Hypocalcémie

Qu'est-ce que l'hypocalcémie ?

L'intervalle normal pour le calcium sérique total est de 2,1 à 2,6 mmol/L (l'intervalle normal est cité à titre indicatif - les intervalles varient d'un laboratoire à l'autre).¹ .

Les anomalies supérieures (hypercalcémie) et inférieures (hypocalcémie) à ce niveau interfèrent avec le fonctionnement normal de la plupart des cellules de l'organisme, en particulier les cellules nerveuses et musculaires.

Dans l'état hypocalcémique, environ 40 % du calcium plasmatique est lié à l'albumine. C'est la fraction non liée et ionisée du calcium qui est importante sur le plan physiologique et le taux de calcium sérique est généralement indiqué comme étant à la fois non corrigé et corrigé (lorsqu'un ajustement est effectué pour tenir compte des changements dans les taux d'albumine).

Des récepteurs extracellulaires sensibles au calcium (CaSR) ont été identifiés. Ils permettent à la glande parathyroïde et à d'autres tissus impliqués dans l'homéostasie du calcium (principalement les os et les reins) de contrôler et de réguler les niveaux de calcium. Des mutations génétiques activatrices ont été identifiées et provoquent un syndrome hypocalcémique de gravité variable, appelé "hypocalcémie ou hypoparathyroïdie autosomique dominante", ainsi que le syndrome de Bartter de type V^{2 3} .

Ajustement de la calcémie en fonction de l'albumine

• Correction approximative : ajouter 0,1 mmol/L à la concentration de calcium pour chaque tranche de 4 g/L où l'albumine est inférieure à 40 g/L et une soustraction similaire pour une augmentation de l'albumine.

• Cela ne remplace pas la mesure de la concentration de calcium ionisé.

• Il convient d'être particulièrement prudent lorsque la concentration d'albumine mesurée est inférieure à environ 20 g/L, en raison de l'imprécision connue de la mesure de l'albumine à de faibles niveaux.

• D'autres facteurs affectent la fixation du calcium, par exemple les protéines plasmatiques dans le cas du myélome.

Épidémiologie

Les données relatives à l'incidence globale sont rares. L'affection touche tous les âges et les deux sexes. Sa prévalence est de 18 % chez tous les patients hospitalisés et de 85 % dans les unités de soins intensifs.⁴ .

Présentation de l'hypocalcémie

Symptômes de l'hypocalcémie

Hypocalcaemia symptoms generally correlate with the magnitude and rapidity of the fall in serum calcium: mild hypocalcaemia (2.00-2.12 mmol/L) can be asymptomatic, whereas acute symptoms of neuromuscular irritability can develop in the more severe form (<1.9 mmol/L)⁴ .

• Paresthésie (généralement des doigts, des orteils et autour de la bouche).

• Tétanie.

• Spasme du carpe (flexion du poignet et doigts rapprochés).

• Crampes musculaires.

Signes d'hypocalcémie

• Le signe de Chvostek (également appelé signe de Weiss, signe de Schultze-Chvostek ou phénomène de faciès) est une caractéristique de la tétanie latente et peut être observé en cas d'hypocalcémie ou de normocalcémie (chez les patients anxieux) :
  

  • Lorsque le nerf facial est touché (lorsqu'il passe devant l'oreille, sous l'arcade zygomatique), un spasme musculaire est provoqué. Ce spasme se manifeste par des contractions du visage, de la bouche ou du nez.

  • Elle a été nommée par František Chvostek, un médecin autrichien (1835-1884).

• Le signe de Trousseau apparaît chez les patients souffrant d'hypocalcémie (ou d'hypomagnésémie) et résulte d'une excitabilité neuromusculaire accrue :
  

  • Pour obtenir ce signe, gonflez un brassard de pression artérielle à une pression supérieure au niveau systolique du patient et maintenez la pression pendant plusieurs minutes.

  • Recherchez un spasme carpopédal qui implique la flexion du poignet, la flexion des articulations métacarpophalangiennes, l'extension des articulations interphalangiennes et l'adduction des pouces et des doigts.

  • Les patients peuvent également ressentir une paresthésie des doigts et des fasciculations musculaires.

  • On dit qu'il apparaît avant les autres signes d'hypocalcémie et qu'il est à la fois spécifique et sensible. Il est cependant moins sensible que le signe de Chvostek (tapotement du nerf facial).

  • Le test de Trousseau-von Bonsdorff est une extension du signe de Trousseau. Dès que le brassard est dégonflé, le patient est invité à respirer profondément à un rythme de 40 par minute et un spasme carpopédal est induit en cas d'hypocalcémie.

• Crises d'épilepsie.

• Intervalle QT prolongé pouvant évoluer vers une fibrillation ventriculaire (FV) ou un bloc cardiaque.

• Laryngospasme.

• Bronchospasme.

En cas d'hypocalcémie prolongée

• Cataracte sous-capsulaire.

• Œdème papillaire.

• Dents anormales.

• Calcification ectopique (par exemple, dans les ganglions de la base, pouvant provoquer des symptômes neurologiques extrapyramidaux).

• Démence et confusion.

Hypocalcémie (étiologie)

Les causes de l'hypocalcémie se répartissent en deux catégories principales.

Avec un faible taux d'hormone parathyroïdienne (PTH) (hypoparathyroïdie)⁵

• Agénésie des parathyroïdes - seule ou associée à d'autres anomalies - par exemple, le syndrome de DiGeorge.

• Destruction des parathyroïdes - due à la chirurgie, à la radiothérapie, à l'infiltration par des métastases ou à une maladie systémique (par exemple, amyloïdose, sarcoïdose).

• Trouble auto-immun.

• Sécrétion parathyroïdienne réduite - due à des anomalies génétiques, hypomagnésémie, hypocalcémie néonatale (peut être due à une hypercalcémie maternelle), maladie des os affamés (après parathyroïdectomie), mutation du CaSR.

Avec des niveaux élevés de PTH (hyperparathyroïdie secondaire)

• Carence en vitamine D - due à un manque nutritionnel, à une malabsorption, à une maladie du foie, à des défauts de récepteurs.

• Résistance à la vitamine D (rachitisme) - dysfonctionnement tubulaire rénal (syndrome de Fanconi) ou défaut de récepteur.

• Résistance à la PTH - pseudohypoparathyroïdie, hypomagnésémie.

Autres causes importantes d'hypocalcémie

• Hyperventilation.

• Médicaments - chélateurs du calcium (citrate dans les transfusions sanguines) ; inhibiteurs de la résorption osseuse (bisphosphonates, calcitonine) ; médicaments affectant la vitamine D (phénytoïne, kétoconazole), foscarnet.

• Pancréatite aiguë.

• Rhabdomyolyse aiguë - généralement liée à des blessures par écrasement.

• Malignité - lyse tumorale (suite à une chimiothérapie) ou métastases ostéoblastiques (plus fréquentes dans les cancers de la prostate et du sein).

• Syndrome de choc toxique.

• Infection COVID-19 - l'incidence de l'hypocalcémie est élevée chez les patients souffrant d'une infection grave. L'estimation du calcium ionisé a été suggérée comme moyen d'identifier les patients nécessitant une hospitalisation.⁶ .

Les causes les plus fréquentes sont l'hypoparathyroïdie (souvent à la suite d'une intervention chirurgicale), une carence en vitamine D ou un métabolisme anormal, une maladie rénale chronique et une hypomagnésémie.

L'hypocalcémie est extrêmement fréquente chez les patients hospitalisés et est en corrélation avec la gravité de leur maladie.⁷ .

Diagnostic différentiel⁴

• Hypoalbuminémie - corriger pour l'albumine.

• Envisager un traitement médicamenteux, une tumeur maligne, une pancréatite aiguë et une rhabdomyolyse.

Enquêtes

• Le patient est-il réellement hypocalcémique ? (Idéalement, prélever des échantillons de sang à jeun, sans menottes - retirer le garrot après avoir introduit l'aiguille dans la veine, mais avant de prélever l'échantillon de sang). S'assurer de l'utilisation d'une valeur de calcium ajustée.

• Exclure les maladies rénales chroniques (vérifier les ECBU), la pancréatite aiguë (vérifier l'amylase), la rhabdomyolyse (vérifier la créatine kinase sérique).

• Évaluer le magnésium et le phosphate sériques.

• Estimer la PTH sérique.

• Évaluer le métabolisme de la vitamine D.

• Effectuer un ECG pour exclure les dysrythmies et l'allongement de l'intervalle QT.

Il faut toujours évaluer le patient d'un point de vue clinique. Les patients varient : certains peuvent être symptomatiques à l'intérieur de la plage de référence normale, puisqu'il existe des plages individuelles étroites à l'intérieur de la plage de référence normale.

Gestion^{1 4}

Hypocalcémie aiguë

• Treat where symptomatic (seizures, tetany) or at high risk of complications with a serum calcium <1.90 mmol/L.

• Administrer 10 ml (2,25 mmol) de gluconate de calcium à 10 % par injection intraveineuse (IV) lente. Répéter si nécessaire ou faire suivre d'une perfusion de gluconate de calcium à 10 % - 40 ml (9 mmol)/24 heures.

• Il peut être nécessaire d'administrer des préparations orales de calcium en complément d'un traitement par voie intraveineuse ou lorsque l'accès à la voie intraveineuse est difficile.

• Surveiller régulièrement les concentrations de calcium sérique pour juger de la réponse.

• En cas de persistance probable, administrer de la vitamine D par voie orale.

• En cas d'hypomagnésémie, il est nécessaire de corriger le taux de magnésium avant que l'hypocalcémie ne disparaisse.

Hypocalcémie persistante

• Initialement, supplémentation en calcium (10-20 mmol de calcium bd-qds) et en vitamine D ; cependant, le calcium peut être arrêté une fois stabilisé.

• Le calcitriol (1,25(OH_)2D3 oral) est plus cher que les composés de la vitamine D, la vitamine_D2 (ergocalciférol) et la vitamine _D3, mais il est utilisé en première intention chez les patients souffrant d'insuffisance rénale car il ne nécessite pas d'hydroxylation par les reins pour être activé.

• Surveiller étroitement les concentrations sériques et urinaires du patient. Chez certaines personnes hypoparathyroïdiennes, la calcémie peut rester instable en permanence et il est important de surveiller et d'ajuster régulièrement la dose d'entretien.

La prévention

• Assurer un apport alimentaire adéquat ou envisager une supplémentation pour les personnes souffrant d'une exclusion alimentaire - par exemple, intolérance au lactose.⁸ .

• Pour éviter l'hypocalcémie chez les patients sous nutrition parentérale totale, il faut s'assurer que les taux de magnésium et de calcium sont contrôlés au moins une fois par semaine et plus fréquemment si le patient est gravement malade.

• L'administration de 1,25(OH_)2D3 et de calcium pendant plusieurs jours avant une parathyroïdectomie subtotale élective peut prévenir une hypocalcémie extrême.