Syndrome hépatorénal

Qu'est-ce que le syndrome hépatorénal ?

Le syndrome hépatorénal est une complication de l'insuffisance hépatique terminale qui survient chez les patients souffrant d'un dysfonctionnement chronique du foie avec cirrhose et ascite, ainsi qu'en cas d'insuffisance hépatique aiguë. Le syndrome hépatorénal (SHR) se caractérise par une altération de la fonction rénale qui est souvent précipitée par des événements abaissant la pression artérielle.¹

Un certain nombre de facteurs peuvent précipiter le syndrome hépatorénal, notamment les infections, l'hépatite alcoolique et les hémorragies.²

Quelle est la fréquence du syndrome hépatorénal ? (Epidémiologie)³

Le SRH est une complication fréquente de l'insuffisance hépatique terminale. L'incidence du SHR est inconnue. Cependant, on estime que 35 à 40 % des patients souffrant d'une maladie hépatique en phase terminale et d'ascite finissent par développer un SHR.

Critères diagnostiques du syndrome hépatorénal⁴

Le SRH est essentiellement un diagnostic d'exclusion, c'est-à-dire qu'il n'y a pas d'autres causes identifiables d'insuffisance rénale. Les critères de diagnostic ont été définis comme suit :

Le SHR est probablement le résultat d'une combinaison des facteurs suivants : vasodilatation splanchnique entraînant un dysfonctionnement circulatoire systémique, activation du système nerveux sympathique et du système rénine-angiotensine-aldostérone, et modifications du débit cardiaque (généralement faible, mais toujours inférieur aux besoins du patient). En outre, il y a une augmentation de la libération des médiateurs vasoactifs - par exemple, le thromboxane A2 et l'endothéline-1. Le résultat final est une vasoconstriction de l'artériole intrarénale.⁶

Diagnostic du syndrome hépatorénal

Cette décision est prise après avoir exclu d'autres causes d'insuffisance rénale chez les patients souffrant d'insuffisance hépatique :⁷

• Causes pré-rénales (par exemple, antécédents de déshydratation, diurèse excessive, perte de liquide gastro-intestinal).

• Tout antécédent de médicaments néphrotoxiques.

• S'il y a des antécédents de choc avant l'insuffisance rénale (ce qui suggérerait une nécrose tubulaire aiguë).

• Présence d'une protéinurie ± hématurie, suggérant une maladie rénale parenchymateuse (une échographie rénale peut être utile) - en particulier, une glomérulonéphrite (associée à l'hépatite B/hépatite C ou à l'alcoolisme chronique).

Prise en charge du syndrome hépatorénal⁴

Mesures générales

• Admission à l'hôpital - idéalement dans l'unité de soins intensifs.

• Surveiller étroitement l'état des fluides - par exemple, débit urinaire et surveillance de la CVP, ce qui permettra de guider le remplacement des fluides.

• Limiter les liquides si nécessaire.

• Traiter de manière agressive toute infection qui se serait déclenchée. S'il n'y a pas de foyer d'infection évident, les patients doivent tout de même commencer à prendre des antibiotiques à large spectre - et suivre un traitement complet.⁴

• Éviter les médicaments néphrotoxiques et arrêter les diurétiques.

Vasoconstricteurs splanchniques

• Commencer à administrer des vasoconstricteurs splanchniques - par exemple, de la terlipressine en association avec un remplacement de l'albumine.

• La terlipressine entraîne une augmentation de la pression artérielle et du DFG par la constriction des vaisseaux sanguins splanchniques.

• Surveiller étroitement les maladies cardiaques ischémiques, les arythmies, la surcharge liquidienne et l'ischémie digitale.

• Les alternatives comprennent la noradrénaline (norépinéphrine) ou la midodrine (non autorisée au Royaume-Uni) et l'octréotide, bien que l'expérience de l'utilisation de ces médicaments soit actuellement limitée.

Dérivation portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS)

• Le TIPS est utilisé pour réduire l'ascite chez les patients souffrant d'hypertension portale, chez ceux qui ne répondent pas au traitement médical.⁴

• Il est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique grave, ce qui a limité son utilisation.

• Elle peut être utilisée comme procédure de transition dans l'attente d'une greffe de foie, mais elle peut être compliquée par une insuffisance hépatique et une encéphalopathie et ne doit être utilisée que dans le cadre d'une évaluation multidisciplinaire minutieuse.⁸

Autres méthodes

• La meilleure chance de survie à long terme semble être la transplantation du foie.

• Une thérapie de remplacement rénal (TRR) peut être nécessaire, par exemple en cas d'œdème pulmonaire, d'hyperkaliémie sévère ou d'acidose métabolique ne répondant pas à d'autres traitements. Cependant, il n'existe pas de données suggérant une amélioration de la survie des patients atteints de syndrome respiratoire aigu avec une thérapie de remplacement rénal.

Transplantation hépatique⁴

• La transplantation hépatique est souvent la meilleure option pour les patients atteints de SRH (qu'ils répondent ou non aux vasoconstricteurs).

• Une greffe combinée de rein et de foie peut être nécessaire chez les patients atteints de SRH qui nécessitent une assistance rénale prolongée (c'est-à-dire > 3 mois).

Complications du syndrome hépatorénal

Infections bactériennes mettant en jeu le pronostic vital(septicémie, péritonite bactérienne spontanée, pneumonie)

• Saignement du tractus gastro-intestinal (GI).

• Infections superposées - par exemple, pneumonie.

Pronostic⁴

Le SRH est associé à une faible survie, qui varie en fonction du type et du traitement et qui est considérablement améliorée par la transplantation hépatique. Certaines études montrent que la survie médiane d'un SRH non traité est inférieure à deux semaines, et que la survie à cinq ans est de 60 % pour ceux qui ont bénéficié d'une transplantation hépatique.⁹

Prévention du syndrome hépatorénal

• Il est possible de réduire l'incidence du SRH chez les patients par l'administration précoce d'albumine (en particulier chez les patients atteints de péritonite bactérienne).⁶

• La pentoxifylline et la norfloxacine peuvent diminuer l'incidence du syndrome de stress post-traumatique chez des patients sélectionnés, mais des études supplémentaires sont nécessaires.⁴