Syndrome des ovaires polykystiques

Synonyme : Syndrome de Stein-Leventhal

Décrit à l'origine par les docteurs Stein et Leventhal en 1935, la cause de ce syndrome courant et mal compris est incertaine, mais on considère aujourd'hui qu'il est principalement métabolique plutôt que gynécologique. Il s'agit d'un syndrome d'ovaires polykystiques, associé à des symptômes systémiques provoquant des troubles reproductifs, métaboliques et psychologiques. Les symptômes les plus courants sont la stérilité, l'aménorrhée, l'acné ou l'hirsutisme.

Quelle est la fréquence du syndrome des ovaires polykystiques ? (Epidémiologie) ¹²

Les ovaires polykystiques à l'échographie sont très fréquents et peuvent être observés chez 33 % des femmes en âge de procréer. Toutefois, la majorité des femmes ayant des ovaires polykystiques ne présentent pas les caractéristiques du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) et ne nécessitent pas d'intervention. Les chiffres de prévalence varient en fonction des critères de diagnostic utilisés, mais on estime que le SOPK touche 5 à 15 % des femmes en âge de procréer.

Physiopathologie¹

La cause reste incertaine, mais il est probable qu'elle soit multifactorielle. Les changements essentiels sont les suivants :

• Excès d'androgènes produits par les cellules de la thèque des ovaires (en raison d'une hyperinsulinémie ou d'une augmentation du taux d'hormone lutéinisante (LH)).

• Résistance à l'insuline, c'est-à-dire perte de sensibilité à l'insuline, entraînant une hyperinsulinémie chez de nombreuses femmes atteintes du SOPK. La prise de poids augmente encore la résistance à l'insuline. Les effets de cette augmentation de l'insuline sont les suivants

  • Augmentation de la production d'androgènes par plus d'un mécanisme

  • Diminution de la production de globuline liant les hormones sexuelles (SHBG) dans le foie. La testostérone libre peut alors augmenter car la testostérone est liée à la SHBG, même si la testostérone totale est normale.

• Augmentation des niveaux de LH en raison d'une production accrue de l'hypophyse antérieure (chez environ 40 % des femmes atteintes du SOPK).

• Augmentation du taux d'œstrogènes chez certaines femmes, ce qui peut entraîner une hyperplasie de l'endomètre.

Le trouble endocrinien sous-jacent peut exister en l'absence d'ovaires polykystiques ; les femmes concernées peuvent présenter des caractéristiques cliniques classiques, mais des taux d'androgènes biochimiquement normaux.

La maladie semble avoir un lien génétique dans certains cas, puisqu'il y a un regroupement familial ; cependant, le gène impliqué et le mode de transmission n'ont pas encore été identifiés.³⁴

Symptômes du syndrome des ovaires polykystiques ⁵

⁶

Les symptômes associés au SOPK peuvent apparaître à l'adolescence, mais il n'est pas considéré comme une bonne pratique de poser le diagnostic au cours des 8 premières années suivant la ménarche. En effet, des symptômes tels que des règles irrégulières sont courants dans la population adolescente ; les étiqueter en tant que SOPK risque d'entraîner un surdiagnostic et une anxiété inutile. Les femmes présentant de tels symptômes devraient être réévaluées 8 ans après les premières règles.

Symptômes

Il s'agit notamment de

• Oligomenorrhoea (defined as <8 periods per year).

• Infertilité ou subfertilité.

• Acné.

• Hirsutisme.

• Alopécie.

• Obésité ou difficulté à perdre du poids.

• Symptômes psychologiques - sautes d'humeur, dépression, anxiété, manque d'estime de soi.

• Apnée du sommeil.

Signes cliniques

Il s'agit notamment de

• La présence d'hirsutisme (souvent sur la lèvre supérieure, le menton, autour des mamelons et en ligne sous l'ombilic). Ce phénomène se produit chez 60 % des femmes atteintes du SOPK.

• Calvitie masculine, alopécie.

• Obésité - fréquente (distribution généralement centrale).

• Acanthosis nigricans - peut être présent et est considéré comme un signe de résistance à l'insuline.

• Occasionnellement, clitoromégalie, augmentation de la masse musculaire, voix grave (le plus souvent, il s'agit de signes de syndromes d'hyperandrogénie plus sévères).

Critères de diagnostic⁷

• Ovaires polykystiques (12 follicules périphériques ou plus, augmentation du volume ovarien (plus de 10 ^cm3) ou augmentation de l'hormone anti-müllérienne).

• Oligo-ovulation ou anovulation.

• Signes cliniques et/ou biochimiques d'hyperandrogénie.

Diagnostic différentiel^{1 89}

• Trouble de la thyroïde (en particulier hypothyroïdie).

• Hyperprolactinémie.

• Syndrome de Cushing.

• Acromégalie.

• Effets secondaires de médicaments (médicaments provoquant par exemple l'hirsutisme, la prise de poids ou l'oligoménorrhée comme effets secondaires).

• Hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) à révélation tardive.

• Tumeurs ovariennes ou surrénaliennes sécrétant des androgènes.

• Hyperthecose ovarienne.

En cas de signes de virilisation, d'hirsutisme progressant rapidement ou d'un taux élevé de testostérone totale, il faut suspecter l'une de ces trois dernières causes. Le taux de 17-hydroxyprogestérone, mesuré pendant la phase folliculaire, sera élevé en cas d'HCA. Envisager de vérifier les taux même si la testostérone n'est pas significativement élevée chez les personnes présentant un risque plus élevé, telles que les personnes ayant des antécédents familiaux d'HCA.

Enquêtes¹⁹

• Testostérone totale : normale à légèrement élevée en cas de SOPK.

• Les taux de testostérone libre peuvent être élevés, mais si la testostérone totale est >5 nmol/L, il faut exclure les tumeurs sécrétant des androgènes et l'HCA.

• SHBG : normale ou faible en cas de SOPK. Cette mesure peut également être utilisée pour calculer l'indice d'androgènes libres (= 100 fois la valeur de la testostérone totale divisée par la valeur de la SHBG). L'indice d'androgènes libres est généralement normal ou élevé en cas de SOPK et peut être utilisé comme alternative à la mesure de la testostérone libre si celle-ci n'est pas disponible localement.

• La LH peut être élevée, avec un rapport LH:hormone folliculo-stimulante (FSH) augmenté (>2), la FSH étant normale ; cependant, cela ne fait pas partie des critères de diagnostic et peut être normal (n'oubliez pas que la pilule contraceptive orale affecte les taux). (Cela permet également d'exclure l'insuffisance ovarienne prématurée (LH et FSH toutes deux élevées) et l'hypogonadisme hypogonadotrope (LH et FSH réduites).

• L'échographie montre des ovaires caractéristiques (le volume moyen est trois fois supérieur à celui des ovaires normaux) ; cependant, le syndrome peut exister sans la présence d'ovaires polykystiques. À l'adolescence, l'échographie doit être interprétée avec prudence car le nombre de follicules est plus élevé.

• D'autres analyses sanguines, si le tableau clinique l'indique, afin d'exclure d'autres causes potentielles - par exemple, TFT (dysfonctionnement thyroïdien), taux de 17-hydroxyprogestérone (CAH), prolactine (hyperprolactinémie), DHEA-S et indice d'androgènes libres (tumeurs sécrétant des androgènes), et cortisol urinaire sur 24 heures (syndrome de Cushing).

• Les tests de glycémie à jeun et de tolérance au glucose par voie orale sont utiles pour évaluer la résistance à l'insuline/le diabète..

• Évaluer le risque cardiovasculaire, y compris les taux de lipides.

Traitement du syndrome des ovaires polykystiques ¹⁹

Voir également les articles sur l'acné, l'hirsutisme, l'obésité, l'alopécie et l'infertilité.

Généralités

Les femmes diagnostiquées avec un SOPK doivent être informées des risques possibles à long terme pour la santé qui sont associés à leur état.

Les associations avec l'obésité, la dyslipidémie et la résistance à l'insuline sont susceptibles d'accroître le risque cardiovasculaire. Les femmes devraient se voir proposer un dépistage de l'hyperglycémie non diabétique et du diabète, ainsi qu'un dépistage des autres facteurs de risque cardiovasculaire. Voir également les articles distincts Prévention des maladies cardiovasculaires et Prévention du diabète.

Les femmes doivent également être interrogées sur les symptômes de l'apnée du sommeil et informées que cela constitue également un risque.

Les femmes chez qui un SOPK a été diagnostiqué devraient recevoir des conseils sur le contrôle du poids et l'exercice physique :

• L'intervention sur le mode de vie peut améliorer l'indice d'androgènes libres (FAI), le poids et l'IMC chez les femmes atteintes de SOPK.¹⁰

• Il a été démontré que la perte de poids améliore la fertilité, les symptômes psychologiques et les caractéristiques métaboliques (résistance à l'insuline et risques cardiovasculaires), même lorsque l'IMC reste dans la fourchette haute.¹¹

• Il a également été démontré que la perte de poids améliore l'ovulation, les taux de grossesse et les résultats.¹²

• Il a été démontré qu'un régime à faible IG améliore les caractéristiques cliniques et biochimiques du SOPK. ¹³

• L'hypertension doit être traitée, mais il n'y a pas lieu d'utiliser systématiquement des statines chez les femmes atteintes de SOPK, si ce n'est dans le cadre des directives normales d'utilisation - les données probantes dans ce domaine sont de faible qualité.⁷¹⁴

L'oligoménorrhée ou l'aménorrhée peuvent prédisposer les femmes à l'hyperplasie et au cancer de l'endomètre. Un traitement qui entraîne une hémorragie de privation tous les trois ou quatre mois doit être recommandé avec un progestatif cyclique ou avec une contraception combinée ou progestative, comme la pilule, le patch, l'anneau vaginal ou l'implant. Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG) peut également être utilisé pour prévenir l'hyperplasie. Une échographie de l'endomètre doit être réalisée en l'absence d'hémorragies de privation, et une biopsie de l'endomètre est indiquée si l'épaisseur de l'endomètre est élevée.

Traitement pharmacologique

Il n'existe pas de traitement qui permette d'inverser les perturbations hormonales du SOPK et de traiter toutes les caractéristiques cliniques. La prise en charge médicale est donc ciblée sur les symptômes individuels et uniquement en association avec des changements de mode de vie.

Pour les femmes qui n'envisagent pas de grossesse

• La contraception combinée ou progestative est également utilisée pour contrôler les irrégularités menstruelles. On peut aussi utiliser des progestatifs pour provoquer des saignements afin de protéger l'endomètre (par exemple, 10 mg de médroxyprogestérone par jour pendant 7 à 10 jours tous les trois mois). Le DIU-LNG peut également être utilisé comme protection de l'endomètre.

• Metformine:¹⁹¹⁵¹⁶

  • Ce médicament est de plus en plus utilisé en vente libre pour le SOPK, mais les données probantes ne sont pas claires. La page CKS du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sur ce sujet suggère de demander l'avis d'un spécialiste avant de commencer, et note que les bénéfices peuvent être plus importants chez les personnes présentant un risque métabolique élevé.

  • La dernière directive de la Société européenne de reproduction humaine et d'embryologie (ESHRE) sur le SOPK conseille d'utiliser une approche de prise de décision partagée, en tenant compte des éléments suivants :

    • La metformine a généralement la même efficacité qu'une intervention active sur le mode de vie.

    • L'utilisation peut être associée à de faibles taux de B12, en particulier s'il existe d'autres facteurs de risque tels qu'une chirurgie bariatrique antérieure.

    • Les effets secondaires sont généralement spontanément résolutifs et peuvent être minimisés en commençant par une faible dose ou en utilisant une préparation à libération prolongée.

• L'orlistat et les agonistes du GLP-1 peuvent contribuer à la perte de poids chez les femmes obèses ou en surpoids atteintes du SOPK et peuvent améliorer la testostérone et la sensibilité à l'insuline avec une efficacité similaire à celle de la metformine.

Pour les femmes souhaitant concevoir et souffrant d'infertilité¹²¹⁷
Les lignes directrices 2013 du NICE conseillent (après une perte de poids, le cas échéant, et un bilan complet de la fertilité) de traiter les femmes avec du clomifène, de la metformine ou une combinaison des deux. Ces décisions sont généralement prises dans le cadre des soins secondaires ; le clomifène, en particulier, ne doit être prescrit que dans le cadre des soins secondaires. Il ne doit pas être utilisé pendant plus de six mois. Le forage ovarien par laparoscopie ou les gonadotrophines sont des traitements de deuxième intention pour les femmes qui résistent au clomifène.

Complications¹⁷

• Infertilité. Le SOPK est la cause de l'infertilité chez 75 % des femmes qui sont infertiles à cause de l'anovulation.

• L'oligoménorrhée ou l'aménorrhée sont connues pour prédisposer à l'hyperplasie endométriale et au cancer de l'endomètre dans les cas non traités. Il est de bonne pratique de recommander un traitement par progestatifs pour induire une hémorragie de privation au moins tous les trois mois, sauf si la femme porte un stérilet ou utilise une méthode de contraception qui amincit l'endomètre.

• Les femmes atteintes du SOPK présentent un risque cardiovasculaire plus élevé que les témoins de même poids, car elles présentent des facteurs de risque cardiovasculaire accrus tels que l'obésité, l'hyperandrogénie et l'hyperinsulinémie, ainsi qu'une prévalence plus élevée de facteurs de risque tels que l'hyperlipidémie, l'hypertension artérielle, le syndrome métabolique et le diabète. Les lignes directrices 2023 de l'ESHRE recommandent que les lignes directrices cardiovasculaires incluent le SOPK comme facteur de risque, mais cela n'a pas encore été fait dans l'outil QRisk3 utilisé au Royaume-Uni.

• Les femmes diagnostiquées avec un SOPK (ou leurs partenaires) doivent être interrogées sur le ronflement et la fatigue/somnolence diurne et informées du risque possible d'apnée du sommeil. Elles doivent bénéficier d'un examen et d'un traitement si nécessaire.

Complications pendant la grossesse
Les femmes atteintes de SOPK ont un risque accru de fausse couche, de diabète gestationnel, d'hypertension et de pré-éclampsie, d'insuffisance pondérale à la naissance, d'accouchement prématuré et de nécessité d'une césarienne.