Traitement et gestion du diabète de type 2

Traitement et gestion du diabète de type 2

Le traitement du diabète de type 2 doit viser à soulager les symptômes et à minimiser le risque de complications à long terme. Le diabète de type 2 est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires, qui sont la cause de décès la plus courante chez les personnes atteintes de diabète. Un contrôle optimal de la glycémie et des autres facteurs de risque cardiovasculaire (par exemple, le tabagisme, le mode de vie sédentaire, l'hypertension, la dyslipidémie et l'obésité) est essentiel.¹

La gestion du diabète de type 2 doit être adaptée aux besoins et aux circonstances individuelles de chaque patient - par exemple, les avantages d'un contrôle strict de la glycémie doivent être mis en balance avec les complications potentielles telles que l'hypoglycémie récurrente.^{2 3}

• Une éducation structurée des patients devrait être mise à la disposition de toutes les personnes atteintes de diabète au moment du diagnostic initial, puis selon les besoins de manière continue, sur la base d'une évaluation formelle et régulière des besoins.

• Les programmes appropriés sont le Programme X-PERT pour le diabète et le Programme d'éducation et d'autogestion du diabète pour les personnes nouvellement diagnostiquées et en cours (DESMOND). Voir le Programmes d'éducation et d'autogestion du diabète article.

• Une étude a révélé qu'un programme structuré unique d'éducation et d'autogestion pour les personnes nouvellement diagnostiquées avec un diabète de type 2 n'a montré aucun bénéfice sur les résultats biomédicaux ou de mode de vie après trois ans, bien qu'il y ait eu des améliorations durables dans certaines croyances liées à la maladie.⁵

• Discuter du régime alimentaire et donner des conseils diététiques, en tenant compte d'autres facteurs - par exemple, l'obésité, l'hypertension et l'insuffisance rénale ; proposer une orientation vers un diététicien.

• Encourager une activité physique régulière.

• Donner des conseils et un soutien pour l'arrêt du tabac lorsque cela est approprié.

• Si approprié, conseillez de la nécessité de contacter la DVLA pour les informer du diagnostic - voir les Normes médicales de la DVLA pour l'aptitude à conduire.⁶

L'Institut National pour la Santé et l'Excellence des Soins (NICE) a mis à jour ses recommandations sur le diabète de type 2 pour inclure des informations sur la parodontite.⁴

Tous les patients diagnostiqués avec un diabète de type 2 devraient être conseillés de passer des examens dentaires réguliers car leur risque de parodontite est élevé. Cela pourrait entraîner une perte de dents. La parodontite est une maladie inflammatoire chronique des gencives qui détruit les tissus de soutien des dents (le parodonte). La gingivite est une forme plus légère de maladie parodontale mais provoque tout de même une inflammation des gencives, et si elle n'est pas traitée, elle peut évoluer en parodontite.

Les patients doivent être informés lors de leurs contrôles annuels qu'ils sont à haut risque de cette condition et qu'ils ont besoin de contrôles réguliers avec leur dentiste.

S'ils ont une parodontite, gérer cette condition améliorera leur contrôle de la glycémie et réduira par la suite leur risque d'hyperglycémie. Leur dentiste ajustera également leurs examens afin de gérer cette condition de manière appropriée.

• Vérifiez la taille et le poids et calculez l'IMC; mesurez également le tour de taille. Le tour de taille est significativement associé au risque de maladie cardiovasculaire.⁷

• Vérifiez le statut tabagique et proposez des conseils pour arrêter de fumer si nécessaire.

Voir également le Régime et exercice pour le diabète article.

• Mettre l'accent sur les conseils pour une alimentation saine et équilibrée. Encourager les sources de glucides riches en fibres et à faible indice glycémique dans le régime alimentaire, telles que les fruits, les légumes, les grains entiers et les légumineuses. Inclure des produits laitiers faibles en matières grasses et du poisson gras, et contrôler la consommation d'aliments contenant des acides gras saturés et trans.

• Intégrez des conseils diététiques dans un plan de gestion du diabète personnalisé, y compris d'autres aspects de la modification du mode de vie, tels que l'augmentation de l'activité physique et la perte de poids.

• Pour les adultes atteints de diabète de type 2 qui sont en surpoids, fixez un objectif initial de perte de poids corporel de 5 % à 10 %. N'oubliez pas que des degrés moindres de perte de poids peuvent encore être bénéfiques, et que des degrés plus importants de perte de poids à long terme auront un impact métabolique avantageux.

• Conseiller aux adultes atteints de diabète de type 2 que la substitution limitée d'aliments contenant du saccharose par d'autres glucides dans le plan de repas est permise, mais qu'ils doivent veiller à éviter un apport énergétique excessif.

• Décourager l'utilisation des aliments commercialisés spécifiquement pour les personnes atteintes de diabète.

Soyez conscient que les adultes atteints de diabète de type 2 qui ont une maladie intercurrente aiguë risquent une aggravation de l'hyperglycémie. Révisez le traitement si nécessaire. Voir également le Diabète et Maladie Intercurrente article.

Mesure et objectifs de l'HbA1c

Chez les adultes atteints de diabète de type 2, mesurer HbA1c aux :

• Intervalles de 3 à 6 mois jusqu'à ce que l'HbA1c soit stable avec un traitement inchangé.

• Intervalles de 6 mois une fois que le niveau d'HbA1c et le traitement hypoglycémiant sont stables.

Si le suivi de l'HbA1c est invalide en raison d'un renouvellement perturbé des érythrocytes ou d'un type d'hémoglobine anormal, estimez les tendances du contrôle de la glycémie en utilisant l'une des options suivantes :

• Profils de glucose plasmatique.

• Estimation totale de l'hémoglobine glyquée (si hémoglobines anormales).

• Estimation de la fructosamine.

Objectifs
Encourager la personne à atteindre l'objectif et à le maintenir, sauf si des effets indésirables en résultent (y compris l'hypoglycémie), ou si leurs efforts pour atteindre leur objectif nuisent à leur qualité de vie.

• Si la gestion se fait soit par le mode de vie et le régime alimentaire, soit par le mode de vie et le régime alimentaire combinés avec un seul médicament non associé à l'hypoglycémie, aidez la personne à viser un taux d'HbA1c de 48 mmol/mol (6,5%).

• Pour les adultes sous un médicament associé à l'hypoglycémie, aidez la personne à viser un taux d'HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%).

Chez les adultes atteints de diabète de type 2, si les niveaux d'HbA1c ne sont pas suffisamment contrôlés par un seul médicament et atteignent 58 mmol/mol (7,5%) ou plus, renforcez les conseils sur le régime alimentaire, le mode de vie et l'adhésion au traitement médicamenteux, fournissez un soutien pour viser un niveau d'HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%), et intensifiez le traitement médicamenteux.

Envisagez de relâcher le niveau cible d'HbA1c au cas par cas, en tenant particulièrement compte des personnes âgées ou fragiles, pour les adultes atteints de diabète de type 2 :

• Qui sont peu susceptibles d'obtenir des avantages à long terme en matière de réduction des risques.

• Pour qui un contrôle strict de la glycémie présente un risque élevé des conséquences de l'hypoglycémie - par exemple, les personnes à risque de chute, les personnes ayant une conscience altérée de l'hypoglycémie, et les personnes qui conduisent ou utilisent des machines dans le cadre de leur travail.

• Pour qui une gestion intensive ne serait pas appropriée - par exemple, les personnes avec des comorbidités significatives.

Si les adultes atteints de diabète de type 2 atteignent un niveau d'HbA1c inférieur à leur objectif et qu'ils ne ressentent pas d'hypoglycémie, encouragez-les à le maintenir. Soyez conscient qu'il existe d'autres raisons possibles pour un faible niveau d'HbA1c - par exemple, une détérioration de la fonction rénale ou une perte de poids soudaine.

Auto-surveillance de la glycémie

Voir également le Auto-surveillance dans le diabète sucré article.

Actuellement, l'autosurveillance de la glycémie pour les adultes atteints de diabète de type 2 n'est pas systématiquement proposée sauf si :

• La personne est sous insuline; ou

• Il y a des preuves d'épisodes hypoglycémiques ; ou

• La personne prend un médicament oral qui peut augmenter son risque d'hypoglycémie lorsqu'elle conduit ou utilise des machines ; ou

• La personne est enceinte ou envisage de le devenir.

Envisagez l'autosurveillance à court terme de la glycémie chez les adultes atteints de diabète de type 2 (et réévaluez le traitement si nécessaire) :

• Lors du début d'un traitement par corticostéroïdes oraux ou intraveineux ; ou

• Pour confirmer une hypoglycémie suspectée.

Si les adultes atteints de diabète de type 2 surveillent eux-mêmes leur glycémie, effectuez une évaluation structurée au moins une fois par an.

Surveillance continue de la glycémie (CGM)
NICE a mis à jour ses recommandations sur la gestion du diabète de type 2⁴ recommander le CGM (souvent appelé surveillance du glucose 'flash') pour les adultes atteints de diabète de type 2 sous injections d'insuline multiples quotidiennes si l'un des éléments suivants s'applique :

• Ils ont une hypoglycémie récurrente ou une hypoglycémie sévère.

• Ils ont une conscience altérée de l'hypoglycémie.

• Ils ont une condition ou un handicap (y compris un trouble d'apprentissage ou une déficience cognitive) qui signifie qu'ils ne peuvent pas auto-surveiller leur glycémie par le biais de la surveillance de la glycémie capillaire, mais pourraient utiliser un dispositif CGM (ou le faire scanner pour eux).

• Sinon, il leur serait conseillé de s'auto-mesurer au moins huit fois par jour.

Le CGM doit être fourni par une équipe ayant une expertise dans son utilisation, dans le cadre du soutien aux personnes pour l'autogestion de leur diabète. Pour plus de détails sur les critères à prendre en compte, voir l'article sur gestion du diabète de type 1.

Application de gestion de l'insuline d-Nav pour le diabète de type 2⁸
Ceci a été développé pour aider à optimiser le dosage d'insuline pour les personnes atteintes de diabète de type 2. Le plan de traitement à l'insuline de la personne est saisi par un professionnel de santé formé de manière appropriée via le site web d‑Nav. Le patient utilise l'appareil à domicile en parallèle avec un glucomètre ou un moniteur de glucose en continu. Les personnes auraient besoin d'un smartphone et d'un accès régulier à Internet pour utiliser l'appareil et recevoir des mises à jour en ligne.

Un avantage de ce système est que les patients peuvent recevoir des conseils quotidiens sur leur dosage d'insuline, une option qui n'est pas possible avec les ressources actuelles des soins primaires.

Une étude a révélé une amélioration de 1 % chez les patients utilisant l'application par rapport à 0,3 % dans un groupe utilisant des dispositifs de surveillance standard. Il n'y avait pas de différence dans la fréquence de l'hypoglycémie.

Voir également le document séparé Agents antihyperglycémiants utilisés pour le diabète de type 2 et Schémas d'insuline articles.

Discutez avec les adultes atteints de diabète de type 2 des avantages et des risques du traitement médicamenteux et des options disponibles. Basez le choix des traitements médicamenteux sur :

• Les circonstances cliniques individuelles de la personne - par exemple, comorbidités, contre-indications, poids, et risques liés à la polypharmacie.

• Les préférences et besoins de l'individu.

• L'efficacité des traitements médicamenteux en termes de réponse métabolique et de protection cardiovasculaire et rénale.

• Sécurité et tolérabilité du médicament.

• Exigences de surveillance.

• Les indications ou combinaisons autorisées disponibles.

• Coût (si deux médicaments de la même classe sont appropriés, choisissez l'option avec le coût d'acquisition le plus bas).

Thérapie de secours à n'importe quelle phase du traitement
Si un adulte atteint de diabète de type 2 est symptomatiquement hyperglycémique, envisagez l'insuline ou une sulfonylurée, et réévaluez le traitement une fois le contrôle de la glycémie atteint.

Traitement médicamenteux initial
Proposez la metformine à libération standard comme traitement médicamenteux initial pour les adultes atteints de diabète de type 2.
Augmentez progressivement la dose de metformine à libération standard sur plusieurs semaines pour minimiser le risque d'effets secondaires gastro-intestinaux chez les adultes atteints de diabète de type 2.

Si un adulte atteint de diabète de type 2 éprouve des effets secondaires gastro-intestinaux avec la metformine à libération standard, envisagez un essai de metformine à libération modifiée.

Chez les adultes atteints de diabète de type 2, réévaluer la dose de metformine si le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) est inférieur à 45 ml/minute/1,73m²:

• Arrêtez la metformine si le DFG est inférieur à 30 ml/minute/1,73m².

• Prescrire la metformine avec prudence pour ceux à risque d'une détérioration soudaine de la fonction rénale et ceux à risque que le DFG tombe en dessous de 45 ml/minute/1,73m².

Chez les adultes atteints de diabète de type 2, si la metformine est contre-indiquée ou non tolérée, évaluer le risque cardiovasculaire en utilisant un système de score de risque reconnu tel que QRISK®3.

Basé sur l'évaluation du risque cardiovasculaire pour la personne atteinte de diabète de type 2 :

• Si elles souffrent d'insuffisance cardiaque chronique ou de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie, proposez un inhibiteur de SGLT2 avec un bénéfice cardiovasculaire prouvé en plus de la metformine.

• S'ils présentent un risque élevé de développer une maladie cardiovasculaire, envisagez un inhibiteur de SGLT2 avec un bénéfice cardiovasculaire prouvé en plus de la metformine.

• Lors de l'initiation d'un traitement combiné chez un adulte atteint de diabète de type 2 avec la metformine et un inhibiteur de SGLT2 en tant que traitement de première intention, introduisez les médicaments de manière séquentielle, en commençant par la metformine et en vérifiant la tolérabilité. Commencez l'inhibiteur de SGLT2 dès que la tolérabilité de la metformine est confirmée.

• Pour le traitement médicamenteux de première intention chez les adultes atteints de diabète de type 2, si la metformine est contre-indiquée ou non tolérée et s'ils n'ont pas d'insuffisance cardiaque chronique, de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie ou ne sont pas à haut risque de développer une maladie cardiovasculaire, envisagez :

  • Un inhibiteur de la DPP‑4; ou

  • Pioglitazone; ou

  • Une sulfonylurée; ou

  • Un inhibiteur de SGLT2 pour les personnes qui répondent aux critères des recommandations d'évaluation technologique du NICE sur le canagliflozine, le dapagliflozine et l'empagliflozine en monothérapie ou l'ertugliflozine en monothérapie ou avec la metformine pour le traitement du diabète de type 2.⁹

Avant de commencer un inhibiteur de SGLT2, vérifiez si la personne peut être à risque accru de acidocétose diabétique (ACD) - par exemple si :

• Ils ont eu un épisode antérieur de DKA.

• Ils sont malades avec une maladie intercurrente.

• Ils suivent un régime très pauvre en glucides ou cétogène.

NICE a également mis à jour les directives pour refléter les nouvelles recommandations concernant l'utilisation des inhibiteurs de SGLT2 chez les personnes atteintes de diabète et de maladie rénale chronique - voir l'article sur la néphropathie diabétique pour plus de détails.

Intervention supplémentaire

Introduire les médicaments utilisés en thérapie combinée de manière progressive, en vérifiant la tolérance et l'efficacité de chaque médicament.

Pour les adultes atteints de diabète de type 2, si la monothérapie n'a pas permis de maintenir l'HbA1c en dessous du seuil convenu individuellement pour une intervention supplémentaire, envisagez d'ajouter :

• Un inhibiteur de la DPP‑4; ou

• Pioglitazone; ou

• Une sulfonylurée; ou

• Un inhibiteur de SGLT2 pour les personnes répondant aux critères des recommandations d'évaluation technologique du NICE sur le canagliflozine en thérapie combinée, l'ertugliflozine en monothérapie ou avec la metformine, ou le dapagliflozine ou l'empagliflozine en thérapie combinée.⁹

Pour les adultes atteints de diabète de type 2, si la bithérapie avec la metformine et un autre médicament oral n'a pas permis de maintenir l'HbA1c en dessous du seuil convenu individuellement pour une intervention supplémentaire, envisagez soit :

• Thérapie triple par l'ajout d'un inhibiteur de la DPP‑4, de la pioglitazone ou d'une sulfonylurée ou d'un inhibiteur de SGLT2 pour les personnes répondant aux critères des recommandations d'évaluation technologique du NICE sur le canagliflozine en thérapie combinée, le dapagliflozine en thérapie triple, l'empagliflozine en thérapie combinée, ou l'ertugliflozine avec la metformine et un inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4;⁹ ou

• Commencer un traitement à base d'insuline (voir la section sur les traitements à base d'insuline).

Si la trithérapie avec la metformine et deux autres médicaments oraux n'est pas efficace, n'est pas tolérée ou est contre-indiquée, envisagez une trithérapie en remplaçant un médicament par un mimétique du GLP‑1 pour les adultes atteints de diabète de type 2 qui :

• Avoir un indice de masse corporelle (IMC) de 35 kg/m2 ou plus (ajuster en conséquence pour les personnes des groupes ethniques noirs, asiatiques et autres minorités) et des problèmes psychologiques spécifiques ou d'autres problèmes médicaux associés à l'obésité ; ou

• Avoir un IMC inférieur à 35 kg/m² et :

  • Pour qui la thérapie à l'insuline aurait des implications professionnelles significatives; ou

  • La perte de poids bénéficierait à d'autres comorbidités importantes liées à l'obésité.

Ne poursuivre le traitement par mimétique du GLP-1 que si la personne atteinte de diabète de type 2 a eu une réponse métabolique bénéfique (une réduction d'au moins 11 mmol/mol [1,0 %] de l'HbA1c et une perte de poids d'au moins 3 % du poids corporel initial en six mois).

Chez les adultes atteints de diabète de type 2, n'offrez un mimétique du GLP-1 en combinaison avec de l'insuline qu'avec les conseils d'un spécialiste et le soutien continu d'une équipe pluridisciplinaire dirigée par un consultant.

Traitements du diabète de type 2 à base d'insuline

Lors de l'initiation de de la thérapie à l'insuline chez les adultes atteints de diabète de type 2, utilisez un programme structuré employant une titration active de la dose d'insuline qui comprend :

• Technique d'injection, y compris la rotation des sites d'injection et l'évitement des injections répétées au même point au sein des sites.

• Soutien téléphonique continu.

• Auto-surveillance.

• Titration de la dose jusqu'aux niveaux cibles.

• Compréhension diététique.

• Évaluation de l'aptitude à conduire par la DVLA : un guide pour les professionnels de la santé.

• Gestion de l'hypoglycémie.

• Gestion des modifications aiguës du contrôle de la glycémie plasmatique.

• Soutien d'un professionnel de santé formé et expérimenté de manière appropriée.

Lors de l'initiation d'un traitement par insuline chez les adultes atteints de diabète de type 2, continuez à proposer la metformine aux personnes sans contre-indications ou intolérance. Réévaluez la nécessité de poursuivre d'autres traitements hypoglycémiants.

Commencez la thérapie à l'insuline pour les adultes atteints de diabète de type 2 en choisissant parmi plusieurs types et schémas d'insuline :

• Proposez de l'insuline NPH injectée une ou deux fois par jour selon les besoins.

• Envisagez de commencer à la fois l'insuline NPH et l'insuline à action rapide (en particulier si l'HbA1c est de 75 mmol/mol [9,0%] ou plus), administrées soit séparément, soit sous forme de préparation d'insuline humaine prémélangée (biphasique).

Envisagez, comme alternative à l'insuline NPH, d'utiliser l'insuline détémir ou l'insuline glargine si :

• La personne a besoin de l'aide d'un soignant ou d'un professionnel de santé pour injecter de l'insuline, et l'utilisation de l'insuline détémir ou de l'insuline glargine réduirait la fréquence des injections de deux fois à une fois par jour; ou

• Le mode de vie de la personne est limité par des épisodes hypoglycémiques symptomatiques récurrents ; ou

• Sinon, la personne aurait besoin d'injections d'insuline NPH deux fois par jour en combinaison avec des médicaments oraux pour abaisser la glycémie.

Envisagez des préparations prémélangées (biphasées) qui incluent des analogues d'insuline à action rapide, plutôt que des préparations prémélangées (biphasées) qui incluent des préparations d'insuline humaine à action rapide, si :

• Une personne préfère s'injecter de l'insuline immédiatement avant un repas ; ou

• L'hypoglycémie est un problème ; ou

• Les niveaux de glucose dans le sang augmentent considérablement après les repas.

Envisagez de passer à l'insuline détémir ou à l'insuline glargine à partir de l'insuline NPH chez les adultes atteints de diabète de type 2 :

• Qui n'atteignent pas leur objectif d'HbA1c en raison d'une hypoglycémie significative ; ou

• Qui éprouvent une hypoglycémie significative sous insuline NPH, quel que soit le niveau d'HbA1c atteint ; ou

• Qui ne peut pas utiliser l'appareil nécessaire pour injecter de l'insuline NPH mais qui pourrait administrer son propre insuline de manière sûre et précise si un passage à l'un des analogues d'insuline à action prolongée était effectué; ou

• Qui ont besoin d'aide d'un aidant ou d'un professionnel de santé pour administrer des injections d'insuline et pour qui passer à l'un des analogues d'insuline à action prolongée réduirait le nombre d'injections quotidiennes.

Surveiller les adultes atteints de diabète de type 2 qui suivent un schéma d'insuline basale (insuline NPH, insuline détémir ou insuline glargine) pour évaluer le besoin d'insuline à action rapide avant les repas (ou une préparation d'insuline prémélangée [biphasique]).

Surveiller les adultes atteints de diabète de type 2 sous insuline prémélangée (biphasique) pour évaluer la nécessité d'une injection supplémentaire d'insuline à action rapide avant les repas ou d'un changement vers un schéma basal-bolus avec de l'insuline NPH, de l'insuline détémir ou de l'insuline glargine, si le contrôle de la glycémie reste insuffisant.

Lors de l'initiation d'une insuline pour laquelle un biosimilaire est disponible, utilisez le produit ayant le coût d'acquisition le plus bas.

Assurez-vous que le risque d'erreurs médicamenteuses avec les insulines est minimisé en suivant les directives de l'Agence de Régulation des Médicaments et des Produits de Santé (MHRA) sur la minimisation du risque d'erreur médicamenteuse avec les produits d'insuline à haute concentration, en combinaison fixe et biosimilaires, qui incluent des conseils pour les professionnels de santé lors de l'initiation d'un traitement avec un biosimilaire.¹¹

Voir également le Schémas d'insuline article.

Voir également le Diabète et Hypertension article.

Mesurez la pression artérielle au moins une fois par an chez un adulte atteint de diabète de type 2 sans hypertension ou maladie rénale préalablement diagnostiquée. Mesurez la pression artérielle en position debout ainsi qu'assise chez les personnes souffrant d'hypertension et de diabète de type 2.

Offrir et renforcer des conseils de style de vie préventifs.

Les substituts de sel contenant du chlorure de potassium ne doivent pas être utilisés par les personnes âgées, les personnes atteintes de diabète, les femmes enceintes, les personnes souffrant de maladies rénales et les personnes prenant certains médicaments antihypertenseurs, tels que les inhibiteurs de l'ECA et les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II.

Discuter de l'initiation d'un traitement médicamenteux antihypertenseur, en plus des conseils sur le mode de vie, avec les adultes de moins de 80 ans présentant une hypertension de stade 1 persistante et ayant un diabète. L'hypertension de stade 1 est définie par une pression artérielle en clinique de 140/90 mm Hg à 159/99 mm Hg, et une pression artérielle moyenne diurne mesurée par MAPA ou une pression artérielle moyenne mesurée par AMT allant de 135/85 mm Hg à 149/94 mm Hg.

• Proposez un inhibiteur de l'ECA ou un ARA aux adultes débutant un traitement antihypertenseur de première intention qui ont un diabète de type 2.

• Si l'hypertension n'est pas contrôlée chez les adultes prenant un traitement de première intention avec un inhibiteur de l'ECA ou un ARA, proposez le choix de l'un des médicaments suivants en plus du traitement de première intention : un CCB ou un diurétique thiazidique.

• Si l'hypertension n'est pas contrôlée chez les adultes prenant un traitement de deuxième étape, proposez une combinaison de : un inhibiteur de l'ECA ou un ARA, un CCB et un diurétique thiazidique.

Thérapie antiplaquettaire

Ne pas proposer de traitement antiplaquettaire (aspirine ou clopidogrel) pour le traitement du diabète de type 2 sans maladie cardiovasculaire.⁴

• Surveillance rénale : voir le document séparé Néphropathie Diabétique article.

• Lipides sériques : voir le document séparé Hyperlipidémie et Médicaments régulateurs de lipides (y compris les statines) articles.

• TFTs (au moment du diagnostic et annuellement).

• Œil : voir le séparé Rétinopathie diabétique et problèmes oculaires liés au diabète article.

• Douleur neuropathique : voir la section séparée Douleur neuropathique et sa gestion et Articulations Neuropathiques (Articulations de Charcot) articles.

• Pieds : voir le séparé Neuropathie Diabétique et Pied Diabétique articles.

Gastroparesie⁴

Envisagez un diagnostic de gastroparésie chez les adultes atteints de diabète de type 2 avec un contrôle glycémique erratique ou des ballonnements gastriques inexpliqués ou des vomissements, en tenant compte des diagnostics alternatifs possibles.

Pour les adultes atteints de diabète de type 2 qui souffrent de vomissements causés par la gastroparésie :

• Il n'y a pas de preuves solides que les thérapies antiémétiques disponibles soient efficaces.

• Certaines personnes ont bénéficié de dompéridone, d'érythromycine ou de métoclopramide.

• Les preuves les plus solides d'efficacité concernent le dompéridone, mais les prescripteurs doivent prendre en compte son profil de sécurité, en particulier son risque cardiaque et ses interactions potentielles avec d'autres médicaments.

Pour traiter les vomissements causés par la gastroparésie chez les adultes atteints de diabète de type 2 :

• Envisagez l'utilisation alternée de l'érythromycine et du métoclopramide.

• Considérez le dompéridone uniquement dans des circonstances exceptionnelles (si le dompéridone est le seul traitement efficace) et conformément aux directives de la MHRA.

Si une gastroparésie est suspectée, envisagez de référer aux services spécialisés si le diagnostic différentiel est incertain, ou si des vomissements persistants ou sévères se produisent.

Neuropathie autonome⁴

Considérez la possibilité de dommages contributifs au système nerveux sympathique chez les adultes atteints de diabète de type 2 qui perdent les signes d'alerte de l'hypoglycémie.

Considérez la possibilité d'une neuropathie autonome affectant l'intestin chez les adultes atteints de diabète de type 2 qui ont une diarrhée inexpliquée survenant particulièrement la nuit.

Lors de l'utilisation de médicaments tricycliques et de traitements antihypertenseurs chez les adultes atteints de diabète de type 2 qui ont une neuropathie autonome, soyez conscient de la probabilité accrue d'effets secondaires tels que l'hypotension orthostatique.

Enquêter sur la possibilité d'une neuropathie autonome affectant la vessie chez les adultes atteints de diabète de type 2 qui ont des problèmes inexpliqués de vidange vésicale.

Dans la gestion des symptômes de la neuropathie autonome, incluez des interventions spécifiques indiquées par les manifestations (par exemple, pour la transpiration anormale ou la diarrhée nocturne).

Voir également le Neuropathie Autonome article.

Dysfonction érectile⁴

Offrir aux hommes atteints de diabète de type 2 la possibilité de discuter de la dysfonction érectile dans le cadre de leur examen annuel. Envisager un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 pour traiter la dysfonction érectile problématique chez les hommes atteints de diabète de type 2, en choisissant initialement le médicament au coût d'acquisition le plus bas et en tenant compte de toute contre-indication. Orienter les hommes atteints de diabète de type 2 vers un service offrant d'autres traitements médicaux, chirurgicaux ou psychologiques de la dysfonction érectile si le traitement (y compris un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5, le cas échéant) a échoué.

Voir également le Dysfonction Érectile (DE) article.

Voir l'article séparé Évaluation du patient atteint de diabète établi article.

• Les personnes atteintes de diabète devraient se voir offrir la vaccination contre la grippe et vaccination contre le pneumocoque.

• La gestion du diabète et des maladies intercurrentes est traitée dans le document séparé Diabète et Maladie Intercurrente article.

• Dépistage de la dépression; détection précoce, soutien et gestion efficace.

• Voir l'article séparé Précautions pour les patients diabétiques subissant une chirurgie article.

• Soyez attentif au développement potentiel de syndrome métabolique.

Voir aussi les articles sur Pied Diabétique, Neuropathie Diabétique, Rétinopathie diabétique et problèmes oculaires liés au diabète, Néphropathie Diabétique et Amyotrophie Diabétique.

Les modalités précises pour les orientations dépendront des services locaux et des directives. La plupart des patients atteints de diabète de type 2 peuvent être pris en charge dans les soins primaires, mais des orientations vers la podologie, l'équipe multidisciplinaire de soins des pieds et le programme local de dépistage rétinien peuvent être nécessaires. Une orientation vers un spécialiste du diabète peut être requise en fonction du développement de complications, de comorbidités et de toute difficulté à contrôler le glucose, les lipides ou la pression artérielle.

Orienter les femmes enceintes atteintes de diabète, ou celles envisageant une grossesse, vers des soins spécialisés.¹³

Ceci est couvert en détail dans le Prévention du diabète de type 2 article.