Syndrome d'hyperstimulation ovarienne

Qu'est-ce que le syndrome d'hyperstimulation ovarienne ?

Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) est la conséquence la plus grave de l'induction de l'ovulation, dans le cadre des techniques de procréation assistée.

Il peut survenir après la stimulation des ovaires en superovulation avec des médicaments tels que la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) et la gonadotrophine ménopausique humaine. C'est rare avec le clomifène sauf dans le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).

De nombreuses femmes atteintes du SHO seront vues par des médecins peu familiers avec cette condition. Cela s'explique par le fait que les traitements de procréation assistée ont souvent lieu en dehors des hôpitaux et aussi parce que le SHO sévère est rare. L'éducation et une bonne communication sont particulièrement importantes pour fournir des soins sûrs et efficaces aux femmes atteintes du SHO.¹

Les ovaires peuvent former 20 follicules ou plus et gonfler suite à une augmentation des niveaux sériques de hCG. L'OHSS est une maladie systémique. Des médiateurs vasoactifs sont libérés par les ovaires hyperstimulés, provoquant une augmentation de la perméabilité capillaire.

Cela provoque un déplacement de liquide du compartiment intravasculaire vers des compartiments de troisième espace tels que les cavités péritonéale ou thoracique. La morbidité et même la mortalité peuvent alors être causées par des épanchements (péricardique, pleural, ascite), une hémoconcentration (entraînant un risque accru de thrombose et de coagulopathie) et une dysfonction hépatique ou rénale.

L'OHSS peut être classé comme léger, modéré ou sévère. Bien que les cas légers soient courants et puissent ne pas avoir de signification clinique, les cas sévères peuvent être mortels.

Grade et caractéristiques cliniques associées

• Malgré une surveillance attentive, un degré léger de SHO survient dans jusqu'à 33 % des cycles de fécondation in vitro (FIV).

• Un degré modéré-sévère combiné de SHO survient dans 3 à 8,1 % des cycles de traitement.

Facteurs de risque^{2 4}

• Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).⁵

• Âge inférieur à 30 ans.

• Niveaux d'œstrogènes augmentant rapidement et grand nombre de follicules.

• L'utilisation de l'hCG pour le soutien de la phase lutéale.

• Faible poids corporel.

• Antécédents d'OHSS.

• Niveaux élevés d'hormone anti-Müllérienne.

Le diagnostic du SHO repose sur des critères cliniques et les cliniciens doivent donc être conscients des signes et symptômes :¹

• Les symptômes peuvent commencer dans les 24 heures suivant l'administration de l'hCG, mais deviennent graves après 7 à 10 jours.

• Les ballonnements sont souvent le premier symptôme en raison de l'augmentation de la taille des ovaires dans les cas légers, ou en raison de l'ascite dans les cas plus graves. Il peut y avoir une douleur associée.

• Dans 1% ou 2% des cas avec des ovaires très élargis, la patiente souffre de douleurs sévères, de nausées et de vomissements.

• Il peut également y avoir des épanchements pleuraux avec du liquide passant de l'abdomen dans la cavité pleurale.

• L'extravasation de liquide peut provoquer une hémoconcentration et une hypercoagulabilité avec un risque de thrombose.

Une surveillance attentive des ovaires par échographie pendant le traitement est obligatoire. Le taux de croissance des follicules est mesuré et le traitement est réduit si la stimulation semble excessive. Dans le cas d'un SHO sévère, les investigations incluent :

• Échographie des ovaires et de l'abdomen pour détecter un liquide. Un risque possible dans cette condition est la torsion de l'ovaire, et l'échographie peut le suggérer.

• Hémogramme complet, car il peut y avoir une hémoconcentration. Les résultats sérieux sont un hématocrite supérieur à 45 % et une numération des globules blancs supérieure à 15 x 10⁹/L.

• U&E et créatinine, car la fonction rénale peut être altérée.

• Bilan de coagulation.

• Bilan hépatique.

• Radiographie thoracique et latérale (pour évaluer tout épanchement pleural).

• Mesure du tour de taille abdominal quotidiennement.

La gestion est essentiellement de soutien jusqu'à ce que la condition se résolve spontanément. Cela implique souvent une approche multidisciplinaire et doit suivre des protocoles convenus.

Actuellement, les risques sont surveillés par les œstrogènes sanguins et les échographies, bien qu'une revue Cochrane montre qu'il est probablement suffisant de surveiller uniquement avec des échographies.⁶ Si les œstrogènes sanguins et les échographies montrent un risque élevé de syndrome d'hyperstimulation ovarienne sévère (SHOS), l'hCG doit être retenue.

La collecte des ovules et l'insémination peuvent avoir lieu, mais tout embryon viable doit être congelé. Le transfert d'embryons frais ne doit pas se produire dans ce cycle, mais le transfert d'embryons congelés peut avoir lieu dans un cycle de traitement ultérieur. La congélation systématique plutôt que le transfert frais en tant que routine n'a pas été soutenue par une revue Cochrane.⁷

'Le terme 'coasting' est utilisé pour désigner l'arrêt de la stimulation par gonadotrophines et la poursuite de la suppression par agoniste jusqu'à ce que les niveaux d'œstrogènes diminuent à des valeurs acceptables avant de procéder à la collecte des ovules. Une revue Cochrane de 2017 a trouvé des preuves de faible qualité indiquant que le coasting réduisait les taux d'OHSS modéré ou sévère.⁸ Il n'y avait aucun avantage pour cette stratégie par rapport aux autres.

Gestion des cas légers à modérés

• L'analgésie devrait prendre la forme de paracétamol et/ou d'opiacés. Les agents anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) devraient être évités.

• Les antiémétiques considérés comme sûrs en début de grossesse doivent être utilisés si nécessaire.

• Les femmes devraient être encouragées à augmenter leur consommation de liquides et à boire selon leur soif.

• Lorsqu'elles sont prises en charge dans la communauté, les femmes doivent être surveillées tous les 1 à 2 jours et être informées des symptômes qui devraient inciter à une évaluation immédiate.

• Dans les cas modérés, l'admission à l'hôpital pour une thromboprophylaxie avec de l'héparine de bas poids moléculaire et une surveillance peut être judicieuse.⁹

Gestion des cas graves

• Un cadre de soins intensifs peut être nécessaire.

• Une surveillance attentive de l'équilibre hydrique est nécessaire. Des fluides intraveineux (IV) doivent être utilisés si l'hydratation ne peut être maintenue par voie orale. Un colloïde tel que l'albumine est administré si, malgré un apport intensif de fluides IV, une femme reste en déficit hydrique.

• Les électrolytes nécessitent une surveillance attentive - l'hyponatrémie est courante.

• Les diurétiques doivent être évités.

• L'aspiration de l'ascite ou de l'épanchement pleural peut soulager les symptômes.

• Une surveillance intense (comme indiqué dans la section 'Enquêtes', ci-dessus) est nécessaire afin que des complications telles que lésion rénale aiguë (LRA), thromboembolie, épanchement péricardique et DesSyndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) sont diagnostiqués tôt et gérés de manière appropriée.

• Thromboembolie.

• SDRA.

• IRA.

• Torsion ovarienne.

La mort est survenue mais elle est rare.

L'OHSS est une condition iatrogène et de nombreuses stratégies ont été étudiées pour tenter de réduire l'incidence. Les techniques qui peuvent réduire le risque incluent :

• Régimes de stimulation individualisés en fonction de la stratification des risques. Protocoles progressifs de gonadotrophine. Éviter la stimulation ovarienne agressive.

• Utilisation d'agonistes de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) plutôt que de l'hCG comme déclencheur de l'ovulation. Cela a montré une réduction du syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) mais réduit également les taux de naissance vivante.¹² (Pas de réduction du taux de naissance vivante si les embryons sont congelés et non utilisés dans ce cycle, ou dans les cycles FIV donneur-receveur.)

• Congeler des embryons et les implanter dans un autre cycle. En soi, cela ne réduit pas significativement le risque, mais en combinaison avec l'utilisation d'agonistes de la GnRH, cela l'élimine pratiquement.⁷

• Évitez l'hCG endogène et exogène pour le soutien de la phase lutéale.¹³ Cela réduit considérablement le risque.

• Utilisation de la metformine chez les femmes atteintes de SOPK. Il a été constaté que cela pourrait réduire le risque de SHO, mais cela n'améliore pas les taux de naissance vivante et peut présenter un risque accru d'effets indésirables.¹⁴

• L'utilisation de la cabergoline chez les femmes à haut risque, après la ponction ovocytaire, réduit probablement le risque d'OHSS modéré/sévère.¹⁵ La cabergoline est un antagoniste de la dopamine qui réduit les risques d'augmentation de la perméabilité vasculaire et a démontré sa capacité à protéger contre le SHO modéré chez les femmes à risque plus élevé.

• Utilisation des antagonistes de la GnRH pour réduire la libération de gonadotrophines endogènes chez les femmes à haut risque. Comparé aux protocoles longs d'agonistes de la GnRH, il a été démontré qu'il y a une réduction du SHO sans impact sur les taux de naissance vivante.¹⁶

• Les inhibiteurs de l'aromatase (pour les femmes atteintes de SOPK anovulatoire) augmentent les taux de naissance vivante après leur utilisation pour l'induction de l'ovulation.¹⁷ Ils ont des taux similaires d'OHSS que les SERM (par exemple, le clomifène).

• Les perfusions préventives d'expanseurs de volume tels que l'albumine, l'hydroxyéthylamidon (HES) et le mannitol réduisent les taux d'OHSS modéré ou sévère.¹⁸

Les techniques qui ont été étudiées mais dont l'efficacité s'est avérée insuffisante incluent :

• L'utilisation de gonadotrophines recombinantes par rapport aux gonadotrophines urinaires ne semble pas avoir d'effet dans un sens ou dans l'autre.