Mucormycose

Les synonymes comprennent la zygomycose et la phycomycose

La mucormycose est une infection rare et grave due à des champignons de l'ordre des Mucorales. Les Rhizopus sont les espèces les plus courantes, les Rhizomucor, Cunninghamella, Saksenaea et Apophysomyces étant moins fréquents.

Ces champignons sont des organismes environnementaux courants qui ne provoquent des maladies que lorsque l'immunité est affaiblie. Les spores se développent et les hyphes fongiques envahissent les vaisseaux sanguins et provoquent une infarctus des tissus. Il peut en résulter une maladie invasive mettant en jeu le pronostic vital. Une infection grave des sinus de la face peut s'étendre au cerveau. Les manifestations les moins fréquentes sont les infections pulmonaires, cutanées et gastro-intestinales.

Épidémiologie

Cette affection est très rare mais souvent méconnue. Les infections fongiques invasives ont toujours été un problème pour les personnes immunodéprimées, en particulier l'aspergillose et la candidose, mais l'incidence de la mucormycose a également augmenté au cours de la dernière décennie.¹ L'incidence annuelle aux États-Unis a été estimée à 1,7 infection par million d'habitants.²

Facteurs de risque

Altération de l'immunité due à diverses causes :³

• Diabète sucré mal contrôlé, en particulier acidocétose diabétique.⁴

• Utilisation de stéroïdes.⁵

• Neutropénie, en particulier en cas d'hémopathie maligne.⁶

• SIDA.

• Insuffisance rénale.⁷

• Transplantation d'organes ou de cellules souches.⁷

• Surcharge en fer.¹

• Brûlures.⁵

• Antibiotiques à large spectre.¹

• Malnutrition.

• Les âges extrêmes.

• Abus de drogues par voie intraveineuse.

• Utilisation du voriconazole pour la prophylaxie ou le traitement de l'aspergillose.

Dans de très rares cas, les traumatismes et l'utilisation de matériel médical contaminé sur les plaies sont associés à la mucormycose cutanée chez les personnes non immunodéprimées, mais pas à la forme disséminée de la maladie.

Présentation⁸

L'histoire

• L'évolution est généralement fulminante et s'accompagne d'une nécrose tissulaire importante.

• La pyrexie est habituelle.

• La maladie rhinocérébrale se caractérise par des céphalées rétro-orbitaires unilatérales et une obstruction nasale évoluant vers un écoulement noir.

• Les symptômes tardifs de l'invasion des nerfs et des vaisseaux orbitaux comprennent la diplopie et la perte du champ visuel.

• Il s'agit de symptômes tardifs de mauvais pronostic, généralement suivis d'une perte de conscience.

• La mucormycose pulmonaire se manifeste de manière non spécifique par de la fièvre, une dyspnée et une toux.

• La mucormycose cutanée provoque une cellulite qui évolue vers une nécrose dermique et la formation d'escarres noires.

• La mucormycose gastro-intestinale (GI) survient en cas de malnutrition sévère et peut toucher l'ensemble du tractus gastro-intestinal. La présentation est non spécifique, avec des douleurs abdominales, une distension abdominale, des nausées et des vomissements.

Examen

Seuls les signes de la mucormycose rhinocérébrale sont caractéristiques :

• La cellulite de l'orbite et du visage évolue avec un écoulement de pus noir par le palais et le nez.

• L'extension rétro-orbitaire entraîne une proptose, un chémosis, des ophtalmoplégies et une cécité.

• Au fur et à mesure que le cerveau est impliqué, les niveaux de conscience diminuent.

Les symptômes pulmonaires et gastro-intestinaux ne sont pas spécifiques, mais les lésions noires et nécrotiques de la peau indiquent une maladie cutanée.

Diagnostic différentiel

Peut inclure, en fonction de la présentation :

• Anthrax

• Cellulite bactérienne

• Thrombose du sinus caverneux

• Aspergillose

• Tumeur orbitale à croissance rapide

• Embolie pulmonaire

• Obstruction intestinale

Enquêtes

• FBC

• Fonction rénale (de fortes doses d'amphotéricine B seront nécessaires et cette substance est néphrotoxique).

• Contrôle du diabète (glycémie, bicarbonate et électrolytes, gaz du sang, HbA1c).

• Ferritine et études du statut en fer.

• Imagerie - le scanner et l'IRM sont tous deux utiles pour évaluer le crâne, les sinus et le cerveau (en général, le scanner est meilleur pour visualiser les os et l'IRM donne de meilleures images du cerveau et des tissus mous).

• CXR et CT thoracique (en cas de suspicion de maladie thoracique).

• Tomodensitométrie abdominale (peut révéler une masse près de l'intestin).

• Biopsie tissulaire et microbiologie (la présence d'hyphes doit être démontrée pour commencer le traitement rapidement ; la culture est également nécessaire pour déterminer l'espèce, mais prend plus de temps).⁹

Gestion

Principes généraux de traitement :²

• Diagnostic précoce et initiation du traitement - nécessité d'envisager un diagnostic précoce et de disposer de tests de diagnostic rapides. Des tests rapides basés sur la réaction en chaîne de la polymérase (PCR) sont en cours de développement. L'instauration rapide d'une polythérapie améliore le pronostic.

• Inversion de la maladie sous-jacente - par exemple, corriger tout contrôle insuffisant du diabète, réduire les agents immunosuppresseurs (si possible), arrêter la déféroxymine.

• Traitement chirurgical - le débridement des zones nécrosées améliore la pénétration des antifongiques. Le moment optimal du débridement chirurgical n'est pas bien défini. Pour la maladie rhinocérébrale, la chirurgie comprend le drainage des sinus et peut nécessiter l'excision de l'œil, d'autres contenus orbitaux et du cerveau atteint. La chirurgie peut être très destructrice et il peut être nécessaire de la répéter. Les lésions pulmonaires peuvent être excisées si elles sont confinées à un seul lobe

• Traitement antifongique primaire - généralement de l'amphotéricine B liposomale à forte dose pendant au moins 4 à 6 semaines. Le posaconazole est un nouvel antifongique oral : il semble être utile dans le cadre d'un traitement d'appoint ou de sauvetage après un traitement initial à l'amphotéricine B, mais on ne sait pas encore s'il s'agit d'un traitement primaire efficace.¹⁰ L'utilisation de régimes combinés est à l'étude.

• Traitement d'appoint - agents tels que l'oxygène hyperbare, l'interféron-γ, le facteur de stimulation des colonies de granulocytes-macrophages et la chélation du fer par le déférasirox.¹¹ peuvent être bénéfiques, mais leur utilisation reste expérimentale.¹²

Complications

Il y a une invasion massive et un infarctus des tissus locaux.

Pronostic⁸

La mucormycose a un taux de mortalité très élevé, d'au moins 50 %. La mortalité due aux maladies pulmonaires et gastro-intestinales est encore plus élevée en raison d'un diagnostic tardif. Chez les patients qui survivent à la maladie rhinocérébrale, le traitement nécessite une chirurgie faciale lourde et souvent défigurante. Dans une étude italienne, 65 % des diagnostics ont été posés post mortem¹³ bien que, dans de nombreux cas, un traitement antifongique empirique ait déjà été administré. La mortalité chez les patients transplantés peut atteindre 80 %.