Traitement et gestion du diabète de type 2

Traitement et gestion du diabète de type 2

Le traitement du diabète de type 2 doit viser à soulager les symptômes et à minimiser le risque de complications à long terme. Le diabète de type 2 est un facteur de risque majeur de maladie cardiovasculaire, qui est la cause la plus fréquente de décès chez les diabétiques. Un contrôle optimal de la glycémie et des autres facteurs de risque cardiovasculaire (par exemple, le tabagisme, la sédentarité, l'hypertension, la dyslipidémie et l'obésité) est essentiel.¹

La prise en charge du diabète de type 2 doit être adaptée aux besoins individuels et à la situation de chaque patient - par exemple, les avantages d'un contrôle strict de la glycémie doivent être mis en balance avec les complications potentielles telles que les hypoglycémies récurrentes.^{2 3}

Éducation des patients sur le diabète de type 2⁴

• Une éducation structurée du patient devrait être mise à la disposition de toutes les personnes atteintes de diabète au moment du diagnostic initial, puis en fonction des besoins de manière continue, sur la base d'une évaluation formelle et régulière des besoins.

• Les programmes appropriés sont le programme X-PERT Diabetes et le programme DESMOND (Diabetes Education and Self Management for Ongoing and Newly Diagnosed). Voir l'article séparé sur les programmes d'éducation et d'autogestion du diabète.

• Une étude a montré qu'un programme structuré d'éducation et d'autogestion destiné aux personnes souffrant de diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué ne présentait aucun avantage sur le plan biomédical ou du mode de vie après trois ans, bien qu'il y ait eu des améliorations durables au niveau de certaines croyances liées à la maladie.⁵

• Discuter de l'alimentation et donner des conseils diététiques, en tenant compte d'autres facteurs - par exemple, l'obésité, l'hypertension et l'insuffisance rénale ; proposer d'orienter le patient vers un diététicien.

• Encourager une activité physique régulière.

• Donner des conseils et un soutien sur le sevrage tabagique, le cas échéant.

• Le cas échéant, informer de la nécessité de contacter le DVLA pour l'informer du diagnostic - voir les normes médicales d'aptitude à la conduite du DVLA.⁶

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a mis à jour son guide sur le diabète de type 2 pour y inclure des informations sur la parodontite.⁴

Tous les patients diagnostiqués avec un diabète de type 2 devraient être invités à se faire examiner régulièrement par leur dentiste, car le risque de parodontite est élevé. Celle-ci pourrait entraîner la perte de dents. La parodontite est une maladie inflammatoire chronique des gencives qui détruit les tissus de soutien des dents (le parodonte). La gingivite est une forme moins grave de maladie parodontale, mais elle provoque toujours une inflammation de la gencive et, si elle n'est pas traitée, elle peut conduire à la parodontite.

Lors de leur contrôle annuel, les patients doivent être informés qu'ils présentent un risque élevé de contracter cette maladie et qu'ils doivent se faire contrôler régulièrement par leur dentiste.

S'ils souffrent de parodontite, la prise en charge de cette affection améliorera le contrôle de leur glycémie et réduira par conséquent leur risque d'hyperglycémie. Leur dentiste ajustera également leurs examens afin de gérer cette condition de manière appropriée.

Évaluation initiale et suivi

• Vérifier la taille et le poids et calculer l'IMC; mesurer également le tour de taille. Le tour de taille est associé de manière significative au risque de maladie cardiovasculaire.⁷

• Vérifier le statut tabagique et donner des conseils sur le sevrage tabagique, le cas échéant.

Conseils diététiques⁴

Voir également l'article distinct sur le régime alimentaire et l'exercice pour les diabétiques.

• Mettre l'accent sur les conseils relatifs à une alimentation saine et équilibrée. Encouragez les sources de glucides riches en fibres et à faible indice glycémique, telles que les fruits, les légumes, les céréales complètes et les légumineuses. Inclure des produits laitiers à faible teneur en matières grasses et des poissons gras, et contrôler la consommation d'aliments contenant des acides gras saturés et trans.

• Intégrer les conseils diététiques à un plan personnalisé de gestion du diabète, comprenant d'autres aspects de la modification du mode de vie, tels que l'augmentation de l'activité physique et la perte de poids.

• Pour les adultes atteints de diabète de type 2 qui sont en surpoids, fixez un objectif initial de perte de poids de 5 à 10 %. N'oubliez pas qu'une perte de poids moins importante peut être bénéfique et qu'une perte de poids plus importante à long terme aura un impact métabolique avantageux.

• Informer les adultes atteints de diabète de type 2 qu'une substitution limitée d'aliments contenant du saccharose par d'autres glucides dans le plan de repas est autorisée, mais qu'ils doivent veiller à éviter un apport énergétique excessif.

• Décourager l'utilisation d'aliments commercialisés spécifiquement pour les personnes atteintes de diabète.

Contrôle du glucose⁴

Sachez que les adultes atteints de diabète de type 2 qui souffrent d'une maladie aiguë intercurrente risquent de voir leur hyperglycémie s'aggraver. Révisez le traitement si nécessaire. Voir également l'article distinct sur le diabète et les maladies intercurrentes.

Mesure et objectifs de l'HbA1c

Chez les adultes atteints de diabète de type 2, mesurer le taux d'HbA1c à :

• Tous les 3 à 6 mois jusqu'à ce que l'HbA1c soit stable avec un traitement inchangé.

• Tous les 6 mois, une fois que le taux d'HbA1c et le traitement hypoglycémiant sont stables.

Si la surveillance de l'HbA1c n'est pas valable en raison d'une perturbation du renouvellement des érythrocytes ou d'un type d'hémoglobine anormal, estimer les tendances du contrôle de la glycémie à l'aide de l'une des méthodes suivantes :

• Profils de glucose plasmatique.

• Estimation de l'hémoglobine glyquée totale (si hémoglobines anormales).

• Estimation de la fructosamine.

Objectifs
Encourager la personne à atteindre l'objectif et à le maintenir, à moins que les effets indésirables qui en résultent (y compris l'hypoglycémie) ou ses efforts pour atteindre l'objectif ne nuisent à sa qualité de vie.

• Si elle est prise en charge soit par un mode de vie et un régime, soit par un mode de vie et un régime combinés à un seul médicament non associé à une hypoglycémie, aider la personne à viser un taux d'HbA1c de 48 mmol/mol (6,5 %).

• Pour les adultes prenant un médicament associé à l'hypoglycémie, aider la personne à viser un taux d'HbA1c de 53 mmol/mol (7,0 %).

Chez les adultes atteints de diabète de type 2, si le taux d'HbA1c n'est pas suffisamment contrôlé par un seul médicament et qu'il atteint 58 mmol/mol (7,5 %) ou plus, renforcer les conseils sur le régime alimentaire, le mode de vie et l'observance du traitement médicamenteux, apporter un soutien pour viser un taux d'HbA1c de 53 mmol/mol (7,0 %), et intensifier le traitement médicamenteux.

Envisager d'assouplir le taux cible d'HbA1c au cas par cas, en accordant une attention particulière aux personnes âgées ou fragiles, pour les adultes atteints de diabète de type 2 :

• qui ont peu de chances de bénéficier d'une réduction des risques à long terme.

• Les personnes pour lesquelles un contrôle strict de la glycémie présente un risque élevé de conséquences de l'hypoglycémie - par exemple, les personnes qui risquent de tomber, les personnes qui ne sont pas conscientes de l'hypoglycémie et les personnes qui conduisent ou utilisent des machines dans le cadre de leur travail.

• Les personnes pour lesquelles une prise en charge intensive ne serait pas appropriée - par exemple, les personnes présentant d'importantes comorbidités.

Si les adultes atteints de diabète de type 2 atteignent un taux d'HbA1c inférieur à leur objectif et qu'ils ne souffrent pas d'hypoglycémie, encouragez-les à le maintenir. Sachez que d'autres raisons peuvent expliquer un faible taux d'HbA1c, par exemple une détérioration de la fonction rénale ou une perte de poids soudaine.

Autocontrôle de la glycémie

Voir également l'article sur l'autosurveillance dans le diabète sucré.

Actuellement, l'autosurveillance de la glycémie chez les adultes atteints de diabète de type 2 n'est pas proposée de manière systématique, à moins que.. :

• La personne est sous insuline ; ou

• Il existe des preuves d'épisodes d'hypoglycémie ; ou

• La personne prend des médicaments par voie orale qui peuvent augmenter le risque d'hypoglycémie lors de la conduite d'un véhicule ou de l'utilisation d'une machine ; ou

• La personne est enceinte ou envisage de l'être.

Envisager l'autosurveillance de la glycémie à court terme chez les adultes atteints de diabète de type 2 (et revoir le traitement si nécessaire) :

• Lors de l'instauration d'un traitement par corticostéroïdes oraux ou intraveineux ; ou

• Pour confirmer une suspicion d'hypoglycémie.

Si les adultes atteints de diabète de type 2 surveillent eux-mêmes leur glycémie, ils doivent procéder à une évaluation structurée au moins une fois par an.

Mesure du glucose en continu (CGM)
Le NICE a mis à jour ses recommandations sur la prise en charge du diabète de type 2.⁴ pour recommander la surveillance continue du glucose (souvent appelée surveillance "flash" du glucose) aux adultes atteints de diabète de type 2 qui reçoivent plusieurs injections quotidiennes d'insuline si l'une des conditions suivantes est remplie :

• Ils souffrent d'hypoglycémie récurrente ou d'hypoglycémie sévère.

• Ils sont moins conscients des risques d'hypoglycémie.

• Ils souffrent d'une maladie ou d'un handicap (y compris d'un trouble de l'apprentissage ou d'une déficience cognitive) qui les empêche de surveiller eux-mêmes leur glycémie au moyen d'un glucomètre capillaire, mais qui leur permet d'utiliser un appareil CGM (ou de le faire scanner pour eux).

• Il leur serait par ailleurs conseillé de s'auto-mesurer au moins huit fois par jour.

Le CGM doit être fourni par une équipe experte dans son utilisation, dans le cadre de l'aide apportée aux personnes pour qu'elles gèrent elles-mêmes leur diabète. Pour plus de détails sur les critères à prendre en compte, voir l'article sur la prise en charge du diabète de type 1.

Application d-Nav de gestion de l'insuline pour le diabète de type 2⁸
Cette application a été développée pour aider à optimiser le dosage de l'insuline chez les personnes atteintes de diabète de type 2. Le plan de traitement à l'insuline de la personne est saisi par un professionnel de santé dûment formé via le site web d-Nav. Le patient utilise l'appareil à domicile en même temps qu'un glucomètre ou un moniteur de glucose en continu. Les personnes doivent disposer d'un smartphone et d'un accès régulier à Internet pour utiliser l'appareil et obtenir des mises à jour en ligne.

L'un des avantages de ce système est que les patients peuvent recevoir des conseils quotidiens sur leur dosage d'insuline, une option qui n'est pas possible dans le cadre des ressources actuelles de soins primaires.

Une étude a révélé une amélioration de 1 % chez les patients utilisant l'application, contre 0,3 % dans le groupe utilisant des dispositifs de surveillance standard. Il n'y a pas eu de différence dans la fréquence des hypoglycémies.

Traitement de la toxicomanie⁴

Voir également les articles distincts sur les agents antihyperglycémiques utilisés pour le diabète de type 2 et sur les régimes d'insuline.

Discuter avec les adultes atteints de diabète de type 2 des avantages et des risques des traitements médicamenteux et des options disponibles. Baser le choix des traitements médicamenteux sur :

• La situation clinique individuelle de la personne - par exemple, les comorbidités, les contre-indications, le poids et les risques liés à la polypharmacie.

• Les préférences et les besoins de l'individu.

• L'efficacité des traitements médicamenteux en termes de réponse métabolique et de protection cardiovasculaire et rénale.

• Sécurité et tolérance du médicament.

• Exigences en matière de surveillance.

• Les indications ou combinaisons disponibles sous licence.

• Coût (si deux médicaments de la même classe sont appropriés, choisissez l'option dont le coût d'acquisition est le plus bas).

Traitement de secours à n'importe quelle phase du traitement
Si un adulte atteint de diabète de type 2 présente une hyperglycémie symptomatique, il convient d'envisager l'administration d'insuline ou d'une sulfonylurée, et de revoir le traitement lorsque le contrôle de la glycémie a été atteint.

Traitement médicamenteux initial
Proposer la metformine à libération standard comme traitement médicamenteux initial pour les adultes atteints de diabète de type 2.
Augmenter progressivement la dose de metformine à libération standard sur plusieurs semaines afin de minimiser le risque d'effets secondaires gastro-intestinaux chez les adultes atteints de diabète de type 2.

Si un adulte atteint de diabète de type 2 présente des effets secondaires gastro-intestinaux avec la metformine à libération standard, il convient d'envisager un essai de metformine à libération modifiée.

Chez les adultes atteints de diabète de type 2, revoir la dose de metformine si le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) est inférieur à 45 ml/minute/1,^73m2:

• Arrêter la metformine si le DFGe est inférieur à 30 ml/minute/1,^73m2.

• Prescrire la metformine avec prudence aux personnes présentant un risque de détérioration soudaine de la fonction rénale et à celles dont le DFGe est inférieur à 45 ml/minute/1,^73m2.

Chez les adultes atteints de diabète de type 2, si la metformine est contre-indiquée ou non tolérée, il convient d'évaluer le risque cardiovasculaire à l'aide d'un système d'évaluation du risque reconnu tel que QRISK®3.

Sur la base de l'évaluation du risque cardiovasculaire pour la personne atteinte de diabète de type 2 :

• En cas d'insuffisance cardiaque chronique ou de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie, proposer un inhibiteur du SGLT2 dont le bénéfice cardiovasculaire a été prouvé, en plus de la metformine.

• S'ils présentent un risque élevé de développer une maladie cardiovasculaire, il convient d'envisager un inhibiteur du SGLT2, dont le bénéfice cardiovasculaire a été prouvé, en plus de la metformine.

• Lorsqu'un adulte atteint de diabète de type 2 commence une bithérapie avec de la metformine et un inhibiteur du SGLT2 en première intention, introduire les médicaments de manière séquentielle, en commençant par la metformine et en vérifiant la tolérabilité. Commencer l'inhibiteur du SGLT2 dès que la tolérance à la metformine est confirmée.

• En première intention, si la metformine est contre-indiquée ou non tolérée chez les adultes atteints de diabète de type 2 et s'ils ne souffrent pas d'insuffisance cardiaque chronique, de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie ou ne présentent pas de risque élevé de développer une maladie cardiovasculaire, il convient d'envisager un traitement médicamenteux :

  • Un inhibiteur de la DPP-4 ; ou

  • Pioglitazone ; ou

  • Une sulfonylurée ; ou

  • Un inhibiteur du SGLT2 pour les personnes qui répondent aux critères du guide d'évaluation technologique du NICE sur la canagliflozine, la dapagliflozine et l'empagliflozine en tant que monothérapies ou l'ertugliflozine en tant que monothérapie ou avec la metformine pour le traitement du diabète de type 2.⁹

Avant de commencer à prendre un inhibiteur du SGLT2, vérifiez si la personne présente un risque accru d'acidocétose diabétique (ACD) - par exemple si :

• Ils ont déjà eu un épisode d'ACD.

• Ils souffrent d'une maladie intercurrente.

• Ils suivent un régime très pauvre en glucides ou cétogène.

NICE a également mis à jour le guide pour refléter les nouvelles recommandations concernant l'utilisation des inhibiteurs du SGLT2 chez les personnes atteintes de diabète et de maladie rénale chronique - voir l'article sur la néphropathie diabétique pour plus de détails.

Intervention supplémentaire

Introduire progressivement les médicaments utilisés dans le cadre d'une thérapie combinée, en vérifiant la tolérance et l'efficacité de chaque médicament.

Pour les adultes atteints de diabète de type 2, si la monothérapie n'a pas continué à contrôler l'HbA1c en deçà du seuil d'intervention convenu individuellement avec le patient, il convient d'envisager l'ajout d'un médicament :

• Un inhibiteur de la DPP-4 ; ou

• Pioglitazone ; ou

• Une sulfonylurée ; ou

• Un inhibiteur du SGLT2 pour les personnes qui répondent aux critères du guide d'évaluation technologique du NICE sur la canagliflozine en traitement combiné, l'ertugliflozine en monothérapie ou avec la metformine, ou la dapagliflozine ou l'empagliflozine en traitement combiné.⁹

Pour les adultes atteints de diabète de type 2, si la bithérapie à base de metformine et d'un autre médicament oral n'a pas continué à contrôler l'HbA1c en deçà du seuil d'intervention individuel convenu par le patient, il convient d'envisager l'une ou l'autre des options suivantes :

• La trithérapie en ajoutant un inhibiteur de la DPP-4, la pioglitazone ou une sulfonylurée ou un inhibiteur du SGLT2 pour les personnes qui répondent aux critères du guide d'évaluation technologique du NICE sur la canagliflozine en thérapie combinée, la dapagliflozine en trithérapie, l'empagliflozine en thérapie combinée, ou l'ertugliflozine avec la metformine et un inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4 ;⁹ ou

• Mise en place d'un traitement à base d'insuline (voir la section sur les traitements à base d'insuline).

Si la trithérapie avec la metformine et deux autres médicaments oraux n'est pas efficace, n'est pas tolérée ou est contre-indiquée, envisagez une trithérapie en remplaçant un médicament par un mimétique du GLP-1 pour les adultes atteints de diabète de type 2 qui :

• Avoir un indice de masse corporelle (IMC) de 35 kg/m2 ou plus (ajusté en conséquence pour les personnes issues de groupes ethniques noirs, asiatiques et autres minorités) et des problèmes psychologiques ou médicaux spécifiques associés à l'obésité ; ou

• Avoir un IMC inférieur à 35 ^kg/m2 et :

  • pour qui l'insulinothérapie aurait des conséquences professionnelles importantes ; ou

  • La perte de poids serait bénéfique pour d'autres comorbidités importantes liées à l'obésité.

Ne poursuivre le traitement par GLP-1 mimétique que si la personne atteinte de diabète de type 2 a obtenu une réponse métabolique bénéfique (une réduction d'au moins 11 mmol/mol [1,0 %] de l'HbA1c et une perte de poids d'au moins 3 % du poids corporel initial en six mois).

Chez les adultes atteints de diabète de type 2, ne proposer un mimétique du GLP-1 en association avec l'insuline qu'avec les conseils d'un spécialiste et le soutien continu d'une équipe multidisciplinaire dirigée par un consultant.

Traitements du diabète de type 2 à base d'insuline

Lors de l'instauration d'une insulinothérapie chez les adultes atteints de diabète de type 2, il convient d'utiliser un programme structuré de titrage actif de la dose d'insuline qui comprend les éléments suivants

• Technique d'injection, y compris la rotation des sites d'injection et l'absence d'injections répétées au même endroit dans les sites.

• Assistance téléphonique continue.

• Autocontrôle.

• Titrage de la dose pour atteindre les niveaux cibles.

• Compréhension du régime alimentaire.

• Évaluation de l'aptitude à la conduite : guide à l'intention des professionnels de la santé, publié par la DVLA.

• Gestion de l'hypoglycémie.

• Prise en charge des modifications aiguës du contrôle de la glycémie.

• Le soutien d'un professionnel de la santé dûment formé et expérimenté.

Lors de l'instauration d'une insulinothérapie chez les adultes atteints de diabète de type 2, continuer à proposer de la metformine aux personnes ne présentant pas de contre-indications ou d'intolérance. Vérifier si d'autres traitements hypoglycémiants restent nécessaires.

Commencer l'insulinothérapie pour les adultes atteints de diabète de type 2 en choisissant parmi un certain nombre de types d'insuline et de schémas thérapeutiques :

• Proposer l'insuline NPH en injection une ou deux fois par jour selon les besoins.

• Envisager la mise en place d'une insuline NPH et d'une insuline à courte durée d'action (en particulier si l'HbA1c est de 75 mmol/mol [9,0 %] ou plus), administrées soit séparément, soit sous la forme d'une préparation d'insuline humaine pré-mélangée (biphasique).

Envisager, comme alternative à l'insuline NPH, l'utilisation de l'insuline detemir ou de l'insuline glargine si :

• La personne a besoin de l'aide d'un soignant ou d'un professionnel de santé pour s'injecter de l'insuline, et l'utilisation de l'insuline detemir ou de l'insuline glargine réduirait la fréquence des injections de deux fois à une fois par jour ; ou

• Le mode de vie de la personne est limité par des épisodes d'hypoglycémie symptomatique récurrents ; ou

• Cette personne aurait autrement besoin d'injections biquotidiennes d'insuline NPH en association avec des médicaments oraux hypoglycémiants.

Envisager des préparations prémélangées (biphasiques) comprenant des analogues de l'insuline à courte durée d'action, plutôt que des préparations prémélangées (biphasiques) comprenant des préparations d'insuline humaine à courte durée d'action, si :

• Une personne préfère s'injecter de l'insuline immédiatement avant un repas ; ou

• L'hypoglycémie est un problème ; ou

• La glycémie augmente considérablement après les repas.

Envisager le passage de l'insuline NPH à l'insuline detemir ou à l'insuline glargine chez les adultes atteints de diabète de type 2 :

• qui n'atteignent pas leur taux d'HbA1c cible en raison d'une hypoglycémie importante ; ou

• qui présentent une hypoglycémie significative sous insuline NPH, quel que soit le niveau d'HbA1c atteint ; ou

• qui ne peuvent pas utiliser le dispositif nécessaire à l'injection d'insuline NPH mais qui pourraient s'administrer leur propre insuline de manière sûre et précise s'ils passaient à l'un des analogues de l'insuline à longue durée d'action ; ou

• qui ont besoin de l'aide d'un soignant ou d'un professionnel de la santé pour s'administrer des injections d'insuline et pour qui le passage à l'un des analogues de l'insuline à longue durée d'action permettrait de réduire le nombre d'injections quotidiennes.

Surveiller les adultes atteints de diabète de type 2 qui suivent un schéma d'insuline basale (insuline NPH, insuline détémir ou insuline glargine) pour vérifier s'ils ont besoin d'une insuline à action rapide avant les repas (ou d'une préparation d'insuline pré-mélangée [biphasique]).

Surveiller les adultes atteints de diabète de type 2 qui sont sous insuline prémélangée (biphasique) afin de déterminer s'il est nécessaire de procéder à une nouvelle injection d'insuline à courte durée d'action avant les repas ou de passer à un régime de bolus basal avec de l'insuline NPH ou de l'insuline detemir ou de l'insuline glargine, si le contrôle de la glycémie reste inadéquat.

Lorsque vous commencez à utiliser une insuline pour laquelle un biosimilaire est disponible, utilisez le produit dont le coût d'acquisition est le plus bas.

Veillez à minimiser le risque d'erreurs de médication avec les insulines en suivant les conseils de la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) sur la minimisation du risque d'erreurs de médication avec les insulines à forte concentration, les combinaisons fixes et les insulines biosimilaires, qui comprennent des conseils pour les professionnels de la santé lors de l'instauration d'un traitement avec une insuline biosimilaire.¹¹

Voir également l'article séparé sur les régimes d'insuline.

Contrôle de la tension artérielle¹²

Voir également l'article distinct sur le diabète et l'hypertension.

Mesurer la pression artérielle au moins une fois par an chez un adulte atteint de diabète de type 2 sans hypertension ou maladie rénale diagnostiquée antérieurement. Mesurer la pression artérielle en position debout et assise chez les personnes souffrant d'hypertension et de diabète de type 2.

Proposer et renforcer les conseils de prévention en matière de mode de vie.

Les substituts de sel contenant du chlorure de potassium ne doivent pas être utilisés par les personnes âgées, les diabétiques, les femmes enceintes, les personnes souffrant de maladies rénales et les personnes prenant certains médicaments antihypertenseurs, tels que les inhibiteurs de l'ECA et les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II.

Discuter de l'instauration d'un traitement antihypertenseur, en plus de conseils sur le mode de vie, avec les adultes âgés de moins de 80 ans atteints d'une hypertension persistante de stade 1 et souffrant de diabète. L'hypertension de stade 1 est définie par une pression artérielle clinique comprise entre 140/90 mm Hg et 159/99 mm Hg, et une pression artérielle ABPM moyenne diurne ou HBPM moyenne ultérieure comprise entre 135/85 mm Hg et 149/94 mm Hg.

• Proposer un inhibiteur de l'ECA ou un ARA aux adultes qui commencent un traitement antihypertenseur de niveau 1 et qui ont un diabète de type 2.

• Si l'hypertension n'est pas contrôlée chez les adultes qui suivent un traitement d'étape 1 par un inhibiteur de l'ECA ou un ARA, proposer l'un des médicaments suivants en plus du traitement d'étape 1 : CCB ou diurétique de type thiazidique.

• Si l'hypertension n'est pas contrôlée chez les adultes qui suivent le traitement de l'étape 2, proposer une association d'un inhibiteur de l'ECA ou d'un ARA, d'un CCB et d'un diurétique de type thiazidique.

Traitement antiplaquettaire

Ne pas proposer de traitement antiplaquettaire (aspirine ou clopidogrel) aux diabétiques de type 2 ne souffrant pas de maladie cardiovasculaire.⁴

Autres contrôles

• Surveillance rénale : voir l'article distinct sur la néphropathie diabétique.

• Lipides sériques : voir les articles Hyperlipidémie et Médicaments régulateurs des lipides (y compris les statines).

• TFT (au moment du diagnostic et une fois par an).

• Œil : voir l'article séparé sur la rétinopathie diabétique et les problèmes oculaires diabétiques.

• Douleur neuropathique : voir les articles séparés Douleur neuropathique et sa prise en charge et Articulations neuropathiques (articulations de Charcot).

• Pieds : voir les articles distincts sur la neuropathie diabétique et le pied diabétique.

Gastroparésie⁴

Envisager un diagnostic de gastroparésie chez les adultes atteints de diabète de type 2 présentant un contrôle glycémique irrégulier ou des ballonnements gastriques ou des vomissements inexpliqués, en tenant compte des autres diagnostics possibles.

Pour les adultes atteints de diabète de type 2 qui ont des vomissements causés par la gastroparésie :

• Il n'existe pas de preuves solides de l'efficacité des traitements antiémétiques disponibles.

• Certaines personnes ont obtenu des résultats positifs avec la dompéridone, l'érythromycine ou le métoclopramide.

• Les preuves d'efficacité les plus solides concernent la dompéridone, mais les prescripteurs doivent tenir compte de son profil de sécurité, en particulier de son risque cardiaque et de ses interactions potentielles avec d'autres médicaments.

Pour le traitement des vomissements causés par la gastroparésie chez les adultes atteints de diabète de type 2 :

• Envisager l'utilisation alternée d'érythromycine et de métoclopramide.

• Ne considérer la dompéridone que dans des circonstances exceptionnelles (si la dompéridone est le seul traitement efficace) et conformément aux recommandations de la MHRA.

En cas de suspicion de gastroparésie, il convient d'envisager une orientation vers des services spécialisés en cas de doute sur le diagnostic différentiel ou de vomissements persistants ou sévères.

Neuropathie autonome⁴

Envisager la possibilité d'une atteinte du système nerveux sympathique chez les adultes atteints de diabète de type 2 qui ne perçoivent plus les signes avant-coureurs de l'hypoglycémie.

Envisager la possibilité d'une neuropathie autonome affectant l'intestin chez les adultes atteints de diabète de type 2 qui présentent une diarrhée inexpliquée survenant surtout la nuit.

Lors de l'utilisation de médicaments tricycliques et de traitements antihypertenseurs chez des adultes atteints de diabète de type 2 et souffrant de neuropathie autonome, il faut être conscient de la probabilité accrue d'effets secondaires tels que l'hypotension orthostatique.

Étudier la possibilité d'une neuropathie autonome affectant la vessie chez les adultes atteints de diabète de type 2 qui présentent des problèmes inexpliqués de vidange de la vessie.

Lors de la prise en charge des symptômes de la neuropathie autonome, il convient de prévoir des interventions spécifiques en fonction des manifestations (par exemple, en cas de transpiration anormale ou de diarrhée nocturne).

Voir également l'article sur la neuropathie autonome.

Dysfonctionnement érectile⁴

Offrir aux hommes atteints de diabète de type 2 la possibilité de discuter de la dysfonction érectile dans le cadre de leur examen annuel. Envisager un inhibiteur de la phosphodiestérase-5 pour traiter la dysfonction érectile problématique chez les hommes atteints de diabète de type 2, en choisissant dans un premier temps le médicament dont le coût d'acquisition est le plus bas et en tenant compte des éventuelles contre-indications. Orienter les hommes atteints de diabète de type 2 vers un service proposant une autre prise en charge médicale, chirurgicale ou psychologique de la dysfonction érectile si le traitement (y compris un inhibiteur de la phosphodiestérase-5, le cas échéant) s'est avéré infructueux.

Voir aussi l'article séparé sur la dysfonction érectile (DE).

Autres problèmes liés à la gestion du diabète de type 2

Voir l'article séparé sur l 'évaluation du patient diabétique.

• Les personnes atteintes de diabète devraient se voir proposer la vaccination antigrippale et la vaccination antipneumococcique.

• La gestion du diabète et des maladies intercurrentes est abordée dans l'article distinct consacré au diabète et aux maladies intercurrentes.

• Dépistage de la dépression; détection précoce, soutien et gestion efficace.

• Voir l'article séparé Précautions pour les patients diabétiques subissant une intervention chirurgicale.

• Soyez attentifs au développement potentiel du syndrome métabolique.

Voir aussi les articles sur le pied diabétique, la neuropathie diabétique, la rétinopathie diabétique et les problèmes oculaires diabétiques, la néphropathie diabétique et l'amyotrophie diabétique.

Renvoi

La plupart des patients atteints de diabète de type 2 peuvent être pris en charge dans le cadre des soins primaires, mais il peut être nécessaire de les orienter vers la podologie, l'équipe pluridisciplinaire de soins des pieds et le programme local de dépistage rétinien. Le recours à un spécialiste du diabète peut s'avérer nécessaire en fonction de l'apparition de complications, de la comorbidité et de toute difficulté à contrôler la glycémie, les lipides ou la tension artérielle.

Orienter les femmes enceintes atteintes de diabète, ou celles qui envisagent une grossesse, vers des soins spécialisés.¹³

Prévention du diabète de type 2

Cet aspect est abordé en détail dans l'article consacré à la prévention du diabète de type 2.