Drains chirurgicaux

Des drains chirurgicaux de différents types ont été utilisés, avec les meilleures intentions, dans différentes opérations depuis de nombreuses années.¹

On peut souvent se demander s'ils atteignent l'objectif visé malgré de nombreuses années de chirurgie. Des études récentes ont apporté des éléments de réponse à cette question.

La gestion de tous les drains, même lorsqu'ils restent en place après la sortie, reste de la responsabilité des équipes chirurgicales et n'est pas dévolue à la médecine générale.

Indications

Les drains chirurgicaux sont utilisés dans une grande variété de types de chirurgie. D'une manière générale, l'objectif est de décompresser ou de drainer le liquide ou l'air de la zone opérée. Voici quelques exemples :

• Pour éviter l'accumulation de liquide (sang, pus et liquides infectés).

• Pour éviter l'accumulation d'air (espace mort).

• Caractériser le liquide (par exemple, identification précoce d'une fuite anastomotique).²

Voici quelques exemples de drains et d'opérations où ils sont couramment utilisés :

• Chirurgie plastique, y compris la chirurgie du lambeau myocutané.

• Chirurgie mammaire (pour éviter la collecte de sang et de lymphe).

• Procédures orthopédiques (associées à une plus grande perte de sang).

• Drainage thoracique.^{3 4}

• Chirurgie thoracique (avec, par exemple, les risques associés d'augmentation de la pression intrathoracique et de tamponnade).

• Kystes infectés (pour drainer le pus).

• Chirurgie du pancréas (pour drainer les sécrétions).

• Chirurgie biliaire.

• Chirurgie de la thyroïde (crainte d'hématomes et d'hémorragies autour des voies respiratoires).

• Neurochirurgie (risque d'élévation de la pression intracrânienne).

Gestion des drains chirurgicaux

Il existe très peu d'études sur l'efficacité de la gestion des drains chirurgicaux. De nombreux processus de gestion n'ont pas changé depuis des décennies.

La prise en charge dépend du type, de l'objectif et de l'emplacement du drain. Il est habituel de suivre les préférences et les instructions du chirurgien. Un protocole écrit peut aider le personnel du service à assurer le suivi des drains chirurgicaux.⁵

En 2018, une étude a montré que les drains perdent de leur efficacité lorsque leur contenant est rempli à plus de 25 %. L'étude suggère que le conteneur doit être vidé lorsqu'il est rempli à 25 %, que les drains de large diamètre fonctionnent mieux que les drains plus étroits, qu'un rapport de longueur de drain intracavité/extracavité plus long est plus efficace, et que les drains perforés fonctionnent mieux. ⁶

Types de drains chirurgicaux

Les drains peuvent être :

Ouvert ou fermé

• Les drains ouverts (y compris les feuilles de caoutchouc ou de plastique ondulées) drainent le liquide sur une compresse de gaze ou dans un sac de stomie. Ils sont susceptibles d'augmenter le risque d'infection.

• Les drains fermés sont constitués de tubes s'écoulant dans un sac ou une bouteille. Il s'agit par exemple de drains thoraciques, abdominaux et orthopédiques. En général, le risque d'infection est réduit.

Actif ou passif

• Les drains actifs sont maintenus sous aspiration (qui peut être à basse ou haute pression).

• Les drains passifs n'ont pas d'aspiration et fonctionnent en fonction de la pression différentielle entre les cavités du corps et l'extérieur.

Silastique ou caoutchouc

• Les drains en silicone sont relativement inertes et induisent une réaction tissulaire minimale.

• Les drains en caoutchouc rouge peuvent induire une réaction tissulaire intense, permettant parfois la formation d'un canal (ce qui peut être considéré comme utile - par exemple, avec les tubes en T biliaires).

Orientations générales pour les drains chirurgicaux

• S'il est actif, le drain peut être relié à une source d'aspiration (et réglé à une pression prescrite).

• Veillez à ce que le drain soit fixé (un délogement est susceptible de se produire lors du transfert des patients après l'anesthésie). Le délogement peut augmenter le risque d'infection et d'irritation de la peau environnante.

• Mesurer et enregistrer avec précision le débit de drainage.

• Surveiller les changements de nature ou de volume du liquide. Identifier toute complication résultant d'une fuite de liquide (en particulier, par exemple, de bile ou de sécrétions pancréatiques) ou de sang.

• Utiliser les mesures de la perte de liquide pour faciliter le remplacement des liquides par voie intraveineuse.

Déménagement

En général, les drains doivent être retirés lorsque l'écoulement s'est arrêté ou est devenu inférieur à environ 25 ml/jour. Les drains peuvent être "raccourcis" en les retirant progressivement (généralement de 2 cm par jour), ce qui, en théorie, permet au site de guérir progressivement. En général, les drains qui protègent les sites postopératoires contre les fuites forment un canal et sont maintenus en place plus longtemps (généralement pendant environ une semaine).

• Prévenez le patient qu'il peut ressentir une certaine gêne lorsque le drain est retiré.

• Tenir compte de la nécessité de soulager la douleur avant l'ablation.

• Placez un pansement sec à l'endroit où le drain a été retiré.

• Un certain drainage du site se produit généralement jusqu'à la cicatrisation de la plaie.

• Quand l'enlever :
  

  • Les drains laissés en place pendant de longues périodes peuvent être difficiles à enlever.

  • Une ablation précoce peut réduire le risque de certaines complications, en particulier l'infection.⁷

Preuves et controverses

• Les essais contrôlés randomisés (ECR) ne fournissent pas suffisamment de preuves pour justifier l'utilisation systématique du drainage par aspiration en circuit fermé en chirurgie orthopédique. D'autres ECR portant sur un plus grand nombre de patients sont nécessaires pour différentes opérations avant de pouvoir tirer des conclusions définitives pour tous les types d'opérations orthopédiques.^{8 9 10}

• Néanmoins, l'application croissante de soins fondés sur des preuves a conduit à une diminution de l'utilisation systématique des drains en chirurgie orthopédique. Une revue a étudié quatre-vingt-six opérations orthopédiques majeures. Les auteurs ont conclu que les drains de plaie postopératoires permettaient une période postopératoire soignée avec moins de gonflement des tissus, mais qu'il n'y avait pas de différences statistiquement significatives entre les plaies drainées et non drainées en termes de taux d'infection, d'hématome ou de formation de séromes.¹¹

• L'utilisation systématique de drains peut être abandonnée en cas de chirurgie thyroïdienne sans complication. Une étude systématique a montré que l'utilisation de drains après une opération de la thyroïde augmente la douleur postopératoire et la durée du séjour à l'hôpital, sans diminuer le taux de réopération, ni la formation d'hématomes ou de séromes.¹²

• L'utilisation systématique d'un drain d'aspiration fermé n'est pas nécessaire après une arthroplastie totale sans complication.¹³

• Les études comparant les différentes méthodes de dégagement des drains thoraciques sont insuffisantes pour confirmer ou infirmer l'efficacité relative des diverses techniques dans la prévention de la tamponnade cardiaque. La nécessité de manipuler les drains thoraciques ne peut être ni confirmée ni infirmée par les résultats d'essais contrôlés randomisés.¹⁴ Un ECR a révélé que la mise en œuvre d'un dégagement actif des drains thoraciques réduisait la réexploration et l'obstruction des drains thoraciques chez les patients ayant subi une chirurgie cardiaque.¹⁵

• Le délai optimal pour retirer les drains après une arthroplastie totale est de 24 heures.¹⁶

• Le drainage pelvien peut servir de détecteur précoce des fuites anastomotiques et réduire la nécessité d'une réopération chez certains patients opérés d'un cancer du rectum.² Cependant, d'autres considèrent que les fuites se produisent généralement après le retrait des drains et qu'ils ne sont pas utiles dans ce sens.

• L'utilisation de drains après une cholécystectomie laparoscopique élective augmente les taux d'infection des plaies et retarde la sortie de l'hôpital. Il n'a pas été possible de trouver des preuves de l'utilisation d'un drain après les procédures suivantes :

  • Cholécystectomie par laparoscopie.¹⁷

  • Cholécystectomie ouverte.¹⁸

• Les preuves de la réduction de l'infection et de la formation d'hématomes par les drains après une chirurgie mammaire ne sont pas constantes.¹⁹

• De nombreuses opérations gastro-intestinales peuvent être réalisées en toute sécurité sans drainage prophylactique. Une étude de 2004 a suggéré que les drains devraient être omis après une résection hépatique, colique ou rectale avec anastomose primaire et une appendicectomie pour tous les stades de l'appendicite.²⁰

• Une étude rétrospective a montré que même l'appendicite compliquée (avec péritonite secondaire et septicémie) à l'ère moderne des antibiotiques ne nécessite pas la mise en place d'un drain prophylactique qui, parfois, peut même s'avérer contre-productif.²¹

• Cependant, une étude rétrospective réalisée en 2021 a montré une réduction du risque d'infections du site opératoire et de formation de séromes ou d'hématomes chez les patients ayant bénéficié d'un drain sous-cutané à la suite d'une chirurgie colorectale. Une étude prospective supplémentaire a été recommandée. ²²

• Un drainage prophylactique est indiqué après une résection de l'œsophage et une gastrectomie totale.²⁰ Pour de nombreuses autres interventions gastro-intestinales (en particulier celles concernant le tractus gastro-intestinal supérieur), des recherches supplémentaires sont nécessaires pour clarifier la valeur du drainage prophylactique.²⁰

• Une méta-analyse suggère que le drainage systématique après les anastomoses colorectales ne prévient pas les complications anastomotiques ou autres.²³ Les dommages peuvent être causés par la pression mécanique ou l'aspiration et les drains peuvent même induire une fuite anastomotique.

• La revue et la méta-analyse les plus récentes (2023) suggèrent que l'utilisation de drains après une chirurgie abdominale réduit l'incidence des infections du site opératoire et la durée des séjours hospitaliers, mais ne réduit pas de manière significative la formation de séromes.²⁴