Thromboembolie veineuse pendant la grossesse

Qu'est-ce que la thromboembolie veineuse ?¹

La thromboembolie veineuse (TEV) désigne la formation d'un thrombus dans les veines. Ce phénomène peut se produire n'importe où dans le système veineux, mais les sites cliniquement prédominants sont les vaisseaux de la jambe, donnant lieu à une thrombose veineuse profonde (TVP), et les poumons, donnant lieu à une embolie pulmonaire (EP).

La physiopathologie de la MTEV pendant la grossesse semble liée à l'augmentation de la stase veineuse observée pendant cette période, mais d'autres facteurs tels que les altérations de l'équilibre des protéines des systèmes de coagulation et de fibrinolyse ont également été mis en cause.

Quelle est la fréquence de la thromboembolie veineuse pendant la grossesse ? (Epidémiologie)

• La MTEV touche environ 1 femme sur 100 000 en âge de procréer.²

• Bien que le risque relatif de TEV pendant la grossesse soit multiplié par 4 à 6 et qu'il augmente encore après l'accouchement, le risque absolu est faible avec une incidence globale de TEV pendant la grossesse et la période puerpérale de 1 à 2 pour 1 000.³

• Elle survient dans environ 1/1 000 grossesses chez les femmes de moins de 35 ans.¹

• Elle survient dans 2,4/1 000 grossesses chez les femmes de plus de 35 ans.⁴

• Une thrombophilie héréditaire est présente chez 30 à 50 % des femmes présentant une TEV associée à la grossesse.²

• 10 à 20 % des MTEV sont des EP, qui sont les principales causes de mortalité par MTEV. Elles sont la première cause directe de mortalité maternelle au Royaume-Uni, étant responsables d'un tiers des décès maternels.⁵

Taux de mortalité⁶

La thrombose et la thromboembolie ont été les principales causes de décès maternels entre 2017-2019 au Royaume-Uni et en Irlande, survenant dans 0,89 maternité sur 100 000 (une maternité est définie comme une grossesse aboutissant à la naissance d'un ou plusieurs enfants, y compris les mort-nés) :

• 32 femmes sont décédées au Royaume-Uni et en Irlande d'une thromboembolie veineuse pendant ou jusqu'à un an après la fin de leur grossesse :

  • 31 sont décédés d'une embolie pulmonaire et un d'une thrombose du sinus veineux cérébral.

  • 21 femmes sont décédées pendant ou jusqu'à six semaines après la fin de la grossesse.

  • Sept femmes n'avaient pas encore accouché au moment de leur décès, dont trois étaient au premier trimestre et quatre au deuxième trimestre.

  • Parmi les femmes décédées d'une maladie thromboembolique veineuse, on note une proportion relativement élevée de femmes jeunes et obèses. Huit des femmes décédées (25 %) étaient âgées de moins de 25 ans et cinq d'entre elles (63 %) avaient un IMC de 40 ^kg/m2 ou plus.

  • Dans l'ensemble, 23 des femmes décédées (72%) étaient en surpoids ou obèses sur la base de leur premier poids enregistré pendant la grossesse, 19 (59%) avaient un IMC de 30 ^kg/m2 ou plus, 15 (47%) avaient un IMC de 35 ^kg/m2 ou plus, 12 (38%) avaient un IMC de 40 ^kg/m2 ou plus et (16%) avaient un IMC de 45 ^kg/m2 ou plus.

Facteurs de risque³

Préexistante :

• Précédent VTE.

• Thrombophilie :

  • Héréditaire : déficit en antithrombine, déficit en protéine C, déficit en protéine S, facteur V Leiden, mutation du gène de la prothrombine.

  • Acquis : anticorps antiphospholipides, lupus anticoagulant persistant et/ou anticorps anticardiolipine persistants de titre modéré/élevé et/ou anticorps anti-β2-glycoprotéine 1.

• Comorbidités médicales - par exemple, cancer ; insuffisance cardiaque ; LED actif, polyarthropathie inflammatoire ou MICI ; syndrome néphrotique ; diabète sucré de type I avec
  néphropathie ; drépanocytose ; toxicomanie par voie intraveineuse.

• Âge >35 ans.

• Obésité (IMC ≥ 30 ^kg/m2) avant la grossesse ou en début de grossesse.

• Parité ≥3 (une femme devient para 3 après son troisième accouchement).

• Fumer.

• Grosses varices (symptomatiques ou au-dessus du genou ou associées à une phlébite, un œdème ou des modifications de la peau).

• Paraplégie.

Facteurs de risque obstétrique :

• Grossesse multiple.

• Pré-éclampsie actuelle.

• Césarienne.

• Travail prolongé (>24 heures).

• Accouchement opératoire en milieu de cavité ou en rotation.

• Mortinaissance.

• Naissance prématurée.

• Hémorragie du post-partum (>1 litre/nécessitant une transfusion).

Apparition récente/transitoire :

• Toute intervention chirurgicale pendant la grossesse ou la période puerpérale, à l'exception de la réparation immédiate du périnée - par exemple, appendicectomie, stérilisation post-partum.

• Fracture osseuse.

• Hyperémèse, déshydratation.

• Syndrome d'hyperstimulation ovarienne (premier trimestre uniquement) : techniques de procréation assistée, fécondation in vitro (FIV).

• Admission ou immobilité (≥3 jours de repos au lit) - par exemple, douleur de la ceinture pelvienne limitant la mobilité.

• Infection systémique en cours (nécessitant des antibiotiques par voie intraveineuse ou une hospitalisation) - par exemple, pneumonie, pyélonéphrite, infection de la plaie du post-partum.

• Voyage de longue durée (>4 heures).

L'évaluation^{5 7 8}

L'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) recommande :

Préconception :

Pour toute femme ayant des antécédents de thromboembolie veineuse et souhaitant devenir enceinte :

• Les femmes ayant des antécédents de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire, ainsi que celles dont le dépistage de la thrombophilie est anormal, doivent demander l'avis d'un clinicien spécialisé dans la thrombose pendant la grossesse.

Adresser toutes les femmes traitées à la warfarine qui envisagent une grossesse à un spécialiste pour obtenir des conseils, car la warfarine devra être arrêtée ou remplacée par de l'héparine, en fonction du degré de risque de MTEV de la femme.

Évaluer les facteurs de risque de thromboembolie veineuse de la femme lors du premier rendez-vous prénatal (réservation) et après toute admission à l'hôpital ou tout événement de santé important au cours de la grossesse. Envisager d'utiliser les conseils d'un organisme professionnel approprié - par exemple, la directive du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists sur la réduction du risque de thromboembolie veineuse pendant la grossesse. (Voir les liens de référence pour la directive du RCOG).

Pour les femmes enceintes admises à l'hôpital ou dans une unité dirigée par une sage-femme, voir la section sur les interventions pour les femmes enceintes et les femmes qui ont accouché ou qui ont subi une fausse couche ou une interruption de grossesse au cours des six dernières semaines dans le guide NICE sur la thromboembolie veineuse chez les personnes de plus de 16 ans.

Pour les femmes présentant un risque de thromboembolie veineuse, proposer de les orienter vers un obstétricien pour une prise en charge plus poussée.

Envisager l'administration d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à toutes les femmes admises à l'hôpital ou dans une unité dirigée par une sage-femme si elles sont enceintes ou ont accouché, ont fait une fausse couche ou ont subi une interruption de grossesse au cours des six dernières semaines, et dont le risque de MTEV l'emporte sur le risque hémorragique.

Envisager une prophylaxie combinée avec une HBPM et une prophylaxie mécanique pour les femmes enceintes ou les femmes ayant accouché ou ayant subi une fausse couche ou une interruption de grossesse au cours des six dernières semaines et qui sont susceptibles d'être immobilisées ou d'avoir une mobilité considérablement réduite par rapport à leur mobilité normale ou prévue pendant trois jours ou plus après l'intervention chirurgicale, y compris la césarienne :

• Utiliser la compression pneumatique intermittente comme traitement de première intention.

• Si la compression pneumatique intermittente est contre-indiquée, utiliser des bas anti-embolie.

• Continuer jusqu'à ce que la femme n'ait plus de mobilité significativement réduite par rapport à sa mobilité normale ou anticipée ou jusqu'à sa sortie de l'hôpital.

Thromboembolie veineuse pendant la grossesse symptômes (présentation)

Voir également les articles sur la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire.

La présentation est similaire à celle des patientes non enceintes souffrant de TVP ou d'EP :⁹

• TVP: douleur et gêne dans la jambe (la gauche est plus souvent touchée), gonflement, sensibilité, œdème, augmentation de la température et du nombre de globules blancs. Des douleurs abdominales peuvent également apparaître. La difficulté réside dans le fait que certains de ces symptômes peuvent être observés lors de grossesses normales. La patiente peut également être asymptomatique, le diagnostic étant posé rétrospectivement à la suite d'une EP.

• EP: dyspnée, douleur thoracique pleurétique, hémoptysie, malaise, collapsus. Le patient peut présenter des signes focaux dans la poitrine, une tachypnée, une élévation de la pression veineuse jugulaire (PVJ ) et des modifications de l'ECG. Les gaz du sang artériel prélevés lorsque le patient est assis peuvent révéler une alcalose respiratoire et une hypoxémie. Il peut également y avoir des symptômes ou des signes de TVP.

Diagnostic différentiel

• TVPLe gonflement et la gêne au niveau de la jambe ne sont pas inhabituels dans le cadre d'une grossesse normale. Parmi les autres possibilités, citons le claquage, la rupture du kyste de Baker, la cellulite, la thrombophlébite superficielle, la rupture du tendon de Plantaris et les traumatismes.

• PEpotentiellement étendue, mais exclure spécifiquement une infection thoracique et une hémorragie intra-abdominale (rechercher des signes abdominaux, une douleur à la pointe de l'épaule due à une irritation diaphragmatique et une JVP basse).

Investigations et diagnostic⁹

De nombreux hôpitaux ont des politiques locales concernant la prise en charge de ces patients. Les obstétriciens, les hématologues, les médecins et les radiologues peuvent être impliqués.

TVP

Une échographie duplex de compression doit être réalisée en cas de suspicion clinique de TVP. Si l'échographie est négative et que la suspicion clinique est faible, le traitement anticoagulant peut être interrompu. Si l'échographie est négative et qu'il existe une forte suspicion clinique, le traitement anticoagulant doit être interrompu, mais l'échographie doit être répétée aux jours 3 et 7.

PE

Les femmes présentant des symptômes et des signes d'une EP aiguë doivent subir un électrocardiogramme (ECG) et une radiographie du thorax (CXR). Chez les femmes suspectées d'EP et présentant également des symptômes et des signes de TVP, une échographie duplex par compression doit être réalisée.

Si l'échographie de compression confirme la présence d'une TVP, aucun autre examen n'est nécessaire et le traitement de la TEV doit être poursuivi. Chez les femmes suspectées d'EP sans symptômes ni signes de TVP, une scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion (V/Q) ou une angiographie pulmonaire par tomographie informatisée (CTPA) doit être réalisée.

Lorsque la radiographie thoracique est anormale et qu'il existe une suspicion clinique d'EP, le CTPA doit être effectué de préférence à la scintigraphie V/Q. Des tests alternatifs ou répétés doivent être effectués lorsque la scintigraphie V/Q ou le CTPA sont normaux mais que la suspicion clinique d'EP persiste. Le traitement anticoagulant doit être poursuivi jusqu'à ce que l'EP soit définitivement exclue.

Comparé au CTPA, le scanner V/Q peut entraîner un risque légèrement accru de cancer chez l'enfant mais est associé à un risque plus faible de cancer du sein chez la mère. Dans les deux cas, le risque absolu est très faible.

Analyses sanguines

Le dosage des D-dimères ne doit pas être effectué dans le cadre de l'investigation d'une MTEV aiguë pendant la grossesse. L'utilisation des D-dimères pour guider les décisions diagnostiques pendant la grossesse est limitée en raison de leur augmentation physiologique pendant la grossesse, en particulier au cours des deuxième et troisième trimestres.¹⁰

Avant d'entamer un traitement anticoagulant, il convient de procéder à une prise de sang pour effectuer une numération formule sanguine, un bilan de coagulation, un dosage de l'urée et des électrolytes, ainsi que des tests de la fonction hépatique. Il n'est pas recommandé d'effectuer un dépistage de la thrombophilie avant le traitement.

Les patientes obstétricales en postopératoire et recevant de l'héparine non fractionnée doivent faire l'objet d'une surveillance de la numération plaquettaire tous les 2 ou 3 jours du 4ème au 14ème jour ou jusqu'à l'arrêt de l'héparine.

Thromboembolie veineuse pendant la grossesse : traitement et prise en charge⁹

Traitement anticoagulant initial

En cas de suspicion clinique de TVP ou d'EP, un traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) doit être instauré immédiatement jusqu'à ce que le diagnostic soit exclu par des tests objectifs, à moins que le traitement ne soit fortement contre-indiqué.

L'HBPM est généralement l'héparine de choix, plutôt que l'héparine non fractionnée intraveineuse ou sous-cutanée. L'utilisation prolongée d'héparine non fractionnée pendant la grossesse peut entraîner une ostéoporose et des fractures. Cependant, l'héparine non fractionnée

• L'héparine non fractionnée intraveineuse est le traitement initial préféré en cas d'EP massive avec atteinte cardiovasculaire.

• Toute femme considérée comme présentant un risque élevé d'hémorragie et chez laquelle la poursuite du traitement par héparine est jugée essentielle, doit être traitée par héparine non fractionnée intraveineuse jusqu'à ce que les facteurs de risque d'hémorragie aient disparu.

• Lorsque la TEV survient à terme, il convient d'envisager l'utilisation d'héparine non fractionnée par voie intraveineuse, qui est plus facile à manipuler.

L'utilisation de nouveaux anticoagulants (fondaparinux, argatroban ou r-hirudine) doit être envisagée chez les femmes enceintes qui ne tolèrent pas l'héparine (HBPM ou héparine non fractionnée) ou le danaparoïde et qui ont besoin d'un traitement anticoagulant continu.

La mesure systématique de l'activité anti-Xa maximale (utilisée pour mesurer les niveaux absolus d'héparine dans le plasma de la patiente) chez les patientes sous HBPM pour le traitement de la TEV aiguë pendant la grossesse ou le post-partum n'est pas recommandée, sauf chez les femmes ayant un poids corporel extrême (moins de 50 kg et 90 kg ou plus) ou présentant d'autres facteurs de complication (par exemple, une insuffisance rénale ou une TEV récurrente).

Il n'y a pas lieu de procéder à un contrôle systématique de la numération plaquettaire. Les patientes obstétricales en postopératoire et recevant de l'héparine non fractionnée doivent faire l'objet d'une surveillance de la numération plaquettaire tous les 2 ou 3 jours du 4ème au 14ème jour ou jusqu'à l'arrêt de l'héparine.

Thérapies complémentaires

Lors de la prise en charge initiale de la TVP, la jambe doit être surélevée et un bas de compression élastique gradué doit être appliqué pour réduire l'œdème. La mobilisation avec des bas de compression élastiques gradués doit être encouragée.

Il convient d'envisager l'utilisation d'un filtre temporaire pour la veine cave inférieure pendant la période péripartum chez les patientes présentant une TEV de la veine iliaque afin de réduire le risque d'EP ou chez les patientes présentant une TVP avérée et une EP récurrente en dépit d'une anticoagulation adéquate.

Traitement d'entretien

Le traitement par des doses thérapeutiques d'HBPM sous-cutanée doit être utilisé pendant le reste de la grossesse et pendant au moins six semaines après la naissance, et jusqu'à ce qu'au moins trois mois de traitement aient été administrés au total.

Les femmes doivent apprendre à s'auto-injecter l'HBPM et des dispositions doivent être prises pour que les aiguilles et les seringues puissent être éliminées en toute sécurité. Le suivi ambulatoire doit comprendre une évaluation clinique et des conseils, ainsi qu'une surveillance des plaquettes sanguines et des taux maximaux d'anti-Xa, le cas échéant.

Les femmes enceintes qui développent une thrombocytopénie induite par l'héparine ou qui sont allergiques à l'héparine et qui nécessitent un traitement anticoagulant continu doivent être traitées avec un anticoagulant alternatif sur l'avis d'un spécialiste.

En raison de leurs effets indésirables sur le fœtus, les antagonistes de la vitamine K, tels que la warfarine, ne doivent pas être utilisés pour le traitement anténatal de la MTEV.

L'utilisation de nouveaux anticoagulants (fondaparinux, argatroban ou r-hirudine) doit être envisagée chez les femmes enceintes qui ne tolèrent pas l'héparine (HBPM ou héparine non fractionnée) ou le danaparoïde et qui ont besoin d'une thérapie anticoagulante continue.

Traitement anticoagulant pendant le travail et l'accouchement

Lorsque la TEV survient à terme, il convient d'envisager l'utilisation d'héparine non fractionnée par voie intraveineuse, qui est plus facile à manipuler.

Une fois le travail établi ou suspecté, la femme enceinte ne doit plus s'injecter d'héparine.

Lorsque l'accouchement est prévu, soit par césarienne élective, soit par induction du travail, le traitement d'entretien par HBPM doit être interrompu 24 heures avant l'accouchement prévu. Les techniques d'anesthésie régionale ou d'analgésie ne doivent pas être entreprises avant au moins 24 heures après la dernière dose d'HBPM thérapeutique.

L'HBPM ne doit pas être administrée dans les quatre heures qui suivent l'anesthésie rachidienne ou le retrait du cathéter péridural, et le cathéter péridural ne doit pas être retiré dans les 12 heures qui suivent l'injection la plus récente.

Chez les patientes recevant des doses thérapeutiques d'HBPM, des drains de plaie (abdominaux et de la gaine du rectus) doivent être envisagés lors de la césarienne et l'incision cutanée doit être fermée avec des sutures interrompues pour permettre le drainage de tout hématome.

Toute femme considérée comme présentant un risque élevé d'hémorragie, et chez laquelle la poursuite du traitement par héparine est jugée essentielle, doit être traitée par héparine non fractionnée intraveineuse jusqu'à ce que les facteurs de risque d'hémorragie soient résolus.

Anticoagulation postnatale

Le traitement anticoagulant thérapeutique doit être poursuivi pendant toute la durée de la grossesse et pendant au moins six semaines après l'accouchement et jusqu'à ce qu'au moins trois mois de traitement aient été administrés au total. Avant d'interrompre le traitement, le risque de thrombose doit être évalué.

Les femmes doivent se voir proposer le choix d'une HBPM ou d'un anticoagulant oral pour le traitement postnatal après avoir discuté de la nécessité d'effectuer des analyses sanguines régulières pour surveiller la warfarine, en particulier pendant
les 10 premiers jours de traitement. La warfarine en post-partum doit être évitée au moins jusqu'au cinquième jour et plus longtemps chez les femmes présentant un risque accru d'hémorragie post-partum.

Ni l'héparine (non fractionnée ou HBPM) ni la warfarine ne sont contre-indiquées en cas d'allaitement.

Prévention du syndrome post-thrombotique

Les femmes doivent être informées qu'une utilisation prolongée de l'HBPM (plus de 12 semaines) est associée à un risque significativement plus faible de développer un syndrome post-thrombotique.

Après une TVP, des bas de compression élastique graduée doivent être portés sur la jambe affectée pour réduire la douleur et le gonflement. Le rôle des bas de compression dans la prévention du syndrome post-thrombotique n'est pas clair.

Examen de la clinique postnatale

L'examen postnatal des patientes qui développent une MTEV pendant la grossesse ou la puerpéralité doit, dans la mesure du possible, être effectué dans une clinique de médecine obstétrique ou une clinique d'hématologie obstétrique commune.

Les tests de thrombophilie ne doivent être effectués après l'arrêt du traitement anticoagulant que si l'on estime que les résultats influenceront la prise en charge future de la femme.

Complications

• La thrombose et la thromboembolie restent la principale cause de décès maternel direct pendant ou jusqu'à six semaines après la fin de la grossesse. En 2017-19, 191 femmes sont décédées pendant ou jusqu'à six semaines après la fin de leur grossesse, de causes associées à leur grossesse, parmi les 2 173 810 femmes ayant accouché au Royaume-Uni. 20 de ces décès étaient attribuables à la thrombose et à la thromboembolie.⁶

• Récidive. Le risque de récidive dépend de la présence et de la nature de toute cause sous-jacente de MTEV.

• La thrombophilie, c'est-à-dire la tendance héréditaire ou acquise à développer une MTEV, serait également associée à des complications pendant la grossesse, telles que les fausses couches à répétition et la pré-éclampsie.¹²

Syndrome post-thrombotique

Le syndrome post-thrombotique est une forme d'insuffisance veineuse chronique secondaire à une thrombose veineuse profonde antérieure. Il touche jusqu'à 50 % des patients après une TVP proximale.¹³

Les symptômes et les signes peuvent inclure des douleurs, un gonflement des jambes, un prurit, une dermatite et une hyperpigmentation de la zone affectée. L'ulcération et la cellulite peuvent compliquer le tableau.

Le port de bas de compression sur la jambe affectée pendant au moins deux ans a été recommandé après l'événement aigu afin de réduire le risque de développer un syndrome post-thrombotique.⁹ Toutefois, un vaste essai randomisé n'a pas trouvé de preuves à l'appui de cette recommandation.¹⁴

Prévention : prophylaxie

Voir également l'article sur la prévention de la thromboembolie veineuse.

Le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Collège royal des obstétriciens et gynécologues) donne des conseils :³

• Toute femme présentant quatre facteurs de risque actuels ou plus (voir ci-dessus), autres qu'un antécédent de MTEV ou de thrombophilie, doit bénéficier d'une héparine prophylactique de bas poids moléculaire (HBPM) pendant toute la période prénatale et nécessitera généralement une HBPM prophylactique pendant six semaines après l'accouchement, mais une réévaluation du risque postnatal doit être effectuée.

• Toute femme présentant trois facteurs de risque actuels (autres qu'un antécédent de MTEV ou de thrombophilie) doit être considérée pour une HBPM prophylactique à partir de 28 semaines et nécessitera généralement une HBPM prophylactique pendant six semaines après la naissance, mais une réévaluation du risque postnatal doit être effectuée.

• Toute femme présentant deux facteurs de risque actuels (autres qu'un antécédent de MTEV ou de thrombophilie) doit bénéficier d'une HBPM prophylactique pendant au moins 10 jours après l'accouchement.

• Les femmes enceintes admises à l'hôpital (y compris dans le service de gynécologie en cas d'hyperémèse gravidique ou de syndrome d'hyperstimulation ovarienne) devraient généralement se voir proposer une thromboprophylaxie par HBPM, à moins qu'il n'y ait une contre-indication spécifique telle qu'un risque d'accouchement ou une hémorragie active.

L'utilisation de bas anti-embolie de taille appropriée et fournissant une compression graduée avec une pression au mollet de 14-15 mm Hg est recommandée pendant la grossesse et la puerpéralité pour les femmes qui sont hospitalisées et qui ont une contre-indication à l'HBPM. Il s'agit notamment des femmes hospitalisées après une césarienne (combinée à une HBPM) et considérées comme présentant un risque particulièrement élevé de TEV (par exemple, antécédents de TEV, plus de quatre facteurs de risque anténataux ou plus de deux facteurs de risque postnataux) et des femmes voyageant sur de longues distances pendant plus de quatre heures.

Voir le lien de référence de la ligne directrice du RCOG pour des conseils plus spécifiques, notamment en cas d'antécédents de TEV, de thrombophilie.