Constipation chez l'adulte

Pour les enfants, voir l'article consacré à la constipation chez l'enfant.

Constipation chez l'adulte

La constipation chronique est fréquente, avec une prévalence de 14 % dans le monde, nettement plus élevée chez les femmes et les personnes de statut socio-économique inférieur. Les symptômes fluctuent souvent et les symptômes persistants sur 10 à 20 ans ne touchent que 3 % des adultes¹ . La constipation chronique concerne les patients qui présentent des symptômes depuis plus de six mois² .

La constipation chez l'adulte peut affecter la qualité de vie et être associée à des hémorroïdes, des fissures anales et à des causes sous-jacentes graves, telles que le cancer colorectal. La constipation peut être associée à une réduction modeste de la survie¹ .

Qu'est-ce que la constipation ?³ ?

Constipation is a symptom not a diagnosis and means different things to different people. Always ask patients exactly what they mean by the term constipation. There are various formal (and different) definitions of constipation. It is defined as defecation that is unsatisfactory because of infrequent stools (<3 times weekly), difficult stool passage (with straining or discomfort), or seemingly incomplete defecation. Stools are often dry and hard, and may be abnormally large or abnormally small .

Les patients peuvent signifier que :

• Les fèces sont trop dures.

• Ils ne défèquent pas assez souvent pour assurer leur "propreté intérieure".

• La défécation fait mal.

• Ils ont la diarrhée.

Chez les personnes âgées, la constipation doit être envisagée chez tout patient présentant des symptômes de constipation :

• Confusion ou délire, déclin fonctionnel.

• Nausées ou perte d'appétit.

• Diarrhée par regorgement.

• Rétention urinaire.

La charge ou l'impaction fécale doit être suspectée en cas d'antécédents :

• Selles dures et grumeleuses, qui peuvent être volumineuses et peu fréquentes (par exemple, toutes les 7 à 10 jours), ou petites et relativement fréquentes (par exemple, toutes les 2 à 3 jours).

• Nécessité d'utiliser des méthodes manuelles d'extraction des matières fécales.

• Incontinence fécale par débordement, selles molles, essuyage excessif ou sous-vêtements régulièrement souillés.

Causes de la constipation chez l'adulte

Une anamnèse minutieuse permet de déterminer la cause possible. Il faut toujours envisager la possibilité d'une cause sous-jacente grave. Demandez en particulier s'il existe des "signaux d'alarme" associés, tels qu'une perte de poids ou des saignements rectaux.

Demandez la fréquence, la nature et la consistance des selles, s'il y a du sang ou du mucus dans/sur les selles, s'il y a une alternance de diarrhée et de constipation, s'il y a eu un changement récent dans les habitudes intestinales.

Renseignez-vous sur les symptômes qui l'accompagnent, tels que la fièvre, les vomissements ou la perte d'appétit.

Demandez s'il existe des antécédents familiaux de maladie inflammatoire de l'intestin ou de cancer de l'intestin.

Évaluer les facteurs de risque, tels que

• Insuffisance de fibres alimentaires ou de liquides.

• Le manque d'exercice.

• Les habitudes de toilette qui peuvent prédisposer à la constipation - par exemple, se sentir pressé ou dérangé lorsqu'on essaie d'aller à la selle ; retenir ou ignorer l'envie d'aller à la selle ; l'accès aux toilettes à la maison ou au travail, et le niveau d'intimité.

• Anxiété, dépression, troubles cognitifs ou troubles de l'alimentation.

• Traitement médicamenteux ou caractéristiques cliniques pouvant suggérer une cause organique sous-jacente de la constipation secondaire.

Effectuez toujours un examen approfondi de l'abdomen afin d'exclure toute sensibilité abdominale, distension, masse ou colon palpable (suggérant une rétention de matières fécales).

Un examen rectal doit également être effectué afin d'exclure la présence d'une maladie :

• Fissures anales, hémorroïdes, taches cutanées, prolapsus rectal, rectocèle, érythème cutané ou excoriation (peut être un signe de fuite fécale).

• Tonus du sphincter anal au repos ; lésions de la masse rectale et rétention de matières fécales (celles-ci peuvent également être ressenties lors de la palpation externe autour de l'anus). Une masse fécale peut être distinguée d'une tumeur ou d'un kyste, car une pression ferme exercée par un doigt laisse généralement une indentation palpable dans les matières fécales dures.

• Dysfonctionnement du plancher pelvien (le cas échéant) - en demandant à la personne de "se baisser", il peut y avoir une contraction paradoxale du sphincter anal lors de l'effort.

• Fuite de selles ; douleur rectale ou anale.

Causes de la constipation

Enquêtes

• La plupart des cas de constipation ne nécessitent pas d'examen, en particulier chez les jeunes patients légèrement atteints.

• Les indications de l'enquête sont les suivantes
  

  • Âge >40 ans.

  • Changement récent des habitudes intestinales.

  • Symptômes associés (perte de poids, saignement rectal, écoulement de mucus ou ténesme).

• Les enquêtes possibles sont les suivantes :
  

  • Analyses sanguines : FBC, U&E, ^Ca2+, TFT.

  • Sigmoïdoscopie et biopsie de la muqueuse normale et anormale.

  • Lavement baryté en cas de suspicion de tumeur maligne colorectale.

  • Examens spéciaux (par exemple, études du transit, physiologie anorectale) qui sont parfois indiqués.
    

Gestion^{3 4}

• Traiter la cause.

• Mobiliser le patient.

• Augmenter la consommation de liquides ; augmenter la consommation d'aliments riches en fibres (y compris les fruits, les légumes, le blé entier et le son).

• N'envisager les médicaments qu'en cas d'échec des mesures ci-dessus.

• Essayez de ne consommer des drogues que pendant de courtes périodes.

• Conseiller à la personne de réduire progressivement et d'arrêter les laxatifs une fois qu'elle produit des selles molles et formées sans effort au moins trois fois par semaine. Réexaminer à intervalles réguliers en fonction de l'appréciation clinique.

Traitement médicamenteux

Il convient de procéder dans l'ordre indiqué dans le tableau.

Des préparations de différents groupes peuvent être combinées - par exemple, un macrogol et un picosulfate.

Prucalopride⁵

• Le percalopride est un agoniste sélectif des récepteurs _5HT4 de la sérotonine doté de propriétés prokinétiques.⁶ .

• Le percalopride est recommandé comme option pour le traitement de la constipation chronique uniquement chez les femmes pour lesquelles un traitement avec au moins deux laxatifs de classes différentes, aux doses recommandées les plus élevées tolérées pendant au moins six mois, n'a pas apporté de soulagement adéquat, et pour lesquelles un traitement invasif de la constipation est envisagé.

• Si le traitement par le prucalopride n'est pas efficace après quatre semaines, la femme doit être réexaminée et l'intérêt de poursuivre le traitement doit être reconsidéré.

• Le percalopride ne doit être prescrit que par un clinicien ayant l'expérience du traitement de la constipation chronique et ayant soigneusement examiné les traitements laxatifs antérieurs de la femme.

Syndrome de défécation obstruée⁷

• Le syndrome de défécation obstruée (SDO) se caractérise par un besoin impérieux de déféquer mais une incapacité à expulser le bol fécal.

• Les symptômes comprennent des tentatives infructueuses d'évacuation des matières fécales, des efforts excessifs, des douleurs, des saignements après la défécation et une sensation d'évacuation incomplète des matières fécales.

• Les femmes, en particulier les multipares, sont plus susceptibles que les hommes de présenter des symptômes d'ODS.

• L'ODS est souvent associé à des défauts structurels du rectum, tels que la rectocèle, le prolapsus rectal interne et la descente périnéale.

• Les traitements conservateurs comprennent le régime alimentaire, le biofeedback, les laxatifs et la rééducation du plancher pelvien.

• Les options chirurgicales comprennent la prolapsectomie transanale agrafée, la levatorplastie périnéale (STAPL), la résection rectale transanale agrafée (STARR) et la sacrocolporectopexie ventrale laparoscopique avec treillis.

Constipation sévère

Pour les patients qui ne répondent pas aux mesures conservatrices, d'autres options peuvent être envisagées.

Il s'agit notamment de

• Irrigation transanale - de l'eau est introduite dans le rectum à l'aide d'un cathéter muni d'un ballon gonflable. L'appareil est contrôlé par une unité manuelle et comporte une pompe, des sangles pour les jambes et un sac pour contenir l'eau. Le patient se l'administre lui-même. Plusieurs systèmes sont disponibles (par exemple, Peristeen®).⁸ .

• Stimulation du nerf sacré - procédure peu invasive par laquelle une électrode est placée dans un foramen postérieur de l'os sacré.^{9 10} .

• L'opération de Malone - également appelée lavement colique antégrade (LCA). Une petite stomie est construite à partir de l'appendice. Un cathéter est inséré à travers l'appendicostomie pour administrer un lavement dans le cæcum. Habituellement, 1 000 ml sont administrés tous les deux jours pour vider l'ensemble du colorectum. Chez les patients qui n'ont plus d'appendice, un "néoappendice" peut être créé à partir de l'iléon ou d'une partie du cæcum.¹⁰ .

• Chirurgie - la colectomie avec anastomose iléorectale est réservée à un très petit nombre de patients qui ne répondent à aucune autre mesure.¹⁰ .