Constipation chez l'enfant

Pour les adultes, voir l'article séparé Constipation chez les adultes.

Constipation chez l'enfant

La constipation chez l'enfant est un problème courant qui touche entre 5 et 30 % des enfants.¹ . Elle s'accompagne souvent d'une anxiété parentale. Elle se caractérise par des évacuations intestinales peu fréquentes, des selles volumineuses et une évacuation difficile ou douloureuse. Environ un tiers des patients développent des symptômes chroniques et sont souvent orientés vers des soins secondaires. La constipation représente 3 à 5 % de toutes les consultations pédiatriques et 10 à 25 % de toutes les consultations en gastro-entérologie pédiatrique.² .

Les cliniciens doivent faire preuve de prudence lorsqu'ils reçoivent des demandes de laxatifs pour un enfant. Il est recommandé de consulter l'enfant pour une évaluation et un diagnostic appropriés.

Définitions de la constipation

La constipation est un trouble hétérogène, basé sur des symptômes, qui décrit une défécation insatisfaisante en raison de selles peu fréquentes, de difficultés à évacuer les selles ou d'une sensation de vidange incomplète. Il est très important de distinguer le normal de l'anormal.

• Constipation fonctionnelle (idiopathique) telle que définie par les critères de Rome IV³ - ( au moins deux des critères suivants chez les nourrissons jusqu'à l'âge de 4 ans) :

  • Moins de deux selles par semaine.

  • Antécédents de rétention excessive de selles.

  • Antécédents de selles douloureuses ou dures.

  • Selles de gros diamètre (par exemple, elles bloquent les toilettes).

  • Présence d'une masse fécale importante dans le rectum.

• Chez les enfants ayant appris à aller aux toilettes, les critères supplémentaires suivants peuvent être utilisés :

  • Au moins un épisode d'incontinence par semaine.

• Constipation chronique - au moins deux des symptômes suivants au cours des huit semaines précédentes :
  

  • Moins de trois selles par semaine.

  • Plus d'un épisode d'incontinence fécale par semaine.

  • Soit des selles palpables dans l'abdomen, soit de grosses selles palpables par voie rectale.

  • Selles si grosses qu'elles bloquent les toilettes.

  • Postures de rétention et comportements d'abstention.

  • Défécation douloureuse.

• Incontinence fécale - émission de selles dans des endroits inappropriés :
  

  • Incontinence fécale organique - incontinence fécale résultant d'une maladie organique.

  • Incontinence fécale fonctionnelle - incontinence fécale sans maladie organique :
    

    • Incontinence fécale associée à la constipation.

    • Incontinence fécale non rétentive - (sans constipation associée). Il s'agit du passage de selles dans des endroits inappropriés chez des enfants de plus de 4 ans ne présentant aucun signe de constipation.

• Impaction fécale - masse fécale importante (abdominale ou rectale et évaluée par examen abdominal, rectal ou par d'autres méthodes) peu susceptible d'être évacuée à la demande.

• Dyssynergie du plancher pel vien - incapacité à détendre le plancher pelvien lors de la défécation.

Épidémiologie

• La constipation chez les enfants, quelle qu'en soit la cause, est très fréquente dans le monde entier.⁴ :
  

  • Au-delà de la période néonatale, la constipation fonctionnelle représente plus de 95 % des cas de constipation chez l'enfant.

  • Au niveau mondial, la constipation fonctionnelle a un taux de prévalence de 9,5 % (IC 95 % : 7,5-12,1).

  • Le pic de prévalence se situe pendant les années préscolaires et est particulièrement fréquent au moment du passage à l'alimentation solide, de l'apprentissage de la propreté et de l'entrée à l'école.⁵ .

  • L'âge médian d'apparition est de 2,3 ans.

  • La constipation fonctionnelle est légèrement plus fréquente chez les filles.

• La plupart des enfants souffrant de constipation ont un développement normal. La constipation chez l'enfant est souvent observée dans les cas suivants :
  

  • Nourrissons au moment du sevrage.

  • Les tout-petits apprennent à aller aux toilettes.

  • Âge scolaire.

• La constipation chez l'enfant peut également être associée à des problèmes d'apprentissage de la propreté, à des problèmes psychologiques, à des événements majeurs de la vie (bien que des données récentes issues d'une cohorte palestinienne ne montrent aucune différence de prévalence (liée à un événement stressant) par rapport à d'autres populations).⁶ ), aux troubles du développement neurologique et à l'autisme.

Constipation chez l'enfant symptômes (présentation)⁷

• Antécédents. Outre les antécédents généraux (antécédents médicaux, scolaires et sociaux, antécédents familiaux), les parents et l'enfant doivent être interrogés spécifiquement sur la constipation. Les parents peuvent confondre incontinence et diarrhée. Chez les nourrissons âgés de moins de 6 mois, le fait de s'étirer et de pleurer pendant 10 minutes avant d'aller à la selle est dû à la dyschésie (défécation douloureuse ou difficile qui disparaît spontanément) et peut être confondu avec la constipation. Les questions spécifiques doivent porter sur les points suivants
  

  • La fréquence des défécations.

  • Cohérence des selles - cela peut inclure l'utilisation du tableau des selles de Bristol.⁸ .

  • Episodes d'incontinence fécale.

  • Douleur à la défécation.

  • Si les selles obstruent les toilettes.

  • Tout comportement associé.

  
  Toute douleur lors de la défécation est susceptible d'entraîner une rétention. Les tout-petits et les enfants plus âgés parviennent mieux à se retenir.

• L'examen. Ce document doit comprendre
  

  • Palpation de l'abdomen à la recherche d'une masse fécale.

  • Contrôle de la sténose ou de l'ectopie anale.

  • Recherche d'anomalies sacrées.

  NB :
  

  • L'examen rectal n'est pas systématiquement nécessaire ou requis.

  • La radiographie de routine n'est pas recommandée.

Causes de la constipation chez l'enfant (étiologie)^{7 9}

Causes organiques de la constipation

Il est important de distinguer ces causes organiques des causes fonctionnelles beaucoup plus courantes. La plupart des causes organiques se manifestent au cours des premières semaines de la vie.

• Malformations anorectales :
  

  • Examen physique. Inspection minutieuse du périnée chez tout bébé souffrant de constipation :
    

    • L'anus est-il correctement positionné par rapport à la vulve ou au scrotum ?

    • Certains préconisent un examen digital soigneux du rectum avec le cinquième doigt bien lubrifié (pour détecter une sténose, évaluer le volume et la dureté des selles rectales). Toutefois, cet examen ne doit être effectué que par des professionnels de santé compétents pour interpréter les caractéristiques des anomalies anatomiques ou de la maladie de Hirschsprung.¹ .

• La fissure anale est fréquente et associée à une défécation douloureuse. L'écoulement de sang et la présence d'une pile sentinelle sur la partie antérieure de l'anus sont caractéristiques.

• Le prolapsus rectal peut être causé, par exemple, par un effort chronique et la constipation, des troubles de l'innervation du nerf sacré et une diarrhée chronique.

• La maladie de Hirschsprung se manifeste généralement de manière précoce (retard dans le passage du méconium, retard de croissance, etc. Toutefois, dans de rares cas, elle peut se manifester tardivement. Le diagnostic se fait par :
  

  • La biopsie rectale - le test de choix.

  • Lavement baryté.

  • Manométrie anorectale, qui n'est PAS recommandée¹ .

• Problèmes neurologiques :
  

  • La motilité colique - le test de choix.

  • Transit colique.

  • Eventuellement biopsie rectale.

• Problèmes de moelle épinière :
  

  • Examen physique.

  • L'imagerie par résonance magnétique - l'investigation de choix.

  • Manométrie anorectale éventuelle.

• Dyssynergie du plancher pelvien :
  

  • La manométrie anorectale - le test de choix.

• Troubles métaboliques ou systémiques :
  

  • Hypothyroïdie - TFTs.

  • Maladie cœliaque - tests de dépistage de la maladie cœliaque.

  • Hypocalcémie - test de calcium.

  • Mucoviscidose - test de la sueur.

• Toxique :
  

  • Niveaux de plomb, dépistage toxicologique.

• Allergie au lait de vache :
  

  • Régime d'élimination.

  • Tests d'allergie.

Causes fonctionnelles de la constipation chez l'enfant

Constipation chronique et autres types de constipation fonctionnelle :

• L'anamnèse et l'examen physique sont les éléments les plus importants de l'évaluation, et les examens complémentaires sont rarement nécessaires.

• Des examens complémentaires sont recommandés occasionnellement en cas de constipation chronique et toujours en cas d'incontinence fécale non rétentive. En particulier :
  

  • Radiologie (reins, uretère, vessie).

  • Transit colique.

Diagnostic

Confirmer la présence d'une constipation⁷ :

In a child aged <1 year, at least two of the following:

• Moins de trois selles complètes par semaine (sauf en cas d'allaitement exclusif, où des selles peu fréquentes peuvent être normales).

• Grosses selles dures ou "crottes de lapin".

• Symptômes associés à la défécation : détresse au moment d'aller à la selle, saignements en cas de selles dures ou d'efforts.

• Antécédents de constipation.

• Fissure anale antérieure ou actuelle.

Un enfant plus âgé peut présenter les caractéristiques ci-dessus, ainsi que d'autres :

• Selles par regorgement (l'enfant peut ne pas se rendre compte qu'il émet des selles molles et malodorantes, qui peuvent être épaisses et collantes, ou sèches et floconneuses).

• De grands tabourets, assez grands pour bloquer les toilettes !

• Manque d'appétit qui s'améliore avec le passage d'une grosse selle.

• Douleur abdominale qui augmente et diminue avec le passage des selles.

• Posture réticente - par exemple, sur la pointe des pieds, les jambes droites et le dos voûté.

• Contractions, selles douloureuses et/ou douleurs anales.

Gestion (y compris les enquêtes)^{7 10}

L'anamnèse et l'examen sont essentiels pour établir un diagnostic et déterminer si des examens complémentaires sont nécessaires.

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) propose un organigramme utile pour guider la prise en charge globale, en soulignant l'importance d'identifier tout symptôme ou signe d'alerte ou de danger.¹ :

Résumé des recommandations du NICE sur la constipation chez les enfants et les adolescents¹

Prise en charge de la constipation fonctionnelle ou idiopathique^{10 11}

Cette section est consacrée à la prise en charge de la constipation fonctionnelle ou idiopathique.¹ . Les objectifs sont d'éliminer l'impaction fécale, de rétablir l'habitude d'aller à la selle (avec des selles molles évacuées sans douleur), de se soulager soi-même et d'évacuer les selles dans des endroits appropriés. Les enfants et les parents doivent bénéficier d'un soutien tout au long du processus de traitement.

Plan de gestion

• Anxiété du parent et de l'enfant.

• Attitudes de culpabilité ou de blâme.

• L'apprentissage de la propreté par une coercition inappropriée.

• Conséquences sociales (par exemple, incontinence fécale chez les enfants plus âgés).

Le clinicien doit adopter une approche positive, sympathique, non accusatrice, avec des explications minutieuses et une implication et un suivi continus.

• Désimpaction. Les matières fécales retenues doivent être évacuées du rectum.⁷ :
  

  • Au début, utilisez un laxatif osmotique - par exemple, du polyéthylène glycol (PEG) 3350 avec des électrolytes (Movicol® Paediatric Plain). Ce laxatif peut augmenter les symptômes (par exemple, les souillures) au début. Augmenter progressivement la dose en cas d'inefficacité. En cas d'intolérance, remplacer le laxatif par un laxatif stimulant (voir ci-dessous), seul ou avec du lactulose (laxatif osmotique) ou un émollient fécal (docusate) si les selles sont dures.

  • En cas d'inefficacité après deux semaines, ajouter un laxatif stimulant - par exemple, le picosulfate de sodium ou le séné chez les enfants de plus d'un mois, le docusate (laxatif adoucissant et stimulant faible) à partir de 6 mois ou les suppositoires de bisacodyl à partir de 2 ans. En cas d'échec, consultez un pédiatre.

  • Les traitements par voie rectale doivent être évités chez les enfants (suppositoires, lavements, évacuation manuelle), bien qu'ils puissent être recommandés par les spécialistes et à l'hôpital.

  • Revoir l'enfant au moins une fois par semaine jusqu'à ce qu'il réussisse.

• Thérapie d'entretien. Il peut comprendre
  

  • Conseils diététiques, notamment en ce qui concerne la consommation de liquides et de fibres.

  • Utilisation de tableaux d'intestin et d'un journal pour un enregistrement objectif.

  • Laxatifs réguliers pendant des mois, voire des années, de préférence osmotiques (PEG 3350 ou lactulose), titrés pour maintenir des selles molles et formées.

  • Éviter d'arrêter et de commencer le traitement, ce qui entraînerait une impaction intermittente.

  • Éviter l'utilisation prolongée de laxatifs stimulants (qui provoquent une atonie du côlon et une hypokaliémie).

  • Utilisation de laxatifs stimulants par intermittence uniquement pour éviter les fécondations.

• Modification du comportement. Les principes comportementaux sont utiles pour la prise en charge. Des techniques spécifiques de modification du comportement peuvent être utilisées dans les cliniques spécialisées. En général :
  

  • Encouragez les enfants à aller aux toilettes régulièrement et sans se presser.

  • Encourager l'utilisation de systèmes de récompense pour l'utilisation réussie des toilettes.

  • Encourager l'établissement d'un lien entre le journal et le système de récompense.

• Incontinence. Pour y remédier, il faut
  

  • Explication au parent et à l'enfant du caractère involontaire de la situation.

  • Encouragement à aller régulièrement aux toilettes.

  • Implication de l'infirmière scolaire si possible pour aider à la toilette et à la formation des enseignants.

  
  Il n'existe pas de données probantes sur les interventions psychologiques, malgré certaines associations entre l'incontinence et les problèmes psychologiques.

Notez que :

• Une défécation peu fréquente augmente la probabilité de douleurs lors du passage de selles dures, de fissures anales, de spasmes anaux et, en fin de compte, d'une réponse apprise consistant à s'abstenir de déféquer.

• L'obstruction chronique peut provoquer un élargissement du rectum pour former un mégarectum, dont la sensibilité est altérée et la contractilité diminuée, ce qui entraîne des souillures.

• Il faut ensuite établir des selles régulières en suivant des conseils diététiques (apport de fibres et de liquides), en utilisant régulièrement des laxatifs et en encourageant l'enfant à aller aux toilettes.

• Les laxatifs doivent être poursuivis pendant de nombreux mois, puis retirés progressivement. Les rechutes sont fréquentes et doivent être traitées rapidement en augmentant les doses de laxatifs.

• Cependant, les preuves des bienfaits des laxatifs sont faibles, mais une étude Cochrane a montré que les polyéthylène glycols (macrogols) peuvent être plus efficaces que le placebo, le lactulose ou le lait de magnésie pour traiter la constipation chez les enfants.¹² .

• Une analyse systémique réalisée en 2019 a permis de recenser 30 études, dont 27 essais cliniques et trois séries de cas. Dix documents portaient sur la phytothérapie, neuf sur la médecine traditionnelle, dix sur les thérapies manuelles et un sur l'homéopathie. À l'exception de deux interventions à base de plantes et d'une intervention de réflexologie, toutes les études ont rapporté des effets positifs sur la constipation infantile, la majorité d'entre elles étant statistiquement significatives. Le nombre d'études dans chaque méthode étant limité, une méta-analyse n'a pas été réalisée¹³ .

• Le NICE déconseille d'adresser systématiquement les enfants souffrant de constipation idiopathique à un psychologue ou à tout autre service de santé mentale, à moins qu'ils n'aient été identifiés comme susceptibles de bénéficier spécifiquement d'une intervention psychologique.¹ .

• Très rarement, les enfants peuvent avoir besoin de lavements sous sédation, voire d'une intervention chirurgicale pour modifier le sphincter anal.¹⁴ .

Indications pour le renvoi

Une évaluation spécialisée est indiquée si

• Une cause organique est suspectée ou il y a des signaux d'alerte (voir le tableau des conseils de NICE, ci-dessus).

• Le traitement est infructueux (c'est-à-dire pas de réponse en quatre semaines pour un enfant âgé de moins d'un an) ; consulter (pour exclure la maladie de Hirschsprung), ou pas d'amélioration après trois mois chez un enfant plus âgé.⁷ .

• La gestion est complexe.

• On soupçonne une maltraitance d'enfant.

Lorsqu'une cause organique est suspectée, le médecin généraliste peut organiser les premiers tests (marqueurs inflammatoires, fonction thyroïdienne, calcium, tests de dépistage de la maladie cœliaque). Certains spécialistes mesurent le temps de transit colique pour faire la distinction :

• Salissure avec un temps de transit normal.

• Constipation et temps de transit retardé (moins bons résultats).

La chirurgie est rarement nécessaire dans les cas les plus graves de constipation chronique chez l'enfant et de salissure par regorgement. Elle peut être importante dans les cas réfractaires. La toxine botulique a été utilisée pour de courts segments aganglionnaires de l'intestin et pour affaiblir temporairement le sphincter.¹⁴ .

Complications¹¹

L'absence de correction de la constipation fonctionnelle peut entraîner des problèmes. Par exemple, les problèmes suivants peuvent survenir :

• Impaction fécale.

• Constipation chronique.

• Mégacôlon (peut prédisposer à la constipation ou en résulter).

• Prolapsus rectal.

• Fissure anale.

• Salissures fécales.

• Effets psychologiques.

Pronostic^{7 15}

Le pronostic de la constipation idiopathique varie selon les enfants et les familles :

• La constipation est plus susceptible de devenir persistante si elle apparaît dans la petite enfance et si l'enfant a des antécédents familiaux de constipation.

• Les résultats sont meilleurs lorsque la constipation est identifiée et traitée rapidement - un retard de trois mois ou plus dans le traitement médical initial est corrélé à une durée plus longue des symptômes de constipation.

• Les symptômes deviennent chroniques (durée supérieure à huit semaines) chez plus d'un tiers des enfants, le plus souvent chez les enfants âgés de 1 à 4 ans (le schéma des selles tend à s'établir vers l'âge de 4 ans).

• Les enfants souffrant d'autres maladies, en particulier de troubles psychologiques, comme l'autisme, ou de problèmes psychosociaux majeurs, ont tendance à avoir un pronostic à long terme moins favorable.