Troubles liés au magnésium

Qu'est-ce que le magnésium ?

Le magnésium (Mg) est impliqué dans un large éventail de fonctions de la physiologie humaine. Il est essentiel pour tous les processus enzymatiques impliquant l'adénosine triphosphate (ATP) et pour de nombreuses enzymes impliquées dans le métabolisme des acides nucléiques. C'est un cofacteur de la synthèse de l'ADN, de l'ARN et des protéines.

Elle est impliquée dans l'excitabilité neuromusculaire, la perméabilité cellulaire, la régulation des canaux ioniques calciques et potassiques, la fonction mitochondriale, la prolifération cellulaire, l'apoptose, la régulation de la sécrétion de l'hormone parathyroïdienne, la contraction musculaire, le tonus vasomoteur, la pression artérielle, l'excitabilité cardiaque, le métabolisme du glucose et toute une série d'autres fonctions physiologiques. Des changements dans les niveaux normaux peuvent donc avoir des effets considérables sur le fonctionnement de l'organisme.

Le magnésium est le quatrième cation extracellulaire le plus abondant dans l'organisme et le deuxième cation intracellulaire le plus abondant. La majeure partie est séquestrée dans les cellules des os et des tissus mous, et seulement 1 % environ dans le liquide extracellulaire. La concentration normale de Mg dans le plasma est comprise entre 0,70 et 1,05 mmol/L.

La concentration plasmatique est le reflet de l'apport alimentaire en Mg et de la capacité des reins et du tractus gastro-intestinal à le retenir. Étant donné que la majeure partie du Mg se trouve dans les cellules, la relation entre la carence totale de l'organisme et la concentration plasmatique est faible. Toutefois, en cas de carence grave, une réduction de la concentration plasmatique peut être observée.

Les sources alimentaires de Mg comprennent les céréales complètes, les légumineuses, les épinards, les pommes de terre et les noix.¹

En raison de son rôle très répandu dans l'organisme, le magnésium a fait l'objet d'études approfondies en vue d'une utilisation thérapeutique. Il entre dans la composition d'un certain nombre de laxatifs et d'antiacides. Il existe des preuves de son efficacité dans l'éclampsie, la pré-éclampsie, l'asthme, la migraine et l'arythmie, et de son efficacité possible pour réduire le risque de syndrome métabolique, améliorer le métabolisme du glucose et de l'insuline, prévenir et gérer l'ostéoporose, soulager les crampes dans les jambes chez les femmes enceintes et les symptômes de la dysménorrhée.²

Des études ont été menées sur son utilisation potentielle dans la prévention des maladies, la réduction de l'athérosclérose et de la pression artérielle, et la réduction du risque de démence et d'accident vasculaire cérébral.¹ Des essais suggèrent qu'il pourrait être utilisé dans la gestion des douleurs chroniques telles que la migraine, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires.³ Il doit être utilisé avec prudence en raison du risque d'excès, en particulier chez les personnes dont la fonction rénale est insuffisante.

Hypomagnésémie

La définition de ce niveau varie, mais il est généralement considéré comme inférieur à 0,7 mmol/L.⁴

Causes de l'hypomagnésémie (étiologie)⁵

Elle peut être causée par :

• Syndromes de malabsorption, y compris

  • Maladie cœliaque.⁶

  • La maladie de Crohn et la colite ulcéreuse.

  • Diarrhée chronique.

  • Stéatorrhée.

  • Syndrome de l'intestin court.

  • Aspiration nasogastrique prolongée.

• Malnutrition protéino-calorique. Les carences alimentaires entraînant une hypomagnésémie symptomatique chez des individus par ailleurs en bonne santé sont rares. L'anorexie mentale peut en être la cause.

• Troubles de la glande parathyroïde.

• Alcoolisme chronique - La déplétion en magnésium se produit par le biais d'un certain nombre de mécanismes dans cette condition. Elle a également été constatée chez les personnes souffrant de stéatose hépatique non alcoolique.⁷

• Les patients sous inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à long terme. Il est de plus en plus admis que les IPP à long terme peuvent provoquer une hypomagnésémie, mais la question de savoir comment la surveiller ou la prévenir est débattue. Il s'agit d'un effet secondaire rare, associé à tous les IPP, qui s'accompagne souvent d'un faible taux de potassium et de calcium.⁸ Les taux se rétablissent rapidement à l'arrêt du traitement, mais chutent à nouveau à la reprise, même avec un IPP différent. L'effet semble lié à la dose. Les antagonistes des récepteurs H2 n'ont pas le même effet.⁴

• Autres médicaments.⁹ Il s'agit notamment des diurétiques, de la digoxine, des inhibiteurs de la calcineurine, de la théophylline, du cisplatine et de certains aminoglycosides. La plupart de ces médicaments ont pour effet de réduire la réabsorption du magnésium dans les reins par divers mécanismes.

• Troubles rénaux entraînant une réduction de la résorption du Mg - nécrose tubulaire aiguë, diurèse post-obstructive, acidose tubulaire rénale, post-transplantation rénale.

• Diabète (en raison d'une diurèse induite par le glucose et secondaire à un mauvais contrôle de la glycémie).

• Pancréatite aiguë.

• Syndrome de réalimentation.¹⁰

• Causes génétiques. Il existe des formes héréditaires.¹¹

• Brûlures graves.

Quelle est la fréquence de l'hypomagnésémie ? (Epidémiologie)¹²

La prévalence de l'hypomagnésémie est estimée à environ 2,5-15% dans la population générale. L'hypomagnésémie symptomatique est moins fréquente, car les symptômes et les signes ne se manifestent généralement pas avant que le taux ne descende en dessous de 0,5 mmol/L. La prévalence augmente dans les cliniques de diabète et chez les patients hospitalisés, et est significativement plus élevée chez les personnes gravement malades ou dans les unités de soins intensifs.

Symptômes de l'hypomagnésémie (présentation)^{12 13}

La plupart des cas sont asymptomatiques jusqu'à ce que les niveaux de Mg tombent en dessous de 0,5 mmol/L. Elle est souvent associée à d'autres anomalies métaboliques telles que l'hypokaliémie, l'hypocalcémie et l'acidose métabolique, ce qui rend difficile la distinction entre les symptômes de l'hypomagnésémie proprement dite. Les caractéristiques peuvent être les suivantes

• Symptômes neuromusculaires :

  • Faiblesse et apathie.

  • Tremblements.

  • Paresthésie.

  • Tétanie.

  • Fascicules musculaires.

  • Crises, somnolence, confusion et coma lorsque les niveaux de mg sont très bas.

• Caractéristiques cardiovasculaires :

  • Arythmies.

  • Les signes ECG peuvent inclure des complexes QRS larges, un intervalle QT prolongé, des ondes T aplaties et la présence d'ondes U.

• Anomalies métaboliques associées comme ci-dessus.

Diagnostiquer l'hypomagnésémie (investigation)¹²

• Le taux de Mg sérique doit être testé. Il faut toutefois garder à l'esprit que ce taux peut être normal en cas de carence légère précoce, car seule une petite partie du Mg total de l'organisme est extracellulaire. Un taux de Mg ionisé peut donner une image plus précise.

• La perte de protéines peut affecter la lecture, car la majorité du Mg extracellulaire est liée aux protéines.

• La carence en magnésium peut être associée à une hypocalcémie, une hypophosphatémie et une hypokaliémie ; il convient donc de vérifier les taux de calcium, de phosphate et de potassium.

• Le taux de glucose doit être vérifié en raison du lien avec le diabète.

• ECG.

• Pour déterminer la cause, les tests suivants sont parfois utilisés :

  • Excrétion de Mg sur 24 heures. Des niveaux élevés dans l'urine indiquent une insuffisance rénale.

  • Excrétion fractionnelle de Mg. Il s'agit d'un ratio utilisé pour aider à déterminer si la cause est rénale ou extra-rénale.

  • Test de perfusion de Mg. La rétention de Mg est mesurée après une charge aiguë. Ce test est souvent faussement positif et peut donc ne pas être fiable.

Prise en charge de l'hypomagnésémie¹²

• Identifier la cause et la traiter si possible. Arrêter les médicaments responsables lorsque cela est possible.

• La thérapie de substitution orale peut être utilisée pour les personnes asymptomatiques présentant une hypomagnésémie biochimique, ou pour la prévention de la récurrence. L'absorption est faible par rapport à l'administration parentérale. L'aspartate de magnésium dihydraté a été autorisé pour le traitement et la prévention de l'hypomagnésémie chez les adultes et les enfants.^{14 15} Le glycérophosphate de magnésium oral est également autorisé pour la prévention de l'hypomagnésémie.¹⁶ L'effet secondaire le plus fréquent est la diarrhée.

• Le sulfate de magnésium injectable est disponible en préparations à 10 %, 20 % et 50 % ; pour une utilisation IV, il doit être dilué avec 0-9 % de chlorure de sodium ou 5 % de glucose pour atteindre une concentration de 20 % de Mg ou moins. Aucun essai n'a été réalisé pour déterminer le schéma optimal de remplacement du Mg, mais il est généralement recommandé pour les adultes d'administrer 8 à 12 g de sulfate de magnésium au cours des premières 24 heures, puis 4 à 6 g par jour pendant trois ou quatre jours. La vitesse de perfusion maximale ne doit pas dépasser 2 g/heure. Les directives locales doivent être respectées.

• L'excrétion urinaire de Mg sur 24 heures peut être contrôlée pour s'assurer de la réponse au traitement.

• L'Agence de réglementation des médicaments et des produits de santé (MHRA) a émis une mise en garde en 2019 concernant l'administration maternelle de sulfate de magnésium pendant plus de 5 à 7 jours au cours de la grossesse, car elle a été associée à des effets indésirables sur le squelette et à une hypocalcémie et une hypermagnésémie chez les nouveau-nés. Si l'utilisation du sulfate de magnésium pendant la grossesse est prolongée ou répétée, il convient d'envisager une surveillance des nouveau-nés pour détecter des taux anormaux de calcium et de magnésium et des effets indésirables sur le squelette.¹⁷

Hypermagnésémie^{13 18}

Ce phénomène est beaucoup moins fréquent que l'hypomagnésémie. Elle est plus fréquemment rencontrée chez les patients souffrant d'insuffisance rénale terminale, chez ceux qui prennent des médicaments contenant du Mg (en particulier des laxatifs, des antiacides et des lavements rectaux) et chez ceux qui sont sous nutrition parentérale. Chez les personnes en bonne santé, l'excès d'apport est excrété par les reins. D'autres causes d'élévation légère des taux de Mg sont la thérapie au lithium, la dialyse, l'hypercalcémie, l'hypothyroïdie et la maladie d'Addison. Elle peut également survenir chez les nouveau-nés de mères recevant un traitement IV de Mg pour une pré-éclampsie.

Quelle est la fréquence de l'hypermagnésémie ? (Epidémiologie)¹⁹

L'hypermagnésémie est présente chez environ 10 à 15 % des patients hospitalisés souffrant d'insuffisance rénale. La prévalence de l'hypermagnésémie est significative dans certaines populations saines. Une étude iranienne a rapporté une prévalence globale de l'hypermagnésémie de 3,0 %, en particulier chez les hommes. Des liens entre l'hypermagnésémie et les maladies cardiovasculaires ont été postulés, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires.

Symptômes de l'hypermagnésémie (présentation)

Les caractéristiques comprennent

• Nausées et vomissements.

• Rougissement du visage.

• Hypotension.

• Iléus paralytique (dû à une paralysie des muscles lisses).

• Faiblesse, suivie d'une paralysie musculaire flasque.

• Disparition des réflexes tendineux profonds.

• Dépression respiratoire.

• Bradycardie

• Bloc cardiaque complet ou arrêt cardiaque (à des niveaux >6,0-7,5 mmol/L).

Diagnostiquer l'hypermagnésémie (investigations)

• Taux de magnésium sérique.

• L'hypocalcémie est souvent présente et ses taux doivent également être vérifiés.

• En cas d'hypermagnésémie inexpliquée, récalcitrante ou récidivante, il convient de procéder à des TFT et à un test de cortisol matinal.

• ECG.

Prise en charge de l'hypermagnésémie

• En général, le retrait de la cause, si la consommation est excessive, résoudra le problème.

• Il devrait être possible de l'éviter en surveillant l'utilisation de médicaments contenant du Mg, en particulier chez les personnes dont la fonction rénale est médiocre.

• L'hypermagnésémie peut être corrigée par l'administration de calcium par voie intraveineuse. Le patient doit être traité dans une unité de soins intensifs et faire l'objet d'un ECG et d'une surveillance sérique réguliers.

• Si le patient a un débit urinaire et une fonction rénale normaux, la perte de Mg peut être améliorée par des perfusions de sérum physiologique et une diurèse au furosémide.

• La dialyse peut occasionnellement être nécessaire pour les patients atteints de :

  • Insuffisance rénale.

  • Hypermagnésémie sévère (>4 mmol/L).

  • Symptômes cardiovasculaires ou neuromusculaires graves, indépendamment du taux de Mg sérique.

• Lors de la sortie, le régime médicamenteux du patient doit être revu pour s'assurer qu'il ne comprend pas de laxatifs ou d'antiacides contenant du Mg.