L'abus de drogues et la dépendance

Les lignes directrices sur l'abus de drogues et la dépendance (souvent appelées "Livre orange") ont été mises à jour en septembre 2017.¹ Elles sont produites conjointement par le ministère de la Santé (Angleterre), le gouvernement écossais, le gouvernement de l'Assemblée galloise et l'exécutif d'Irlande du Nord.

Quelles sont les lignes directrices relatives à l'abus de drogues et à la dépendance ?

Elles sont destinées à servir de cadre à tous les médecins travaillant au sein du NHS et du système de santé privé au Royaume-Uni, y compris les médecins n'ayant pas d'expertise particulière en matière de toxicomanie et ceux qui dispensent des soins dans des services spécialisés dans la toxicomanie. Elles sont basées sur un consensus professionnel.

Il convient de noter qu'au cours des deux dernières décennies, des changements majeurs sont intervenus dans la prestation des soins de santé et des services sociaux. La décentralisation des responsabilités vers les zones locales, en particulier en Angleterre, continue de présenter des risques et des opportunités pour le traitement de la toxicomanie. L'implication des soins primaires varie considérablement d'une région à l'autre, de sorte que la connaissance des lignes directrices peut varier.

La ligne directrice suivante, publiée en 2012, est également pertinente pour ce sujet :

• Lignes directrices fondées sur des données probantes pour la prise en charge pharmacologique de l'abus de substances, de l'usage nocif, de la dépendance et de la comorbidité, publiées par la British Association for Psychopharmacology (BAP) en 2012.²

Voir également les articles distincts sur l 'évaluation de la pharmacodépendance, le mésusage et la dépendance aux opioïdes et la désintoxication aux opioïdes.

Contexte des lignes directrices

Les lignes directrices sur l'abus de drogues et la dépendance, publiées à l'origine en 1999, tiennent compte de l'évolution constante de l'épidémiologie de l'abus de drogues, des changements dans la politique gouvernementale, de l'implication croissante des médecins généralistes et des compétences en matière de traitement de l'abus de substances.

L'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) a publié des orientations sur l'abus de drogues et son traitement. Il s'agit, entre autres, de

• Mésusage de drogues : interventions psychosociales.³

• Mauvais usage des drogues : désintoxication aux opiacés.⁴

• Mauvais usage des drogues : méthadone et buprénorphine.⁵

• Mauvais usage des médicaments : naltrexone.

• Consommation de substances psychoactives : interventions visant à réduire la consommation de substances psychoactives chez les jeunes vulnérables.⁶

• Psychose avec abus de substances coexistant.⁷

Les lignes directrices de la BAP ont été publiées pour la première fois en 2004 et révisées en 2012 pour prendre en compte les développements principalement du NICE. Sans surprise, elles se concentrent sur la pharmacothérapie de l'abus de substances.

Ils traitent en détail non seulement de l'abus d'opioïdes, mais aussi des benzodiazépines, du tabac, de l'alcool, de l'ecstasy et d'autres drogues de club, du cannabis et d'autres substances d'abus.

Ces lignes directrices actualisées reflètent ces changements, ainsi que l'importance accrue de l'abus de drogues dans l'agenda national. Les orientations du NICE sont incorporées le cas échéant. Il convient de rappeler la différence de statut du NICE en Angleterre et au Pays de Galles par rapport à l'Irlande du Nord et à l'Écosse.

Toutes les données significatives publiées ont été incluses dans la mesure du possible, mais le comité d'élaboration des lignes directrices sur l'abus de drogues et la dépendance reconnaît que : Bien que la base de données sur le traitement de la toxicomanie se soit améliorée, dans de nombreux domaines du traitement de la toxicomanie, les données probantes manquaient ou étaient basées sur des recherches menées dans des pays autres que le Royaume-Uni.

Cet article présente les meilleures pratiques basées sur une distillation des lignes directrices actuelles. Les médecins doivent également être conscients de la nécessité d'agir conformément aux obligations légales distinctes concernant la prescription de médicaments contrôlés pour la gestion de l'abus de drogues.

Lignes directrices sur l'abus de drogues et la dépendance : points clés

• La BAP souligne que différents termes peuvent être rencontrés dans la littérature, y compris la dépendance aux drogues, la toxicomanie et l'abus de substances. Le terme d'abus de drogues est utilisé tout au long de cet article, mais il est reconnu qu'il existe un chevauchement considérable et une certaine confusion dans la terminologie diagnostique.²

• Les taux de toxicomanie et la morbidité et la mortalité qui y sont associées au Royaume-Uni sont parmi les plus élevés du monde occidental. Toutefois, la proportion de toxicomanes en traitement est également très élevée par rapport à d'autres pays. Les décès par overdose liés à la drogue au Royaume-Uni sont parmi les plus élevés d'Europe.

• L'abus de drogues est plus fréquent dans les zones défavorisées.

• L'héroïne est la drogue posant le plus de problèmes chez les adultes, bien que la plupart des toxicomanes consomment une série de drogues et de l'alcool.

• Le cannabis et l'alcool sont les principales drogues problématiques chez les enfants de moins de 18 ans.

• Les traitements médicamenteux sont efficaces, reposent sur des bases factuelles et sont rentables :
  

  • Elle a un impact sur les niveaux de consommation de drogue, la délinquance, le risque d'overdose et la propagation des virus transmissibles par le sang.

  • Entre un quart et un tiers des personnes qui suivent un traitement parviennent à une abstinence durable à long terme.

• Les toxicomanes peuvent avoir de multiples problèmes sociaux et médicaux. Leur taux de mortalité est plus élevé.

• Les toxicomanes sont particulièrement exposés aux infections transmises par le sang :
  

  • Au Royaume-Uni, 21 % des consommateurs de drogues injectables seraient infectés par l'hépatite B et 50 % par l'hépatite C.

  • 1,3 % des consommateurs de drogues injectables en Angleterre, au Pays de Galles et en Irlande du Nord sont séropositifs.

  • On pense que la prévalence du VIH est en augmentation et que le partage de matériel d'injection en est responsable.

• L'abus de drogues a un impact sérieux sur les familles des toxicomanes, en particulier sur les enfants de parents toxicomanes. Un traitement efficace du parent peut grandement améliorer la situation.

• Les médecins généralistes ont la responsabilité de fournir des services de médecine générale aux toxicomanes :
  

  • Les systèmes locaux de traitement de la toxicomanie doivent être basés sur les besoins locaux, et des partenariats locaux peuvent être formés et mis en place.

  • Les médecins généralistes spécialisés dans la toxicomanie peuvent participer aux soins.

• De bons systèmes de gouvernance clinique permettront de dispenser des soins de haute qualité.

• Il ne doit pas y avoir de préjugés ou de discrimination :
  

  • Les toxicomanes ont le même droit que les autres patients aux services fournis par le NHS.

  • Les médecins doivent prendre en charge à la fois les besoins de santé généraux et les problèmes liés à la drogue, que le patient soit prêt ou non à se désintoxiquer.

  • Il s'agit notamment d'interventions fondées sur des données probantes, telles que la vaccination contre l'hépatite B et la fourniture de conseils sur la réduction des risques.

Gouvernance clinique : points clés

• Une formation, une supervision et des compétences spécifiques sont nécessaires pour travailler avec les toxicomanes.

• Le travail d'équipe entre les soins primaires et secondaires est généralement efficace.

• Il convient de suivre les orientations nationales et d'élaborer des politiques et des protocoles locaux.

• L'audit et l'examen doivent être effectués régulièrement.

• Les patients doivent être impliqués dans leurs propres soins.

• Les familles doivent également être impliquées le cas échéant. Les familles peuvent avoir besoin de soutien. Les lignes directrices du NICE donnent plus de détails sur les interventions que les médecins peuvent proposer aux soignants.

• La gestion des risques doit inclure des procédures de contrôle des infections et l'immunisation du personnel exposé au risque d'infection.

• La prescription de médicaments pour le traitement de la toxicomanie par des professionnels de la santé autres que des médecins est en augmentation. Cela nécessite une formation et une supervision spécifiques.

• Des mesures adéquates doivent être prises pour protéger les enfants de parents toxicomanes. Des procédures de protection de l'enfance doivent être mises en place en cas d'inquiétude.

Offre de traitement : points clés

• Les besoins des toxicomanes doivent être évalués dans les quatre domaines de la toxicomanie et de l'alcoolisme, de la santé, du fonctionnement social et de l'implication dans des activités criminelles.

• Le traitement de la toxicomanie implique de proposer une série de traitements psychosociaux et d'interventions de soutien, et pas seulement de prescrire des médicaments.

• Tous les médecins généralistes ont le devoir de fournir des services médicaux de base aux personnes dépendantes des opioïdes et doivent dépister l'usage abusif de drogues chez leurs patients.

• Une bonne évaluation initiale est essentielle :
  

  • Cela peut impliquer une équipe multidisciplinaire.

  • Une bonne évaluation est essentielle pour la poursuite des soins au patient.

  • Elle peut permettre au patient de s'engager dans le traitement et d'entamer un processus de changement avant même qu'une évaluation complète ne soit réalisée.

• La prise de drogue doit être confirmée (par l'anamnèse, l'examen et les tests de dépistage).

• Tout risque pour leurs enfants doit être évalué et les services de protection de l'enfance doivent être impliqués le cas échéant.

• Les problèmes urgents ou aigus doivent être traités (par exemple, l'accès à des aiguilles et à du matériel propres).

• Des tests de dépistage des infections à diffusion hématogène doivent être organisés le cas échéant.

• Un bilan de santé physique et psychologique doit être effectué.

• Toute implication ou infraction pénale en cours doit être déterminée.

• Il convient d'évaluer les attentes du toxicomane et son désir de changer.

• Le degré de dépendance et le besoin de médicaments de substitution doivent être évalués.

• Un plan de soins et de traitement individuel doit être établi et révisé régulièrement.

• Une personne cohérente et nommée doit gérer et dispenser les soins d'un individu (par exemple, le médecin généraliste ou l'agent de traitement des toxicomanies). Cette personne est connue sous le nom de "keyworker".

• Si une désintoxication et/ou une prescription de médicaments de substitution sont demandées, après une évaluation initiale, les médecins généralistes peuvent orienter les patients vers les services communautaires spécialisés dans la toxicomanie et il existe généralement des directives de soins partagés convenues au niveau local. Un plan de soins entre le toxicomane et le prestataire de services peut alors être établi.

• Un médecin généraliste peut avoir un intérêt clinique particulier pour la gestion de l'abus de substances dans le cadre des soins primaires et peut être en mesure d'assumer davantage de responsabilités dans le traitement des patients, en particulier dans les cas complexes.

• Le dépistage des drogues peut aider à contrôler l'observance et les résultats du traitement.

• Le soutien après le traitement et les voies de réengagement rapide dans le traitement en cas de rechute sont importants pour faire face aux risques de rechute et de préjudice.

Composantes psychosociales du traitement : points clés

• Un collaborateur clé bénéficiant d'une bonne alliance thérapeutique est le mieux placé pour fournir une évaluation et un soutien psychosociaux.

• Le conseil, la thérapie cognitivo-comportementale et l'aide de soutien (par exemple en matière de logement et d'allocations) sont des exemples de stratégies de traitement psychosocial.

• Si l'assistant social ne dispose pas de toutes les compétences nécessaires pour mener à bien des interventions psychosociales, d'autres professionnels peuvent être impliqués.

• Les problèmes sociaux les plus courants chez les toxicomanes sont le logement, l'emploi et les difficultés financières. Les condamnations pénales sont également fréquentes.

• Les problèmes de santé mentale tels que la dépression et l'anxiété peuvent coexister avec la toxicomanie.

• Dans le cas de l'abus de cannabis, d'hallucinogènes et de stimulants (y compris la cocaïne), les interventions psychosociales constituent le principal traitement.

• Pour les opioïdes, l'alcool et les polytoxicomanies, ils peuvent être utilisés en complément d'un traitement médicamenteux.

• Les patients doivent également être informés de l'existence de groupes de soutien tels que les Alcooliques Anonymes et les Narcotiques Anonymes.

• Certains patients trouvent que les approches d'auto-assistance leur conviennent et il convient d'en discuter.

• Dans d'autres pays, les interventions basées sur le couple et la famille et la gestion des contingences se sont avérées utiles. Ces approches ne sont pas couramment utilisées au Royaume-Uni à l'heure actuelle, mais elles devraient être envisagées (à condition d'avoir reçu la formation appropriée).

• Les lignes directrices du NICE soutiennent un certain nombre de traitements psychosociaux formels et détaillent les preuves qui les étayent. Il s'agit notamment d'interventions motivationnelles brèves, de groupes d'entraide et de la gestion des contingences (par exemple, des incitations subordonnées à chaque présentation d'un test de dépistage négatif).

Interventions pharmacologiques : points clés

Voir également l'article sur la prescription de substitution en cas de dépendance aux opioïdes.

• La méthadone et la buprénorphine sont toutes deux efficaces en tant que traitement d'entretien et sont recommandées par le NICE.

• Le traitement d'entretien à la méthadone par voie orale est associé à une réduction des comportements liés à la drogue qui présentent un risque élevé de transmission du VIH, mais il a moins d'effet sur la réduction de la prise de risques sexuels.

• Une combinaison de buprénorphine et de naloxone (Suboxone®) est disponible :
  

  • Elle doit être prise par voie sublinguale et, dans ce cas, la naloxone n'interfère pas avec l'effet thérapeutique de la buprénorphine.

  • En cas d'injection ou de prise intranasale, la biodisponibilité de la naloxone peut augmenter.

  • L'idée est de décourager toute nouvelle utilisation abusive.

• Avant de prescrire un médicament, il faut prouver que le patient est dépendant et qu'il est motivé pour changer.

• Lors de l'induction médicamenteuse, il faut veiller à ne pas prescrire une augmentation trop rapide de la dose. Cela peut entraîner un surdosage. Ce risque est moindre avec la buprénorphine.

• Une surveillance quotidienne de la prise du médicament doit être effectuée au départ et la durée de cette surveillance doit être évaluée pour chaque patient.

• Il convient de veiller à ce que les médicaments soient tenus à l'écart des enfants. Des mesures appropriées doivent être prises.

• Si les patients ne répondent pas au traitement, des interventions médicamenteuses et psychosociales plus intensives peuvent améliorer la réponse. Les lignes directrices complètes examinent les scénarios courants d'absence de bénéfice et proposent des approches de prise en charge.

• La méthadone, la buprénorphine et la lofexidine sont toutes efficaces pour la désintoxication.

• Si des benzodiazépines sont prescrites en cas de dépendance, elles doivent être administrées à la dose la plus faible possible et la dose doit être réduite dès que possible.

• Les programmes de désintoxication doivent comprendre un ensemble complet de mesures, notamment un traitement de la toxicomanie et un soutien préparatoire et post-désintoxication.

• La prescription relève de la responsabilité de la personne qui signe l'ordonnance.

• Le British National Formulary contient des informations utiles sur la prescription, y compris des conseils sur les dosages. Il contient également les règles relatives à la prescription de médicaments contrôlés dans le cadre de la législation sur l'abus de drogues.

• Les lignes directrices complètes sur l'abus de drogues et la dépendance traitent également de la posologie de la méthadone et de la buprénorphine de manière plus détaillée. Cela inclut leur utilisation pour la désintoxication et le traitement d'entretien. Des annexes expliquent comment rédiger une ordonnance, précisent ce qu'il faut faire en cas de voyage à l'étranger, traitent des interactions médicamenteuses et contiennent une section sur les drogues et la conduite automobile. Un nouveau délit de conduite avec certaines drogues contrôlées spécifiées dépassant des niveaux spécifiés dans le corps est entré en vigueur en mars 2015. Cette infraction vient s'ajouter aux règles existantes en matière de conduite sous l'influence de drogues et d'aptitude à la conduite. La législation prévoit également une "défense médicale" statutaire pour cette nouvelle infraction, pour les patients qui prennent leurs médicaments conformément aux instructions. Voir "Pour en savoir plus", ci-dessous.

• Ils discutent également de l'utilisation de la lofexidine pour le sevrage des opioïdes et de la naltrexone pour la prévention des rechutes.

• Les lignes directrices de la BAP abordent également la question du dosage, de l'efficacité des différents traitements et du sevrage.

• Une liaison étroite doit être établie entre le prescripteur et le pharmacien.

• Les objectifs du traitement médicamenteux doivent être clairement identifiés avant le début du traitement et peuvent inclure
  

  • Aide à lutter contre les symptômes de sevrage.

  • Aider à stabiliser la consommation de drogues et donner l'occasion de modifier le mode de vie actuel, la consommation de drogues illicites et tous les comportements à risque qui y sont associés.

  • Prévention des rechutes et maintien de l'abstinence.

  • Prévention des complications (par exemple, utilisation de la thiamine pour prévenir l'encéphalopathie de Wernicke et le syndrome de Korsakoff).

• La nécessité de tenir des registres de prescription clairs.

Considérations relatives à la santé : points clés

• Tous les toxicomanes devraient faire l'objet d'un dépistage et se voir proposer une vaccination contre (le cas échéant) les infections transmises par le sang, notamment l'hépatite A, B et C et le VIH.

• Le traitement de ces infections doit être entamé si le dépistage est positif.

• D'autres infections telles que la tuberculose et le tétanos doivent également être envisagées chez les toxicomanes. La vaccination contre le tétanos doit être proposée lorsqu'elle est indiquée.

• L'abus concomitant d'alcool doit être évalué et une aide doit être proposée.

• Des interventions de sevrage tabagique doivent être entreprises le cas échéant.

• Les risques d'overdose et la manière de les prévenir et d'y répondre doivent être clairement expliqués aux toxicomanes et à leur famille.

Situations de traitement et populations spécifiques : points clés

Les lignes directrices relatives à l'abus de drogues et à la dépendance et les lignes directrices de la BAP s'adressent également à des groupes de traitement spécifiques, notamment :

• Femmes enceintes et bébés affectés par la toxicomanie maternelle.

• Les toxicomanes âgés.

• Jeunes toxicomanes.

• Les toxicomanes souffrant de douleurs aiguës et chroniques.

• Les toxicomanes sont admis à l'hôpital et en sortent.

• Les toxicomanes à double diagnostic (avec un problème de santé mentale coexistant en tant que diagnostic distinct).

• Les toxicomanes dans le système de justice pénale.

• Les toxicomanes qui font un usage abusif de gabapentinoïdes.

• Les toxicomanes qui font un usage abusif de "nouvelles substances psychoactives" ou de "drogues de club".

• Les toxicomanes qui font un usage abusif de médicaments améliorant l'image et les performances.

Ils abordent le rôle du clinicien dans chaque situation, ainsi que les questions spécifiques de gestion et de prescription et la gestion des troubles comorbides.

Conclusion

Ces lignes directrices offrent bien plus que des conseils en matière de prescription. Elles guident le lecteur à travers les meilleures pratiques de prise en charge de l'abus de drogues et de la toxicomanie et du rôle du médecin généraliste dans la prise en charge holistique des personnes qui font un usage abusif de drogues.

Comme pour toutes les interventions, les cliniciens pragmatiques doivent avoir une vision réaliste de l'éventail des résultats possibles pour ce type de problème et pour les patients particuliers dont ils s'occupent. La meilleure façon d'y parvenir est de fournir des soins sur mesure avec des objectifs clairs.