Maladie de von Willebrand

Il s'agit de la coagulopathie héréditaire la plus courante chez l'homme. Elle peut être congénitale ou acquise. Elle a été décrite en 1926 par Erik von Willebrand chez des habitants des îles Aland, dans la mer de Botnie, entre la Suède et la Finlande. Appelée "pseudohémophilie", elle a ensuite été baptisée "hémophilie vasculaire".

Physiopathologie

La maladie de von Willebrand (MVW) résulte d'une déficience ou d'une fonction anormale du facteur von Willebrand (FvW). Le FvW est une glycoprotéine multimérique codée par le locus 12p13.31 de la carte génétique.¹. Il est fabriqué dans l'endothélium et stocké dans les corps de Weibel-Palade. Il a deux fonctions principales :

• Il contribue à la formation du bouchon plaquettaire en attirant les plaquettes circulantes vers le site de la lésion.

• Il se lie au facteur VIII de la coagulation, empêchant sa libération du plasma.

Épidémiologie

• La prévalence atteint 1 à 2 % dans la population générale lors d'un dépistage non sélectif.

• L'incidence mondiale est d'environ 125 par million, dont 0,5 à 5 par million sont gravement atteints.

• La plupart des patients ont une maladie légère.

• Elle est plus fréquente chez les femmes.

• Elle est plus grave pour le groupe sanguin O.

Présentation

Cela varie en fonction de l'ampleur de la déficience :

• Tendance aux saignements de la muqueuse - par exemple, épistaxis, ménorragie (à envisager chez les femmes sans autre cause évidente).

• Hémorragie spontanée - par exemple, hémorragie interne ou articulaire (uniquement dans les cas les plus graves).

• Caillots de sang pendant l'accouchement (rare).

• La mort peut survenir.

Étiologie

• Héréditaire - trois types (voir ci-dessous).

• Acquise - également appelée maladie de pseudo-von Willebrand ou de type plaquettaire ; elle se rencontre fréquemment dans les troubles lymphoprolifératifs ou myéloprolifératifs et peut également être associée à des tumeurs solides, à des troubles immunologiques et cardiovasculaires et à diverses autres affections - par exemple, sténose aortique, tumeur de Wilms, hypothyroïdie.².

Classification des types héréditaires

Sous-types du type 2

Type 2A

• Synthèse ou protéolyse anormale des multimères de vWF.

• Conduit à de petits multimères dans la circulation ; le facteur VIII se lie toujours normalement.

Type 2B

• Liaison spontanée des plaquettes avec élimination rapide des plaquettes et des grands multimères de vWF.

• Thrombocytopénie légère.

• Liaison du facteur VIII normale ou faible normale.

• La desmopressine n'est pas utile, car elle entraîne une agrégation plaquettaire indésirable.

Type 2M

• Liaison faible ou absente avec les récepteurs des plaquettes.

• Le facteur VIII se fixe normalement.

Type 2N

• Autosomique récessif plutôt que lié au chromosome X.

• Réaction incomplète au traitement de l'hémophilie A.

• Les taux de facteur VIII ont été réduits à environ 5 %, car le vWF a une affinité réduite pour le facteur VIII.

Enquêtes

Voir également l'article séparé sur les troubles de la coagulation.

La gravité de la maladie de von Willebrand varie et de nombreux patients ne seront jamais diagnostiqués, car leur maladie peut ne jamais se manifester. Dans la pratique - qu'il s'agisse d'une maladie primaire ou secondaire - les patients atteints des formes les plus graves de la maladie présenteront des saignements anormaux.

Par la suite, des tests sanguins de base tels que la FBC, le test de coagulation et la fonction hépatique doivent être effectués et les patients doivent être référés pour un avis spécialisé et d'autres examens plus spécialisés tels que les niveaux plasmatiques de vWF. L'hématologue sera également en mesure de rechercher d'autres troubles de la coagulation qui feront partie du diagnostic différentiel.

• Les analyses sanguines comprennent la NFS, le taux de fibrinogène, la numération plaquettaire, le dépistage de la coagulation et le taux de facteur IX. La numération et la morphologie des plaquettes sont normales.³.

• Taux plasmatiques de vWF - ne pas oublier que le déficit peut être quantitatif ou qualitatif :
  

  • Déficit quantitatif - détecté par le dosage de l'antigène vWF.

  • Déficit qualitatif - détecté par un certain nombre de méthodes, notamment le test de liaison aux glycoprotéines, l'activité du cofacteur de la ristocétine, l'agglutination plaquettaire induite par la ristocétine.⁴.

• Mesure du facteur VIII :
  

  • Le facteur VIII se lie au vWF qui, à son tour, empêche la dégradation rapide du facteur VIII ; ainsi, une carence en vWF peut également entraîner une carence en facteur VIII.

  • Dans la maladie de von Willebrand de type 2, les taux de facteur VIII sont normaux ; des études de l'agrégation plaquettaire avec le sous-endothélium sont nécessaires.

  • Les œstrogènes, la vasopressine et l'hormone de croissance augmentent tous les niveaux.

Grossesse et maladie de von Willebrand

Pendant la grossesse, le taux de FVW augmente chez la plupart des femmes atteintes des types 1 et 2 de la maladie de von Willebrand, et le travail et l'accouchement se déroulent normalement. Toutefois, les patientes atteintes de la maladie de type 2B peuvent connaître des problèmes hémorragiques. Les femmes atteintes de la maladie de von Willebrand dont le taux de facteur de von Willebrand n'augmente pas jusqu'à des niveaux normaux pendant la grossesse ont besoin d'une évaluation spécialisée et d'une prise en charge par une équipe multidisciplinaire⁵.

Gestion

• Éduquer les patients sur le risque de saignement. Donner des conseils sur les médicaments à éviter, tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les antiplaquettaires.

• Les saignements mineurs, tels que les ecchymoses ou les saignements de nez de courte durée, peuvent ne pas nécessiter de traitement spécifique.

• Les traitements permettant d'atteindre l'homéostasie dans la maladie de von Willebrand sont l'acide tranexamique et la desmopressine ou des concentrés contenant soit du FVW de haute pureté seul, soit des concentrés de pureté intermédiaire contenant du facteur VIII-FVW.⁵.

• L'acide tranexamique est un agent antifibrinolytique. Il peut être utilisé par voie topique, en bain de bouche, par voie orale ou intraveineuse, pour traiter les hémorragies mineures ou avant une intervention chirurgicale, seul ou en complément de la desmopressine ou de concentrés.

• Chez les femmes souffrant de ménorragie, les contraceptifs oraux combinés ou les systèmes intra-utérins contenant de la progestérone apportent souvent un bénéfice clinique significatif.

• La desmopressine (DDAVP®) agit en augmentant temporairement les taux de facteur VIII et de facteur de von Willebrand en libérant les réserves endothéliales. Elle est administrée par voie intranasale ou parentérale⁶. Elle peut être utilisée pour traiter les complications hémorragiques ou à titre prophylactique avant une intervention chirurgicale. Il est inefficace dans la maladie de von Willebrand de type 3 car il n'y a pas de taux de facteur de von Willebrand à augmenter. Il n'est pas recommandé pour la maladie de von Willebrand de type 2B car une thrombocytopénie transitoire peut se produire et la réponse thérapeutique est généralement faible.⁵.

• La réponse individuelle à la desmopressine étant imprévisible, tous les patients atteints de la maladie de von Willebrand doivent faire l'objet d'un essai thérapeutique d'administration pour évaluer leur réponse.⁷

• Les transfusions de plaquettes peuvent être utiles chez certains patients dont la maladie est réfractaire aux autres traitements.

• Pour la prophylaxie en cas d'intervention chirurgicale majeure ou pour le traitement d'épisodes hémorragiques graves, les concentrés de facteur VIII contenant du vWF sont le traitement de choix.

• Les patients atteints de la maladie de von Willebrand de type 3 et d'hémarthroses, d'épistaxis sévères, de ménorragie et d'autres facteurs de risque hémorragique nécessitent une prophylaxie régulière avec des concentrés de facteur de von Willebrand (administrés 2 à 3 fois par semaine).⁵.

• Les patients qui ont des allo-anticorps contre le FVW auront besoin de facteur VIII recombinant.⁸.

Dépistage familial

• Une fois le diagnostic de la maladie de von Willebrand posé, un test doit être proposé aux parents au premier degré (avec ou sans antécédents hémorragiques positifs).⁵.