire significatifs.

• Le clopidogrel ne doit être prescrit qu'aux personnes présentant une intolérance manifeste à l'aspirine.

Autres complications du diabète

• Les opérations suivantes doivent être effectuées chaque année :
  

  • Estimation du rapport albumine/créatinine (ACR) sur un échantillon d'urine de premier passage ou sur un échantillon ponctuel si nécessaire.

  • Mesure de la créatinine sérique.

  • Taux de filtration glomérulaire estimé.

• Le dépistage oculaire doit être effectué au moment du diagnostic ou aux alentours de celui-ci.

• Le dépistage oculaire doit être répété au moins une fois par an.

• Les symptômes neuropathiques doivent être enregistrés chaque année.

Conseils d'audit du NICE pour le diabète de type 1

Voici des exemples de critères d'audit pour le diabète de type 1 recommandés par le NICE. Pour plus de détails, voir la section "Outils et ressources" de la ligne directrice du NICE pour le diabète de type 2.⁵

Enfants et jeunes

• Les notes d'un enfant ou d'un jeune atteint de diabète de type 1 indiquent qu'on lui a proposé de mesurer son taux d'HbA1c deux à quatre fois par an.

• Un enfant ou un jeune atteint de diabète de type 1 se voit proposer un test de dépistage de la maladie cœliaque au moment du diagnostic et au moins tous les trois ans, ce qui est documenté dans ses notes.

• Le dossier d'un enfant ou d'un jeune atteint de diabète de type 1 indique qu'un test de dépistage de la maladie thyroïdienne lui a été proposé au moment du diagnostic et tous les ans par la suite.

• Un enfant ou un jeune atteint de diabète de type 1 se voit proposer un test de rétinopathie chaque année à partir de l'âge de 12 ans, ce qui est consigné dans ses notes.

• Un enfant ou un jeune atteint de diabète de type 1 se voit proposer un test de microalbuminurie chaque année à partir de l'âge de 12 ans, ce qui est documenté dans ses notes.

• Un enfant ou un jeune atteint de diabète de type 1 se voit proposer une mesure de la pression artérielle chaque année à partir de l'âge de 12 ans, ce qui est documenté dans ses notes.

Adultes

• Le dossier médical doit mentionner les personnes atteintes de diabète de type 1 diagnostiqué depuis plus d'un an et dont le taux d'HbA1c est supérieur ou égal à 7,5 % lors du dernier examen annuel ou si aucun examen annuel n'a eu lieu dans les 12 mois.

• Les épisodes d'hypoglycémie sévère doivent être consignés dans les dossiers des patients.

• Le dossier médical doit contenir un enregistrement structuré de l'évaluation des facteurs de risque artériel (y compris la microalbuminurie, le syndrome métabolique, un profil lipidique anormal, une pression artérielle élevée, le tabagisme).

• Le dossier médical doit faire état d'un plan de prise en charge en cas de diagnostic de microalbuminurie, de tabagisme, de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL) > 2,6 mmol/L, de triglycérides > 2,3 mmol/L, de tension artérielle systolique ou diastolique > 135/85 mm Hg et de modification des antécédents familiaux au premier degré d'événements artériels, ou de tout événement ou antécédent artériel personnel antérieur.

• Le dossier médical des adultes atteints de diabète de type 1 doit faire état des évaluations des lésions oculaires, rénales, nerveuses, plantaires et artérielles (toutes ces lésions) au cours des 14 derniers mois.

• En cas de lésions oculaires, nerveuses, rénales ou artérielles, la preuve d'un plan de gestion de l'affection figure dans le dossier médical.

Mesures des résultats

• Prévalence des lésions rétiniennes chez les adultes atteints de diabète de type 1.

• Prévalence des anomalies de la détection sensorielle par monofilament chez les adultes atteints de diabète de type 1.

• Prévalence d'une anomalie du taux d'excrétion de l'albumine ou de la créatinine sérique.

• Prévalence de l'absence des deux pouls dans au moins un pied chez les adultes atteints de diabète de type 1.

• Prévalence de l'angine symptomatique chez les adultes atteints de diabète de type 1.

• Prévalence de la claudication chez les adultes atteints de diabète de type 1.