Prolapsus rectal

Qu'est-ce que le prolapsus rectal ?

Le prolapsus rectal est la saillie de la muqueuse rectale ou de la totalité de la paroi du rectum. Le prolapsus partiel ne concerne que la muqueuse et ne dépasse généralement que de quelques centimètres. Le prolapsus complet concerne toutes les couches de la paroi rectale.

• Les prolapsus du rectum se produisent soit lors de la défécation, soit indépendamment. Chez les personnes âgées, le prolapsus rectal ne se produit initialement que lors de la défécation et se rétracte ensuite spontanément.

• Les prolapsus rectaux plus avancés peuvent se produire en position debout, ce qui nuit considérablement à la qualité de vie du patient.

Quelle est la fréquence du prolapsus rectal ? (Epidémiologie)

• Peu fréquent, mais l'incidence réelle est inconnue en raison d'une sous-déclaration, en particulier dans la population âgée.

• Elle est plus fréquente chez les personnes âgées, mais peut survenir à tout âge, y compris chez les enfants.¹

• Le prolapsus complet chez l'adulte est le plus fréquent chez les femmes âgées.²

• Chez les enfants, le prolapsus rectal se produit le plus souvent chez les patients âgés de 1 à 3 ans.³

Causes du prolapsus rectal (étiologie)

• Augmentation de la pression intra-abdominale - par exemple, constipation, diarrhée, hypertrophie bénigne de la prostate, grossesse, toux sévère ou chronique (par exemple, maladie pulmonaire obstructive chronique, mucoviscidose, coqueluche).⁴

• Chirurgie précédente.⁵

• Dysfonctionnement du plancher pelvien.⁶

• Infections parasitaires - par exemple, amibiase, schistosomiase.⁷

• Maladie neurologique - par exemple, traumatisme lombaire ou pelvien antérieur, discopathie lombaire, syndrome de la cauda equina, tumeurs vertébrales, sclérose en plaques.⁵

• Maladie psychiatrique.⁸

Chez les enfants, le prolapsus rectal peut être associé à la mucoviscidose, au syndrome d'Ehlers-Danlos, à la maladie de Hirschsprung, au mégacôlon congénital, à la malnutrition et aux polypes rectaux.

Symptômes du prolapsus rectal (présentation)

• Masse faisant saillie par l'anus :
  

  • Elle n'apparaît initialement qu'après une selle et se rétracte généralement lorsque le patient se lève.

  • Plus tard, la masse fait saillie plus souvent, surtout lors des efforts et des manœuvres de Valsalva, comme les éternuements ou la toux.

  • Enfin, le prolapsus du rectum s'accompagne d'activités quotidiennes telles que la marche et peut évoluer vers un prolapsus continu.

  • Les patients peuvent être amenés à le remplacer manuellement.

• Des douleurs, une constipation, une incontinence fécale, un écoulement de mucus ou des saignements rectaux peuvent survenir.

• À l'examen, la masse saillante doit présenter des anneaux concentriques de muqueuse, qui sont des signes classiques de prolapsus rectal.

• L'examen peut également révéler un ulcère rectal et une diminution du tonus du sphincter anal.

Diagnostic différentiel

• Le prolapsus rectal doit être différencié du prolapsus d'une intussusception ou d'un polype rectal.

• Le prolapsus rectal peut généralement être différencié d'une hémorroïde par la présence de plis circonférentiels symétriques dans le cas d'un prolapsus rectal.

Diagnostic du prolapsus rectal (investigations)

• Lavement baryté et/ou coloscopie : Pour évaluer l'ensemble du côlon avant une intervention chirurgicale pour un prolapsus rectal afin d'exclure toute autre lésion colique.

• D'autres examens visant à évaluer les conditions sous-jacentes sont la microscopie et la culture des selles pour les infections gastro-intestinales et le test de la sueur pour la mucoviscidose.

• Les tests de physiologie anale sont parfois utilisés pour distinguer un prolapsus muqueux d'un prolapsus de pleine épaisseur et peuvent être utiles chez les patients sur le point de subir une intervention chirurgicale. Ils comprennent la défécographie, la manométrie anale, les tests de continence, l'électromyographie du sphincter anal et du plancher pelvien et les tests de stimulation nerveuse.⁹

• Une proctosigmoïdoscopie rigide doit être effectuée pour évaluer le rectum à la recherche d'autres lésions, en particulier d'ulcères rectaux solitaires. Ces ulcères sont présents chez environ 10 à 15 % des patients présentant un prolapsus interne ou complet.

Maladies associées

• Les femmes adultes touchées peuvent également présenter un prolapsus de l'utérus ou de la vessie, ou une cystocèle associée.

Prise en charge du prolapsus rectal

• Le prolapsus rectal peut généralement être réduit par une légère pression digitale. La sédation et l'anesthésie périanale locale peuvent faciliter la réduction.

• Les facteurs contributifs doivent être traités - par exemple, la constipation ou la diarrhée.

• Il est recommandé de recourir rapidement à la chirurgie en cas de prolapsus irréductible et d'étranglement ou de gangrène du tissu prolabé.¹⁰

• Le prolapsus partiel répond souvent à des mesures conservatrices mais nécessite parfois l'excision de la muqueuse prolabée.

Traitement conservateur

• Enfants : remplacer délicatement les selles à l'aide d'un lubrifiant soluble dans l'eau. Informer les parents de la nécessité d'un régime riche en fibres et de la nécessité de ne pas forcer sur les selles. Un laxatif léger peut être nécessaire. Très occasionnellement, une injection sous-muqueuse d'un sclérosant est également indiquée.

• Personnes âgées : souvent bien tolérées et dissimulées avec le patient qui réduit manuellement le prolapsus. Chez les personnes inaptes à la chirurgie, un anneau sous-cutané en caoutchouc peut être mis en place. Cependant, cette méthode échoue souvent parce qu'elle est trop serrée ou trop lâche, ce qui entraîne une constipation ou un prolapsus récurrent.

Traitement chirurgical

L'objectif du traitement est d'éliminer le prolapsus, de corriger la fonction intestinale associée et de prévenir l'apparition d'un nouveau dysfonctionnement intestinal. Historiquement, les procédures abdominales ont été indiquées pour les jeunes patientes en bonne santé, tandis que les approches périnéales ont été préférées pour les patientes plus âgées et fragiles présentant une comorbidité importante.¹¹

Plusieurs réparations chirurgicales sont possibles, mais le traitement doit être basé sur les symptômes individuels et sur la présence ou l'absence de constipation ou d'autres troubles du plancher pelvien. Les réparations par treillis ont donné des résultats prometteurs, mais comportent des risques supplémentaires d'érosion, d'infection et de migration du treillis. La réparation optimale n'a pas été clairement démontrée.¹²

• Une rectosigmoïdectomie d'urgence est nécessaire si le tissu prolabé est incarcéré et non viable.¹⁰

• Le prolapsus muqueux est traité par une hémorroïdectomie. L'hémorroïdopexie agrafée offre une alternative à la chirurgie conventionnelle.¹³

• Procédures abdominales :⁸
  

  • Les interventions abdominales sont préférées pour tous les patients aptes à subir une chirurgie abdominale.

  • Les procédures abdominales comprennent la résection antérieure (peu pratiquée), la rectopexie de Marlex (procédure de Ripstein), la rectopexie par suture et la rectopexie par résection (procédure de Frykman-Goldberg).¹⁴

  • Dans la rectopexie de fixation par suture et la rectopexie de résection, le rectum est mobilisé et le mésorectum est suturé au promontoire sacré et au fascia présacré. Dans le cas d'une rectopexie de résection, une colectomie sigmoïde est également pratiquée.¹⁴

  • La rectopexie laparoscopique par treillis ventral a été utilisée comme option pour le prolapsus rectal. Cependant, les données actuelles sur la sécurité de la rectopexie laparoscopique par treillis ventral pour le prolapsus rectal interne montrent qu'il existe des complications bien reconnues, graves mais peu fréquentes. Les données relatives à l'efficacité et à la sécurité sont de qualité limitée.¹⁵

• Procédures périnéales :¹⁴¹⁶
  

  • Les interventions périnéales ont un taux de récidive plus élevé mais un taux de morbidité plus faible et sont souvent pratiquées chez les personnes âgées ou chez les patients qui ont une contre-indication à l'anesthésie générale.

  • Les procédures périnéales comprennent l'encerclement anal (procédure de câblage de Thiersch), la résection du manchon muqueux de Delorme et la rectosigmoïdectomie périnéale d'Altemeier.

  • La procédure la plus courante est l'opération de Delorme.⁸. L'intervention d'Altemeier est une intervention périnéale alternative préconisée par certains chirurgiens, en particulier pour les personnes âgées, en raison de sa faible incidence de récidive et de complications liées à la continence.¹⁷

• Les procédures laparoscopiques, qui présentent l'avantage d'être moins douloureuses, de permettre un rétablissement rapide et de réduire la morbidité, se sont imposées comme un outil efficace pour le traitement du prolapsus rectal.¹¹

• Les procédures de rectopexie chirurgicale par laparoscopie ont donné des résultats aussi bons que les procédures ouvertes.¹⁸

• Une procédure combinée laparoscopique-périnéale a été mise au point.¹⁹

Traitement chirurgical pour les enfants²⁰²¹

• L'intervention chirurgicale est généralement réservée aux enfants de moins de 4 ans dont la prise en charge conservatrice a échoué et qui ont essayé une prise en charge non chirurgicale pendant plus d'un an.²²

• La chirurgie peut également être utilisée en cas de prolapsus rectal compliqué (par exemple, prolapsus rectal récurrent nécessitant une réduction manuelle, prolapsus douloureux, ulcération et hémorragie rectale).

• De nombreuses opérations différentes sont utilisées, notamment
  

  • Procédures d'injection circonférentielle : les procédures d'injection utilisent un sclérosant pour favoriser la formation d'adhérences, ce qui stabilise le rectum.

  • Opération de Thiersch : des matériaux synthétiques sont utilisés pour créer une écharpe périanale afin de soutenir le rectum.

  • Opération de Lockhart-Mummery : une compresse de gaze grillagée est placée temporairement dans l'espace rétrorectal pour favoriser les adhérences qui stabilisent le rectum.

  • Traitement par cautérisation : le rectum prolabé est cautérisé pour produire une inflammation et une cicatrisation qui empêchent le prolapsus.

  • Rectopexie abdominale : approche endoscopique ou ouverte. Les tissus périrectaux sont attachés à la zone présacrée pour assurer un positionnement anatomique correct et l'adhérence des tissus.

  • Rectopexie d'Ekehorn : une suture est placée dans l'ampoule rectale à travers la partie la plus basse du sacrum pour provoquer une inflammation et des adhérences entre la paroi rectale et la paroi périrectale.

  • Une étude a rapporté que l'utilisation de la laparoscopie dans la prise en charge du prolapsus rectal complet (à l'aide de sutures, d'un filet, d'une résection ou d'une plastie du releveur) est sûre, efficace et associée à une amélioration des résultats fonctionnels.²³

Complications du prolapsus rectal

Le prolapsus rectal est associé à des symptômes débilitants, notamment l'inconfort causé par le prolapsus des tissus, l'écoulement de mucus, les hémorragies et les troubles de la défécation (incontinence fécale, constipation ou les deux).¹¹

• Ulcération des muqueuses.²⁴

• Nécrose de la paroi rectale.⁴

• Les complications postopératoires les plus courantes sont les saignements et les déhiscences au niveau de l'anastomose.⁵

• Le taux de récidive postopératoire peut atteindre 20 %, quelle que soit la procédure opératoire.⁵

Pronostic

• Le pronostic des patients âgés présentant un prolapsus rectal est variable et dépend de la nature des problèmes sous-jacents ou associés, ainsi que de l'âge et du bien-être général du patient.

• Le prolapsus rectal est une affection fréquente et spontanément résolutive chez le nourrisson et le jeune enfant. La plupart des cas répondent à une prise en charge conservatrice. Les patients de moins de 4 ans présentant une pathologie associée ont un meilleur pronostic. Les patients de plus de 4 ans nécessitent plus souvent une intervention chirurgicale que les enfants plus jeunes.²⁵

• Parmi les enfants âgés de 9 mois à 3 ans présentant un prolapsus rectal, 90 % n'auront besoin que d'un traitement conservateur. Pour les enfants qui présentent un prolapsus pour la première fois à plus de 4 ans, le taux de résolution spontanée est beaucoup plus faible.²¹