Syndrome d'hyperstimulation ovarienne

Qu'est-ce que le syndrome d'hyperstimulation ovarienne ?

Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) est la conséquence la plus grave de l'induction de l'ovulation, dans le cadre des techniques de conception assistée.

Elle peut survenir après une stimulation des ovaires en superovulation avec des médicaments tels que la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) et la gonadotrophine ménopausique humaine. Elle est rare avec le clomifène, sauf en cas de syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).

De nombreuses femmes souffrant de SHO seront examinées par des médecins qui ne connaissent pas cette pathologie. Cela s'explique par le fait que les traitements de procréation assistée ont souvent lieu en dehors des hôpitaux et que les cas graves de SHO sont peu fréquents. L'éducation et une bonne communication sont particulièrement importantes pour fournir des soins sûrs et efficaces aux femmes souffrant de SHO.¹

Pathogénie^{2 3}

Les ovaires peuvent former 20 follicules ou plus et gonfler à la suite d'une augmentation des taux sériques de hCG. Le SHO est une maladie systémique. Les médiateurs vasoactifs sont libérés par les ovaires hyperstimulés, ce qui entraîne une augmentation de la perméabilité capillaire.

Cela entraîne un déplacement de liquide du compartiment intravasculaire vers des compartiments du troisième espace tels que les cavités péritonéale ou thoracique. La morbidité et même la mortalité peuvent alors être causées par des épanchements (péricardiques, pleuraux, ascites), une hémoconcentration (entraînant un risque accru de thrombose et de coagulopathie) et un dysfonctionnement hépatique ou rénal.

Classification^{1 4}

Le SHO peut être classé comme léger, modéré ou sévère. Si les cas légers sont fréquents et peuvent ne pas avoir d'importance clinique, les cas graves peuvent mettre en jeu le pronostic vital.

Grade et caractéristiques cliniques associées

Quelle est la fréquence du syndrome d'hyperstimulation ovarienne ? (Epidémiologie)^{1 4}

• Malgré un suivi attentif, un léger degré de SHO survient dans près de 33 % des cycles de fécondation in vitro (FIV).

• Un degré modéré-sévère de SHO se produit dans 3 à 8,1 % des cycles de traitement.

Facteurs de risque^{2 4}

• Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).⁵

• Moins de 30 ans.

• Augmentation rapide du taux d'œstrogènes et grand nombre de follicules.

• L'utilisation de l'hCG pour soutenir la phase lutéale.

• Faible poids corporel.

• Antécédents de SHO.

• Des niveaux élevés d'hormone anti-müllerienne.

Symptômes du syndrome d'hyperstimulation ovarienne (présentation)

Le diagnostic du SHO est basé sur des critères cliniques et les cliniciens doivent donc être conscients des signes et des symptômes :¹

• Les symptômes peuvent apparaître dans les 24 heures suivant l'administration de l'hCG, mais deviennent graves au bout de 7 à 10 jours.

• Le ballonnement est souvent le premier symptôme, dû à l'augmentation de la taille des ovaires dans les cas légers, ou à l'ascite dans les cas plus graves. Des douleurs peuvent y être associées.

• Dans 1 ou 2 % des cas d'ovaires très hypertrophiés, la patiente souffre de douleurs intenses, de nausées et de vomissements.

• Il peut également y avoir des épanchements pleuraux avec du liquide passant de l'abdomen dans la cavité pleurale.

• L'extravasation de liquide peut provoquer une hémoconcentration et une hypercoagulabilité avec un risque de thrombose.

Enquêtes

Une surveillance attentive des ovaires par échographie pendant le traitement est obligatoire. Le taux de croissance des follicules est mesuré et le traitement est réduit si la stimulation semble excessive. En cas de SHO grave, les examens comprennent

• Échographie des ovaires et de l'abdomen à la recherche de liquide. La torsion de l'ovaire est un risque possible dans cette pathologie et l'échographie peut le suggérer.

• FBC, car il peut y avoir une hémoconcentration. Les résultats graves sont un hématocrite supérieur à 45 % et un nombre de globules blancs supérieur à 15 x^109/L.

• U&E et créatinine, car la fonction rénale peut être altérée.

• Écran de coagulation.

• LFT.

• CXR et latéral (pour évaluer un éventuel épanchement pleural).

• Mesure quotidienne du périmètre abdominal.

Traitement et prise en charge du syndrome d'hyperstimulation ovarienne^{1 4}

La prise en charge consiste essentiellement à apporter un soutien jusqu'à ce que l'affection disparaisse spontanément. Elle implique souvent une approche multidisciplinaire et doit suivre des protocoles convenus.

Actuellement, les risques sont surveillés au moyen d'œstrogènes sanguins et d'échographies, bien qu'une étude Cochrane montre qu'il est probablement suffisant de se contenter d'une surveillance par échographie.⁶ Si les œstrogènes sanguins et les échographies révèlent un risque élevé de SHO grave, il convient de ne pas administrer d'hCG.

La collecte d'ovules et l'insémination peuvent avoir lieu, mais tous les embryons viables doivent être congelés. Le transfert d'embryons frais ne doit pas avoir lieu au cours de ce cycle, mais le transfert d'embryons congelés peut avoir lieu au cours d'un cycle de traitement ultérieur. La congélation de routine plutôt que le transfert d'embryons frais en routine n'a pas été soutenue par une revue Cochrane.⁷

Le terme "coasting" désigne l'arrêt de la stimulation des gonadotrophines et la poursuite de la suppression des agonistes jusqu'à ce que les niveaux d'œstrogènes diminuent à des valeurs acceptables avant de procéder au prélèvement d'ovules. Une revue Cochrane de 2017 a trouvé des preuves de faible qualité selon lesquelles le " coasting " réduisait les taux de SHO modéré ou sévère.⁸ Cette stratégie ne présente aucun avantage par rapport à d'autres.

Prise en charge des cas légers à modérés

• L'analgésie doit prendre la forme de paracétamol et/ou d'opiacés. Les agents anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) doivent être évités.

• Les antiémétiques considérés comme sûrs en début de grossesse doivent être utilisés si nécessaire.

• Les femmes doivent être encouragées à boire davantage par voie orale et à boire en fonction de leur soif.

• Lorsqu'elles sont prises en charge dans la communauté, les femmes doivent être surveillées tous les 1 à 2 jours et être informées des symptômes qui doivent donner lieu à une évaluation immédiate.

• Dans les cas modérés, l'admission à l'hôpital pour une thromboprophylaxie à l'héparine de faible poids moléculaire et une surveillance peut s'avérer judicieuse.⁹

Prise en charge des cas graves

• Un séjour en soins intensifs peut être nécessaire.

• Une surveillance attentive de l'équilibre hydrique est nécessaire. Des fluides intraveineux (IV) doivent être utilisés si l'hydratation ne peut être maintenue par voie orale. Un colloïde tel que l'albumine est administré si, en dépit d'un apport intensif de liquide par voie intraveineuse, la femme reste vidée de son liquide.

• Les électrolytes doivent être surveillés de près - l'hyponatrémie est fréquente.

• Les diurétiques doivent être évités.

• L'aspiration de l'ascite ou de l'épanchement pleural peut soulager les symptômes.

• Une surveillance intensive (conformément à la section "Investigations" ci-dessus) est nécessaire pour que les complications telles que l'insuffisance rénale aiguë (IRA), la thromboembolie, l'épanchement péricardique et lesyndrome de détresse respiratoire del'adulte (SDRA ) soient diagnostiquées précocement et prises en charge de manière appropriée.

Complications

• Thromboembolie.

• SDRA.

• IRA.

• Torsion ovarienne.

Des décès sont survenus, mais ils sont rares.

Prévention du syndrome d'hyperstimulation ovarienne^{2 10 11}

Le SHO est une affection iatrogène et de nombreuses stratégies ont été étudiées pour tenter d'en réduire l'incidence. Les techniques susceptibles de réduire le risque sont les suivantes

• Régimes de stimulation individualisés en fonction de la stratification des risques. Régimes progressifs de gonadotrophine. Éviter une stimulation ovarienne agressive.

• Utilisation d'agonistes de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH) plutôt que de l'hCG comme déclencheur de l'ovulation. Il a été démontré que cela réduisait le SHO mais aussi le nombre de naissances vivantes.¹² (Pas de réduction du taux de naissances vivantes si les embryons sont congelés et ne sont pas utilisés dans ce cycle, ou dans les cycles de FIV donneur-receveur).

• Congeler les embryons et les implanter lors d'un autre cycle. En soi, cela ne réduit pas le risque de manière significative, mais en combinaison avec l'utilisation d'agonistes de la GnRH, cela l'élimine pratiquement.⁷

• Éviter la hCG endogène et exogène pour le soutien de la phase lutéale.¹³ Cela réduit considérablement le risque.

• Utilisation de la metformine chez les femmes atteintes de SOPK. On a constaté qu'elle pouvait réduire le risque de SHO, mais qu'elle n'améliorait pas le taux de naissances vivantes et qu'elle pouvait présenter un risque plus élevé d'effets indésirables.¹⁴

• L'utilisation de la cabergoline chez les femmes à haut risque, après le prélèvement d'ovocytes, réduit probablement le risque de SHO modéré/sévère.¹⁵ La cabergoline est un antagoniste de la dopamine qui réduit les risques d'augmentation de la perméabilité vasculaire et protège contre le SHO modéré chez les femmes à haut risque.

• Utilisation d'antagonistes de la GnRH pour réduire la libération de gonadotrophine endogène chez les femmes à haut risque. En comparaison avec les protocoles longs d'agonistes de la GnRH, il a été démontré qu'il y avait une réduction du SHO sans impact sur les taux de naissances vivantes.¹⁶

• Les inhibiteurs de l'aromatase (pour les femmes atteintes d'un SOPK anovulatoire) augmentent le nombre de naissances vivantes après leur utilisation pour l'induction de l'ovulation.¹⁷ Ils présentent des taux de SHO similaires à ceux des SERM (par exemple le clomiphène).

• Les perfusions préventives d'expanseurs de volume tels que l'albumine, l'hydroxyéthylamidon (HES) et le mannitol réduisent les taux de SHO modéré ou sévère.¹⁸

Les techniques qui ont été étudiées mais dont l'efficacité s'est révélée insuffisante sont les suivantes :

• L'utilisation de gonadotrophines recombinantes par rapport aux gonadotrophines urinaires ne semble pas avoir d'effet dans un sens ou dans l'autre.