Troubles de la coagulation

Synonymes apparentés : diathèse hémorragique, trouble de la coagulation, trouble de la coagulation, coagulopathie, trouble hémostatique

Les troubles de la coagulation désignent généralement les coagulopathies qui réduisent la coagulation du sang, mais ils englobent également les troubles caractérisés par une anomalie de la fonction plaquettaire ou des parois des vaisseaux sanguins, qui entraînent une augmentation des saignements. Les troubles de la coagulation peuvent résulter de défaillances à différents niveaux du processus de coagulation. Ils peuvent aller d'affections graves et potentiellement mortelles, comme l'hémophilie A, à des variantes beaucoup plus bénignes. Certains symptômes hémorragiques (par exemple, les ecchymoses sans cause évidente, les saignements de nez et les saignements menstruels abondants) sont assez fréquents dans la population générale et il existe des variations phénotypiques même parmi les individus présentant des problèmes hémorragiques définis. L'examen des troubles hémorragiques bénins ne permet souvent pas de poser un diagnostic.¹

La cascade de coagulation²

Lorsqu'un vaisseau sanguin est lésé, une série de réactions biochimiques entre en jeu. Dans le passé, ce phénomène a été présenté comme une "cascade" de coagulation, décrivant une série de réactions nécessaires pour atteindre l'hémostase par le développement d'un caillot, l'arrêt de sa formation au bon moment et finalement la facilitation de la dissolution du caillot lorsque le vaisseau a cicatrisé. La littérature scientifique s'est orientée vers le concept d'un modèle cellulaire qui correspond mieux aux mécanismes in vivo (voir ci-dessous).

Néanmoins, la cascade de la coagulation reste utile pour décrire la séquence d'événements qui se produisent in vitro et sur lesquels sont basés les tests de coagulation en laboratoire.

La plupart des protéines nécessaires à la cascade sont produites par le foie sous forme de précurseurs inactifs (zymogènes) qui sont ensuite modifiés en facteurs de coagulation. Il existe deux voies d'activation du système de coagulation : une voie intrinsèque et une voie extrinsèque. La voie intrinsèque est activée par le contact avec le collagène des vaisseaux sanguins endommagés (ou toute surface chargée négativement). La voie extrinsèque est activée par le contact avec le facteur tissulaire de la surface des cellules extravasculaires.

Les deux voies aboutissent à une voie finale commune : l'activation protéolytique de la thrombine et le clivage du fibrinogène pour former un caillot de fibrine. La voie intrinsèque est le principal "acteur" de ce scénario, la voie extrinsèque jouant le rôle d'amplificateur.

Coagulation

Le modèle cellulaire³

La cascade originale proposée par McFarlane en 1964 a été développée au cours des décennies suivantes. Un modèle plus récent décrit le complexe formé par le facteur tissulaire et le facteur VII. Ceux-ci participent à l'activation du facteur IX, ce qui indique que les voies de coagulation intrinsèque et extrinsèque sont liées presque dès le départ. Le nouveau modèle de cascade identifie un rôle pour les cellules endothéliales et détaille l'influence des facteurs de l'hôte, y compris le rôle de l'inflammation dans la coagulation.

Trois étapes sont identifiées dans le modèle cellulaire dans lequel il est envisagé que la plupart des processus impliqués se produisent au niveau de la surface de la cellule :

• Initiation - une lésion tissulaire expose le facteur tissulaire (FT) au plasma. Les cellules exprimant le TF se trouvent dans les parois des vaisseaux sanguins mais peuvent également être induites dans les monocytes et les microparticules contenant du TF dérivées des monocytes et des plaquettes.

• Amplification - de petites quantités de thrombine induisent l'activation et l'agrégation des plaquettes et favorisent l'activation des facteurs V, VIII et XI à la surface des plaquettes.

• Propagation - elle implique la formation de protéines (par exemple, la ténase, la prothrombinase) qui aboutissent à la formation du caillot de thrombine.

Les plaquettes sont identifiées comme ayant trois fonctions : le contrôle de la génération de thrombine, le soutien de la formation de fibrine et la régulation de la rétraction du caillot de fibrine. Il a été postulé que différentes populations de plaquettes, avec des propriétés de surface distinctes, sont impliquées dans ces fonctions coagulantes.⁴.

Classification

Les troubles de la coagulation peuvent être classés comme congénitaux ou acquis :

Troubles congénitaux de la coagulation

• La maladie de von Willebrand (MVW) est le trouble de la coagulation héréditaire le plus courant. La maladie est généralement bénigne et ne provoque pas de saignements spontanés. Elle survient indifféremment chez les hommes et les femmes et est due à une production réduite ou à une anomalie du facteur de Von Willebrand (vWF) qui favorise le fonctionnement normal des plaquettes et stabilise le facteur VIII.

• L'hémophilie A (déficit en facteur VIII) et l'hémophilie B (déficit en facteur IX ou maladie de Noël) sont les troubles congénitaux de la coagulation les plus connus ainsi que des exemples notables de maladies génétiques liées à l'X⁵.

• D'autres troubles héréditaires de la coagulation sont beaucoup plus rares et se transmettent sur un mode autosomique récessif ; par exemple, le déficit en prothrombine (facteur II) est présent chez environ 1 personne sur 2 millions.

• Troubles de la fonction plaquettaire : troubles autosomiques récessifs rares affectant les glycoprotéines de la membrane plaquettaire et provoquant des anomalies de l'adhésion plaquettaire (par exemple, syndrome de Bernard-Soulier), de l'agrégation (par exemple, thrombasthénie de Glanzmann) ou de la sécrétion.⁶.

Troubles acquis⁷

• Les maladies du foie et la cirrhose entraînent une diminution de la synthèse des protéines de la coagulation et une thrombocytopénie.

• Carence en vitamine K due à une carence alimentaire, à une malabsorption gastro-intestinale ou à l'absence de bactéries intestinales pendant l'enfance (hémorragie du nouveau-né due à une carence en vitamine K).⁸.

• Un choc, une septicémie ou une tumeur maligne peuvent tous entraîner une tendance accrue au saignement, souvent par la voie finale commune de la coagulopathie intravasculaire disséminée (CIVD), où une thrombose microvasculaire et une hémorragie généralisée se produisent simultanément en raison d'une consommation massive de facteurs de coagulation ou de lésions des parois des vaisseaux (par exemple, dans le cas de la septicémie à méningocoques).

• Maladie rénale : provoque un dysfonctionnement des plaquettes et une réduction de l'agrégation.

• Auto-immune : auto-anticorps circulants dirigés contre les facteurs de coagulation (par exemple, dans les lymphomes et le lupus érythémateux disséminé) ou contre les plaquettes (comme dans le purpura thrombocytopénique immunitaire).

• Amyloïdose : déficit en facteur X, hyperfibrinolyse et infiltration locale des vaisseaux sanguins.

• Une carence en vitamine C entraîne un affaiblissement du collagène et une fragilité des vaisseaux sanguins, mais peut également provoquer des hémorragies diffuses chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale.⁹

• L'âge avancé peut être associé à des veines fragiles.¹⁰

• L'utilisation prolongée de stéroïdes est réputée être associée à une hypercoagulabilité et à une tendance accrue aux saignements. Cependant, une étude a montré que cet effet était susceptible d'avoir des conséquences cliniques limitées.¹¹

N'oubliez pas que certaines maladies peuvent être associées à la fois à des hémorragies et à des thromboses - par exemple, la polyglobulie vera et la thrombocythémie essentielle.¹²

Présentation⁶¹³

Symptômes

• Les ecchymoses peuvent être spontanées ou récurrentes :
  

  • Les grandes ecchymoses sur les parties des membres exposées au soleil chez les personnes âgées sont généralement dues à des lésions cumulées des vaisseaux ultraviolets sur l'élastine sous-jacente et sont rarement significatives.

  • Des ecchymoses importantes sur le tronc indiquent plutôt un trouble de la coagulation.

• Saignement prolongé :
  

  • Après des coupures ou des écorchures mineures.

  • Saignements de nez qui durent >10 minutes malgré une compression adéquate (en particulier chez les enfants).

  • Ménorragie sévère entraînant une anémie, avec un utérus normal.

  • Saignement des gencives sans maladie gingivale et sans rapport avec le brossage.

  • Après une extraction dentaire.

  • Hémorragie du post-partum.

  • Après des injections ou des interventions chirurgicales.

Renseignez-vous également sur :

• Médicaments actuels :
  

  • Y compris l'aspirine, le clopidogrel, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la warfarine et d'autres anticoagulants.

  • Médicaments complémentaires et alternatifs - par exemple, comprimés d'ail, chardon-marie.¹⁴

  • N'oubliez pas les interactions médicamenteuses entre la warfarine et d'autres médicaments qui prolongent le rapport international normalisé (INR).

• Antécédents familiaux de tendance hémorragique.

• Consommation d'alcool.

• Autres symptômes constitutionnels - par exemple, malaise, perte de poids.

• Antécédents de thrombose (peut suggérer une thrombophilie).

• Transfusions sanguines antérieures.

• Insuffisance rénale ou hépatique.

Signes

Rechercher systématiquement :

• Pâleur.

• Sepsis.

• État hémodynamique.

• Lymphadénopathie ou hépatosplénomégalie.

Vérifier :

• Peau, palais et gencives pour :
  

  • Contusions.

  • Petechia (non-blanching haemorrhagic spot <2 mm diameter).

  • Purpura (2-10 mm de diamètre).

  • Ecchymoses (>10 mm de diamètre).

• Fundi pour les hémorragies rétiniennes.

• Articulations pour l'hémarthrose.

• Un examen rectal ou vaginal peut être approprié.

Comparaison des défauts des facteurs de coagulation et des plaquettes¹⁵

¹⁶

Enquêtes¹¹⁷

• FBC, film sanguin et numération plaquettaire - peuvent détecter une leucémie, un lymphome, une thrombocytopénie ou des plaquettes anormales.

• Envisager de vérifier les U&E pour exclure une urémie causant un trouble plaquettaire.

• Envisager des analyses de foie pour détecter la cause hépatique d'un déficit en facteur de coagulation acquis et les dommages liés à l'alcool.

• Biopsie de la moelle osseuse.

Un test de coagulation consiste généralement à prélever du sang dans un mélange de citrate, d'EDTA et de flacons d'échantillons coagulés. Il comprend

• Temps de céphaline activé (TCA) :
  

  • Elle mesure la voie intrinsèque (qui comprend les facteurs I, II, V, VIII, IX, X, XI et XII) et la voie commune.

  • Un échantillon de plasma est utilisé et la voie intrinsèque est activée par l'ajout de phospholipides, d'un activateur tel que le kaolin (qui agit comme une surface chargée négativement) et d'ions calcium. La formation de complexes de prothrombinase à la surface du phospholipide permet la formation de thrombine et d'un caillot. Le résultat est rapporté comme le temps en secondes de cette réaction.

  • Ce test est utilisé pour évaluer la compétence globale du système de coagulation, comme test de routine pour surveiller le traitement à l'héparine et comme dépistage préopératoire des tendances hémorragiques. Il permet également de détecter d'éventuels déficits en facteurs de coagulation, comme dans le cas de l'hémophilie A et B.

• Temps de prothrombine (PT) :
  

  • Il évalue la voie extrinsèque et la voie finale commune de la cascade de la coagulation, et peut donc détecter un déficit en facteur I, II, V, VII ou X ou les effets de la warfarine.

  • Elle est réalisée en ajoutant de la thromboplastine et des ions calcium à un échantillon de plasma. Le temps de formation du caillot est mesuré.

  • Un délai prolongé suggère la présence d'un inhibiteur ou d'un déficit d'un ou plusieurs facteurs de coagulation, la présence de warfarine, l'existence d'une carence en vitamine K ou d'un dysfonctionnement hépatique.

  • L'INR, utilisé pour surveiller la warfarine, est obtenu en comparant le temps de prothrombine du patient à celui d'un échantillon standardisé.

• Test du temps de coagulation de la thrombine :

  • Il s'agit de mesurer le taux de formation de caillots d'un patient par rapport à un plasma témoin normal. Le plasma est d'abord débarrassé des plaquettes et une quantité standard de thrombine est ajoutée.

  • Le test est utilisé pour le diagnostic de la CIVD et d'autres pathologies qui peuvent affecter le taux de fibrinogène, telles que les maladies du foie.

• Thromboélastométrie :

  • Cet aspect ne fait généralement pas partie de l'écran conventionnel, mais il est de plus en plus reconnu comme important dans les situations d'urgence.¹⁸.

  • Il peut aider à différencier une perte de sang chirurgicale ou traumatique d'une coagulopathie et son utilisation peut guider l'utilisation d'une thérapie hémostatique.

Si les tests ci-dessus sont tous normaux, la grande majorité des troubles hémostatiques courants auront été exclus. Toutefois, si les symptômes persistent et/ou s'il existe des antécédents familiaux, les patients doivent être adressés à un hématologue pour des examens complémentaires :

• L'analyseur de la fonction plaquettaire (PFA), qui a largement remplacé le test du temps de saignement in vivo (voir ci-dessous), bien qu'il ne soit pas spécifique ou prédictif d'un trouble particulier et que ses limites doivent être prises en compte.¹⁹²⁰

• Temps de saignement - il s'agit de tester l'interaction entre les plaquettes et les parois des vaisseaux. Une lancette standardisée à ressort est utilisée pour faire une petite coupure dans l'avant-bras du patient et le temps d'arrêt du saignement est ensuite mesuré. Ce test n'est pas utile en tant que test de dépistage, car il présente un taux élevé de faux positifs. Il est parfois utilisé dans la recherche de la maladie de von Willebrand, bien qu'il ait été largement remplacé par le PFA.

• Fibrinogène - le taux peut être déterminé par un test immunologique ou fonctionnel. Il est généralement effectué lorsque les tests de dépistage du TCA ou du TP sont prolongés. Les principaux troubles détectés sont l'afibrinogénémie ou l'hypofibrinogénémie (due à l'absence ou à un faible niveau de production de fibrinogène) et la dysfibrinogénémie (due à une altération moléculaire du fibrinogène, entraînant une mauvaise fonction). Des différences dans le taux de fibrinogène mesuré par les deux méthodes sont évocatrices d'une dysfibrinogénémie.¹

• Dosages de facteurs spécifiques - facteurs VIII ou IX pour déterminer la gravité de l'hémophilie ; facteur VIII et vWF dans la maladie de von Willebrand.

• Analyse génétique à la recherche d'anomalies génétiques spécifiques.

Tests d'hémostase dans les troubles de la coagulation¹

²¹

Gestion

La prise en charge dépend de l'affection sous-jacente - voir les articles distincts sur l'hémophilie A (déficit en facteur VIII), l'hémophilie B (déficit en facteur IX) et la maladie de Von Willebrand.

Bien que l'hémophilie soit liée au sexe et que les personnes touchées soient principalement des hommes, les femmes sont beaucoup plus susceptibles de présenter des troubles hémorragiques légers en raison des exigences de la menstruation et de l'accouchement. La ménorragie peut être traitée par des moyens classiques - voir l'article consacré à la ménorragie.

La prévention

Les personnes atteintes de graves troubles héréditaires de la coagulation peuvent souhaiter bénéficier d'un conseil génétique et d'un diagnostic prénatal²².