Septicémie

Qu'est-ce que la septicémie ?¹

La septicémie est définie comme un dysfonctionnement des organes mettant en jeu le pronostic vital, dû à une réponse déréglée de l'hôte à l'infection.²

Le choc septique est associé à des anomalies circulatoires, cellulaires et métaboliques particulièrement profondes, avec un risque de mortalité plus élevé que dans le cas de la septicémie seule.

• La septicémie est définie comme un dysfonctionnement des organes mettant en jeu le pronostic vital, dû à une réponse déréglée de l'hôte à l'infection.

• Le choc septique décrit des anomalies circulatoires, cellulaires et métaboliques qui sont associées à un plus grand risque de mortalité que la septicémie seule.

Les patients en état de choc septique peuvent être cliniquement identifiés par un besoin de vasopresseurs pour maintenir une pression artérielle moyenne de 65 mm Hg ou plus et un taux de lactate sérique supérieur à 2 mmol/L en l'absence d'hypovolémie. Cette combinaison est associée à des taux de mortalité hospitalière supérieurs à 40 %.³

La campagne Surviving Sepsis (SSC) a été mise en place pour sensibiliser le public au sepsis sévère et améliorer sa prise en charge. La SSC est le fruit d'une collaboration entre plusieurs groupes à travers le monde et son objectif est de réduire la mortalité due au sepsis.⁴

Physiopathologie de la septicémie¹

La physiopathologie exacte du sepsis est inconnue, mais on pense qu'il s'agit d'une réponse multifactorielle à un agent pathogène infectant qui peut être amplifiée par des facteurs liés à l'hôte (par exemple, la génétique, l'âge et les comorbidités), l'agent pathogène (type, virulence et charge) et l'environnement.

Le mécanisme exact des lésions cellulaires n'est pas entièrement connu, mais on pense que les systèmes immunitaires et de coagulation sont activés par l'infection et provoquent un dysfonctionnement d'un ou de plusieurs organes avec une gravité variable. On pense que cela implique l'activation précoce de réponses pro-inflammatoires (conduisant à des dommages cellulaires et tissulaires) et de réponses anti-inflammatoires (conduisant à une immunosuppression). L'hypoxie tissulaire, le dysfonctionnement mitochondrial, le dysfonctionnement macrovasculaire et microvasculaire et la mort cellulaire qui en résultent sont considérés comme des médiateurs du dysfonctionnement des organes.

Les sites les plus courants d'infection conduisant à une septicémie sont les voies respiratoires, gastro-intestinales, rénales et génito-urinaires, ainsi que le sang, la peau, les tissus mous, les os et les articulations.

Les études indiquent une prévalence égale des infections bactériennes à Gram positif et à Gram négatif dans la septicémie, en particulier Staphylococcus aureus, Pseudomonas species et Escherichia coli. Chez les enfants, Neisseria meningitides et Haemophilus influenzae peuvent également être impliqués. Dans de rares cas, des infections fongiques, virales ou parasitaires sont à l'origine de la maladie. Aucun agent pathogène n'est identifié chez environ un tiers des personnes atteintes de septicémie.

Quelle est la fréquence de la septicémie (épidémiologie) ?

La septicémie est l'une des principales causes de morbidité et de mortalité chez les enfants du monde entier. Au niveau mondial, on estime qu'il y a 22 cas de septicémie infantile pour 100 000 années-personnes et 2 202 cas de septicémie néonatale pour 100 000 naissances vivantes, soit 1,2 million de cas de septicémie infantile par an.⁵

Les estimations mondiales les plus récentes concernant l'incidence du sepsis et la mortalité sont basées sur des données relatives à des adultes admis à l'hôpital dans sept pays à revenu élevé et font état de 19,4 millions de cas de sepsis et de 5,3 millions de décès liés au sepsis par an.⁶ Étant donné que seuls les pays à revenu élevé sont représentés, il peut s'agir d'une sous-estimation importante. Toutefois, on a déduit que plus d'une personne sur 1 000 dans les pays développés développe un sepsis chaque année et qu'entre un tiers et la moitié d'entre elles évoluent vers un sepsis sévère. Les chiffres pour les pays en développement sont probablement beaucoup plus élevés.

Facteurs de risque¹

Il y a généralement un abcès ou un nidus d'infection, qui peut être occulte. Les facteurs de risque de septicémie sont les suivants :

• Les très jeunes (moins d'un an) et les personnes âgées (plus de 75 ans), ou les personnes très fragiles.

• Les personnes dont le système immunitaire est affaibli par une maladie ou des médicaments, notamment :

• Les personnes traitées pour un cancer par chimiothérapie.

• Les personnes dont la fonction immunitaire est altérée (par exemple, les diabétiques, les personnes ayant subi une splénectomie ou les personnes atteintes de drépanocytose).

• Les personnes prenant des stéroïdes à long terme.

• Les personnes qui prennent des immunosuppresseurs pour traiter des maladies non malignes telles que la polyarthrite rhumatoïde.

• Les personnes ayant subi une intervention chirurgicale ou d'autres procédures invasives au cours des 6 dernières semaines.

• Les personnes présentant une atteinte à l'intégrité de la peau (coupures, brûlures, ampoules ou infections cutanées).

• Les personnes qui font un usage abusif de drogues par voie intraveineuse.

• Les personnes ayant des lignes ou des cathéters à demeure.

• Les personnes enceintes, ayant accouché ou ayant subi une interruption de grossesse ou une fausse couche au cours des 6 dernières semaines.

Facteurs de risque d'infection néonatale précoce :

• Infection suspectée ou confirmée chez un autre bébé en cas de grossesse multiple.

• Infection invasive à streptocoques du groupe B chez un bébé précédent ou colonisation, bactériurie ou infection à streptocoques du groupe B chez la mère pendant la grossesse en cours.

• Naissance prématurée à la suite d'un accouchement spontané avant 37 semaines de gestation.

• Rupture confirmée des membranes pendant plus de 18 heures avant un accouchement prématuré.

• Rupture des membranes confirmée avant le terme, plus de 24 heures avant le début du travail.

• Fièvre intra-partum supérieure à 38°C en cas d'infection bactérienne suspectée ou confirmée.

• Chorioamnionite.

Symptômes de la septicémie (présentation)⁷

• Les patients peuvent s'être présentés quelques jours plus tôt avec un foyer d'infection.

• L'état des patients peut alors se détériorer rapidement malgré l'administration d'antibiotiques oraux appropriés.

• Les personnes atteintes de septicémie peuvent présenter des symptômes non spécifiques et non localisés, par exemple se sentir très mal et ne pas avoir de température élevée.

• Des inquiétudes peuvent être exprimées par la personne, sa famille ou ses soignants, par exemple en cas de changement de son comportement habituel.

• Renseignez-vous également sur les symptômes liés à un éventuel foyer d'infection (toux, symptômes urinaires, voyage récent, etc.).

• Demandez la fréquence des mictions au cours des 18 dernières heures.

• Les enfants peuvent présenter les caractéristiques suivantes : une sensation de froid anormale au toucher, un aspect marbré et bleu ou une peau très pâle, une éruption cutanée qui ne s'estompe pas à la pression, une fréquence respiratoire élevée, une grande léthargie et des difficultés à se réveiller.

• Les jeunes enfants peuvent ne pas s'alimenter, avoir des vomissements répétés ou ne pas uriner et donc ne pas avoir de couches mouillées.

L'évaluation⁷

L'identification précoce d'un patient atteint d'une septicémie dans le cadre des soins primaires requiert un degré élevé de vigilance. Il faut évaluer le niveau de risque en fonction des antécédents du patient, des résultats de l'examen physique et des critères basés sur l'âge. La ligne directrice du NICE inclut la stratification du risque de septicémie chez les enfants de moins de 5 ans, les enfants âgés de 5 à 11 ans, les enfants et les jeunes âgés de 12 à 15 ans et les personnes âgées de 16 ans et plus.

Évaluer les personnes présentant une infection présumée afin d'identifier

• Source possible d'infection.

• Facteurs qui augmentent le risque de septicémie.

• Tout signe d'inquiétude clinique, tel que l'apparition de nouvelles anomalies du comportement, de la circulation ou de la respiration.

Utiliser un ensemble structuré d'observations pour évaluer les personnes en face à face afin de stratifier le risque en cas de suspicion de septicémie.

Demandez à la personne combien de fois elle a uriné au cours des 18 dernières heures, si elle a eu récemment de la fièvre ou des frissons, et si elle a récemment présenté des symptômes ou des signes pouvant indiquer une septicémie.

Utiliser le score national d'alerte précoce (NEWS2) - voir "Dépistage de la septicémie" ci-dessous - pour évaluer les personnes suspectées de septicémie qui sont âgées de 16 ans ou plus, qui ne sont pas enceintes et ne l'ont pas été récemment, et qui se trouvent dans un hôpital de soins aigus, dans un établissement de soins psychiatriques aigus ou dans une ambulance.

Envisager l'utilisation d'un score d'alerte précoce pour évaluer les personnes suspectées de sepsis qui sont.. :

• Personnes âgées de moins de 16 ans, quel que soit le contexte.

• être enceinte ou l'avoir été récemment, quel que soit le contexte.

• Agés de 16 ans ou plus, dans un cadre communautaire ou carcéral.

Suspecter une septicémie neutropénique chez les personnes qui se sentent mal et :

• Ils suivent ou ont suivi un traitement anticancéreux systémique au cours des 30 derniers jours.

• reçoivent ou ont reçu un traitement immunosuppresseur pour des raisons non liées au cancer.

Faire preuve de discernement clinique pour déterminer si un traitement antérieur est encore susceptible de provoquer une neutropénie. Adresser immédiatement les patients présentant une suspicion de septicémie neutropénique pour qu'ils soient évalués dans un établissement de soins secondaires ou tertiaires.

Examen initial

Évaluer la température, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la pression artérielle, l'état de conscience, la saturation en oxygène et le temps de remplissage capillaire. En milieu communautaire, mesurer la saturation en oxygène si l'équipement est disponible et si la mesure n'entraîne pas de retard dans l'évaluation ou le traitement. Examiner les personnes suspectées de septicémie (voir aussi la maladie à méningocoques) :

• Aspect tacheté ou cendré.

• Cyanose de la peau, des lèvres ou de la langue.

• Éruption pétéchiale ou purpurique non blanche.

• Toute atteinte à l'intégrité de la peau (par exemple, coupures, brûlures ou infections cutanées).

• Autre éruption indiquant une infection potentielle.

Dans le cadre de l'évaluation initiale, il convient de procéder à un examen clinique approfondi afin de rechercher les sources d'infection, y compris celles qui pourraient nécessiter un drainage ou d'autres interventions.

Dépistage de la septicémie⁸

Le score national d'alerte précoce (NEWS) est un outil développé par le Collège royal des médecins qui améliore la détection et la réponse à la détérioration clinique chez les patients adultes et constitue un élément clé de la sécurité des patients et de l'amélioration de leurs résultats.

Le système national d'alerte précoce (NEWS) a été introduit par le Collège royal des médecins en 2012. En décembre 2017, une version actualisée de NEWS, NEWS2, a été publiée. Voir le lien de référence pour plus d'informations.

Le système national d'alerte précoce (NEWS2) est basé sur un système de notation simple dans lequel un score est attribué aux mesures physiologiques déjà effectuées lorsque les patients se présentent à l'hôpital ou sont suivis à l'hôpital. Le système NEWS est plus précis que les autres systèmes pour prédire la mortalité à 10 et 30 jours lorsque les patients se présentent aux urgences avec une suspicion de septicémie.⁹

Six paramètres physiologiques simples constituent la base du système de notation :

1. Fréquence respiratoire
2. Saturation en oxygène
3. Température
4. Pression artérielle systolique
5. Fréquence du pouls
6. Niveau de conscience

Un score est attribué à chacun d'entre eux au fur et à mesure qu'ils sont mesurés, l'ampleur du score reflétant l'importance de l'écart du paramètre par rapport à la norme. Le score est ensuite agrégé.

Il est prouvé que l'utilisation du système est associée à une amélioration des résultats pour les patients.¹⁰

Prise en charge de la septicémie⁷

Ce qui suit est un bref résumé de la ligne directrice du NICE. Pour plus d'informations, voir le lien de référence de la ligne directrice du NICE.

Prise en charge des suspicions de septicémie en dehors des hôpitaux de soins aigus

Orienter les personnes présentant une suspicion de septicémie vers des soins médicaux d'urgence si :

• Ils répondent à un critère de risque élevé, ou

• Leur immunité est affaiblie par des médicaments ou une maladie et ils répondent à tous les critères de risque modéré à élevé.

Utiliser le moyen de transport le plus approprié (généralement l'ambulance 999). Préalerter les soins secondaires (par l'intermédiaire du médecin généraliste ou du service d'ambulance) lorsqu'un critère de risque élevé est rempli chez une personne de moins de 16 ans suspectée de septicémie en dehors d'un hôpital de soins aigus, et la transférer immédiatement.

Prise en charge de la maladie en attendant le transfert

Dans les régions isolées et rurales où le temps de transfert vers les services d'urgence est systématiquement supérieur à une heure, veiller à ce que les médecins généralistes disposent de mécanismes leur permettant d'administrer des antibiotiques aux personnes présentant des critères de risque élevé en milieu préhospitalier.

Si un transfert immédiat à l'hôpital n'est pas nécessaire

Évaluer les personnes qui ne sont pas hospitalisées en phase aiguë et qui présentent une suspicion de sepsis et tout critère de risque modéré à élevé pour.. :

• Poser un diagnostic définitif de leur état.

• Décider si leur état peut être traité en toute sécurité en dehors de l'hôpital.

Si un diagnostic définitif n'est pas posé ou si l'état de la personne ne peut être traité en toute sécurité en dehors d'un hôpital de soins aigus, il convient de l'orienter d'urgence vers les services de soins d'urgence.

Prise en charge des suspicions de septicémie dans les hôpitaux de soins aigus

Examens initiaux pour trouver la source de l'infection
Commencez à chercher la source de l'infection et prélevez des échantillons microbiologiques et sanguins avant d'administrer un antimicrobien.

Les premiers examens sanguins doivent inclure les gaz du sang, y compris la mesure du glucose et du lactate, l'hémoculture, la numération globulaire, la protéine C-réactive, la fonction rénale et les électrolytes, les tests de la fonction hépatique et le dépistage de la coagulation.

Administrer un antimicrobien à large spectre à la dose maximale recommandée, sans délai (dans l'heure qui suit l'identification des critères de risque élevé), si des antibiotiques n'ont pas déjà été administrés pour cet épisode de septicémie.

Lorsque la source de l'infection est confirmée ou que les résultats microbiologiques sont disponibles : revoir le choix de l'antibiotique ou des antibiotiques et changer d'antibiotique en fonction des résultats, en utilisant un antibiotique à spectre plus étroit, le cas échéant.

Administrer un bolus de liquide par voie intraveineuse sans délai (dans l'heure qui suit l'identification d'un critère de risque élevé).

Adresser le patient à un spécialiste ou à une équipe de soins intensifs pour qu'ils l'examinent, notamment en ce qui concerne la nécessité d'un accès veineux central et la mise en place d'inotropes ou de vasopresseurs.

Voir le lien de référence de la ligne directrice du NICE pour plus d'informations.

Pronostic¹

Le dysfonctionnement des organes est un facteur prédictif important du pronostic, l'atteinte de plusieurs organes étant associée à un risque de mortalité plus élevé.

Les âges extrêmes et la présence de comorbidités sont également associés à un pronostic plus défavorable.

Un rapport du UK Sepsis Trust fait état d'un taux de mortalité global de 28,9 % en Angleterre. Une étude de cohorte observationnelle britannique portant sur 91 unités de soins intensifs (n = 56 673) a révélé que le taux de mortalité hospitalière des adultes admis pour une septicémie variait de 17 % chez les personnes âgées de 16 à 19 ans à 64 % chez les personnes âgées de plus de 85 ans.

Un diagnostic de choc septique est associé à des taux de mortalité hospitalière supérieurs à 40 %. Une étude internationale sur l'association entre le respect des critères de performance de la campagne Surviving Sepsis (SSC) et le taux de mortalité a révélé que la mortalité globale à l'hôpital pour les personnes atteintes de sepsis et de choc septique était de 32,8 %.

Le taux de létalité de la septicémie pourrait diminuer au fil du temps, probablement en raison d'une plus grande sensibilisation et d'un meilleur signalement des cas suspects de septicémie, d'un diagnostic plus rapide et de protocoles de gestion améliorés.
Les survivants d'une septicémie présentent des taux de mortalité plus élevés après leur sortie de l'hôpital par rapport aux populations témoins.

Par rapport aux admissions non septiques, les survivants d'une septicémie présentent un risque plus élevé de réadmission, avec des taux de réadmission à 30 jours se situant en moyenne entre 19 et 32 %.

Les personnes qui survivent à la septicémie peuvent présenter des déficiences physiques, psychologiques et cognitives à long terme.

Complications de la septicémie¹

• Décès (voir la section "Pronostic" ci-dessus).

• Défaillance des organes : cette défaillance peut être multisystémique et inclut les lésions rénales aiguës, la cholestase, l'insuffisance cardiaque, le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ou les lésions pulmonaires aiguës, et la suppression de la moelle osseuse.

• Infection récurrente et secondaire.

• Malnutrition.

• Coagulopathie : elle peut provoquer une thromboembolie ou une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) caractérisée par une microthrombose et une hémorragie.

• Les déficiences physiques : une qualité de vie réduite peut résulter de douleurs chroniques et de la fatigue.

• L'encéphalopathie et le délire peuvent entraîner une réduction de la mobilité et une faiblesse neuromusculaire, ainsi que des déficits neurocognitifs plus durables tels que des problèmes de mémoire et de concentration.

• Les séquelles psychologiques peuvent inclure l'anxiété liée aux infections récurrentes et à la septicémie, le syndrome de stress post-traumatique, la perte de confiance et d'estime de soi.

Syndrome post-sepsis¹¹

Le syndrome post-sepsis (SPS) est associé à plusieurs mécanismes physiopathologiques qui affectent négativement la qualité de vie, la santé à long terme et la durée de vie. Ces mécanismes physiopathologiques comprennent une dysrégulation immunitaire, une inflammation persistante, un stress oxydatif et un dysfonctionnement mitochondrial.

Le syndrome de stress post-traumatique peut se manifester de différentes manières, notamment

• Les difficultés physiques comprennent la fatigue, la faiblesse, l'essoufflement, les douleurs thoraciques, les œdèmes, l'arthralgie, le manque d'appétit, les troubles visuels, les troubles sensoriels et les infections récurrentes.

• Les difficultés psychologiques peuvent inclure l'anxiété, la dépression, le syndrome de stress post-traumatique, les cauchemars, l'insomnie, le manque de concentration et les troubles de la mémoire.

Document original (2016) produit en collaboration avec Ron Daniels de The UK Sepsis Trust.