Rage

La rage est une infection virale affectant le système nerveux (périphérique et central), provoquant une encéphalite ou une méningo-encéphalite et presque inévitablement la mort. De nombreux décès sont enregistrés chaque année dans le monde et la prévention de la maladie mérite une plus grande attention.

Virologie¹

La rage est causée par le virus de la rage, du genre Lyssavirus et de la famille des Rhabdoviridae. Le genre Lyssavirus comprend plus de 80 virus. Le sérogroupe de la rage comprend une dizaine de virus, dont la plupart ne provoquent que rarement des maladies chez l'homme. La cause la plus fréquente de la rage est le virus de génotype 1 (virus de la rage classique). Il s'agit d'un virus à ARN à brins négatifs, en forme d'ogive, composé de trois éléments :

• Glycoprotéine de surface (protéine G).

• Enveloppe extérieure (protéine matricielle).

• Nucleocapside.

Il est le plus souvent transmis dans la salive par la morsure d'un mammifère infecté. Le virus est fragile et inactivé par le séchage, les rayons ultraviolets et les détergents. Les lyssavirus liés à la rage, notamment les lyssavirus des chauves-souris européennes (EBLV) et les lyssavirus des chauves-souris australiennes (ABLV), provoquent beaucoup moins souvent la rage. La présentation clinique ne se distingue pas de celle du virus de la rage classique.

Physiopathologie¹²³

• Tout mammifère peut être porteur de la rage, mais la transmission à l'homme se fait le plus souvent par les chiens (plus de 99 % des cas).

• Dans certains pays, les chauves-souris, les singes et les chats peuvent également transmettre la rage. Même dans les pays exempts de rage terrestre, les chauves-souris peuvent être porteuses d'un virus semblable à celui de la rage. (Le seul cas survenu au Royaume-Uni au siècle dernier a été attribué à une chauve-souris). Les renards, les ratons laveurs et les moufettes sont des sources importantes dans certaines parties du monde, en particulier en Amérique du Nord.

• Tous les individus exposés au virus de la rage ne développent pas la maladie mais, une fois les symptômes apparus, la rage est presque invariablement mortelle.

• Le risque de développer la rage après une morsure par un animal enragé varie en fonction du site et de la gravité de la blessure.

• L'infection ne se produit pas à travers une peau intacte. L'exposition est généralement une morsure, mais elle peut être due à l'exposition des muqueuses à des fluides corporels ou à des tissus neuronaux infectés (bien que cela soit beaucoup moins probable).

• L'infection peut se produire par la diffusion de gouttelettes (aérosols). Cette situation est préoccupante lorsque l'on s'aventure dans des grottes habitées par des chauves-souris.

• En dehors de la transplantation, la transmission entre humains n'a pas été documentée.

Après l'inoculation, la situation est la suivante :

• Le virus pénètre dans les nerfs périphériques. Le virus est hautement neurotrope et évite les défenses immunitaires en envahissant le tissu nerveux.

• Le virus incube ensuite pendant une période qui dépend de la taille de l'inoculum et de la distance par rapport au système nerveux central. La période d'incubation est généralement comprise entre 3 et 12 semaines, mais peut aller de 4 jours à 19 ans. Dans 90 % des cas, l'incubation dure moins d'un an.

• Des périodes d'incubation plus courtes sont observées chez les personnes ayant subi des blessures multiples et graves (en particulier à la tête, qui est richement innervée), chez les enfants et en cas d'échec du traitement post-exposition.

• L'amplification se produit jusqu'à ce que le noyau de la nucléocapside d'ARN monocaténaire se déverse dans les jonctions myoneurales, pénétrant dans les axones moteurs et sensoriels. À ce stade, le traitement prophylactique est inutile et la maladie évolue de manière uniformément fatale.

• Le virus se propage de manière rétrograde le long des axones (à raison d'environ 1 à 2 cm par jour) et pénètre dans les ganglions rachidiens.

• La multiplication du virus dans les ganglions est marquée par l'apparition d'une douleur ou d'une paresthésie au site d'inoculation. Il s'agit d'un symptôme caractéristique.

• La propagation dans le système nerveux est maintenant plus rapide (environ 30 cm par jour) et se caractérise par une encéphalite progressive.

• Enfin, le virus se propage en périphérie, y compris dans les glandes salivaires.

L'épidémiologie²³

• La rage est présente sur tous les continents à l'exception de l'Antarctique, bien que certains pays soient exempts de rage (y compris le Royaume-Uni).

• Les connaissances nécessaires à l'élimination de la menace de la rage canine existent, mais le manque de motivation des gouvernements, les problèmes culturels et le manque de financement empêchent tout progrès.

• On estime à 61 000 le nombre de décès dus à la rage dans le monde chaque année. 95 % de ces décès surviennent en Afrique et en Asie. La rage est beaucoup plus répandue dans les pays en développement, en particulier en Inde, où le nombre de décès est le plus élevé.

• Au Royaume-Uni, des décès dus à la rage classique continuent de se produire chez des personnes infectées à l'étranger. Toutefois, ces cas sont rares, avec seulement 25 décès depuis 1946. Depuis 1902, aucun cas autochtone n'a été signalé au Royaume-Uni en dehors des chauves-souris, et un seul de ces cas a été signalé.

• Au Royaume-Uni, des virus liés à la rage ont été détectés chez les chauves-souris de Daubenton, mais pas chez les espèces de chauves-souris les plus communes. Les connaissances sur la prévalence et l'épidémiologie dans la population de chauves-souris sont limitées ; cependant, la possibilité d'exposition est importante et a des implications pour les mesures préventives.

• Les enfants sont particulièrement exposés, car ils sont plus susceptibles de s'approcher des animaux sans précaution. 40 % des décès dans le monde concernent des enfants de moins de 15 ans⁴.

• La vaccination des animaux sauvages et domestiques a entraîné une chute spectaculaire de la rage adaptée au renard en Europe occidentale à la fin du XXe siècle.

Présentation²

• La maladie se déclare de manière insidieuse. Les patients peuvent ne pas se souvenir de l'exposition, car la période d'incubation peut être très longue.

• Les premiers symptômes comprennent une douleur et une paresthésie autour de la plaie ou du site d'inoculation, un malaise, de la fièvre et des maux de tête. Le membre mordu peut présenter une faiblesse.

• Il peut y avoir des démangeaisons à l'endroit de la plaie, qui s'étendent vers le visage.

• Les premiers symptômes évoluent rapidement vers la phase neurologique, le coma et la mort survenant dans les deux semaines suivant l'apparition des symptômes neurologiques.

• Les symptômes neurologiques comprennent l'hydrophobie, les hallucinations et les troubles du comportement (par exemple, la manie).

• Elle évolue ensuite vers une paralysie flasque ascendante avec troubles sensoriels et coma.

• La mort résulte d'une paralysie respiratoire. Une fois les symptômes cliniques apparus, aucun traitement spécifique ne peut empêcher la mort et seul un traitement de soutien peut être administré.

Stades de la maladie²

Les stades de la maladie dans le contexte clinique sont les suivants :

Incubation

• Aucun symptôme.

• Transferts de virus de la périphérie vers le SNC.

• Durée variable (généralement entre 3 et 12 semaines, mais jusqu'à 19 ans).

• Aucune réponse des anticorps n'est détectable.

Stade prodromique

• Le virus pénètre dans le SNC.

• Durée de 2 à 10 jours.

• Douleur ou paresthésie au point d'inoculation. Peut être associée à une faiblesse du membre affecté.

• Symptômes non spécifiques d'une maladie virale systémique :
  

  • Malaise.

  • Fièvre.

  • Anorexie.

  • Nausées.

  • Insomnie.

  • Dépression.

Stade neurologique aigu

• Durée 2-7 jours.

• Différentes formes :
  

  • La "rage furieuse", la forme la plus courante, (deux tiers des cas) avec :
    

    • Le début est marqué par une insomnie croissante, des périodes d'agitation extrême, de délire et d'hyperactivité.

    • Épisodes pouvant s'accompagner d'écume à la bouche, de difficultés à avaler, de vomissements et de spasmes intenses affectant les muscles de la déglutition et les muscles accessoires de la respiration.

    • L'hydrophobie, qui est précipitée par des tentatives de boire ou par la vue, le son ou la mention de l'eau ou d'autres liquides.

    • Les caractéristiques d'accompagnement, qui peuvent inclure la rigidité nucale, la photophobie, les fasciculations, les signes cérébelleux, les paralysies des nerfs crâniens, la dysphasie, l'hypertonie ou l'hypotonie, les réponses des extenseurs plantaires et les convulsions.

    • Détérioration, marquée par l'évolution d'une paralysie flasque, d'un coma et d'une respiration irrégulière.

    • Les personnes non traitées survivent pendant 2 à 12 jours après l'apparition des symptômes.

  • Rage paralytique, "muette" ou "apathique" (environ 30 %) :

• • • Fièvre.

    • Fasciculations et piloérection.

    • Paralysie ascendante ou quadriparésie symétrique.

    • Plus susceptible de poser des difficultés diagnostiques car les spasmes et l'hydrophobie apparaissent rarement.

    • La paralysie commence dans le membre mordu dans de nombreux cas, s'étend rapidement et symétriquement et peut être diagnostiquée à tort comme un syndrome de Guillain-Barré. (Ce syndrome se distingue par de la fièvre, une sensation intacte ailleurs qu'au site de la morsure, un dysfonctionnement de la vessie et un myoedème).

    • L'atteinte des muscles de la déglutition, de l'articulation et de la respiration est généralement terminale.

    • La survie moyenne est de 7 à 12 jours.

Enquêtes²⁴

Évaluation de l'animal suspect

Il peut être judicieux de mettre les animaux suspects en quarantaine pendant 15 jours. Dans certains cas, l'animal contact peut être disponible pour être examiné. Dans ces cas (souvent des chauves-souris) ou lorsque l'animal est symptomatique, le tissu cérébral est examiné. Les chauves-souris peuvent transmettre la rage sans qu'il y ait d'antécédents évidents de morsure.

Enquête chez l'homme⁵⁶

Le diagnostic ante mortem est traditionnellement difficile, bien que les nouveaux tests de diagnostic permettent d'obtenir des résultats plus rapides. Traditionnellement, les tests d'anticorps, la détection d'antigènes et l'isolement du virus n'ont eu qu'un succès limité. Il est essentiel d'améliorer le diagnostic, en particulier dans le cas de la rage paralytique, où le diagnostic est moins évident sur le plan clinique.

• La confirmation de la rage repose sur l'isolement du virus, la présence d'antigènes du virus, la présence d'un nombre croissant d'anticorps spécifiques du virus dans le sérum ou le LCR, ou la présence d'acides nucléiques viraux détectés par des méthodes moléculaires dans des échantillons de peau, de cerveau, de salive ou d'urine concentrée.

• La biopsie cutanée nucale est de plus en plus utilisée, avec des échantillons prélevés à la racine des cheveux à la base du cou et soumis à un test d'anticorps fluorescents. L'antigène viral se trouve dans les fibres nerveuses entourant la base des follicules pileux.

• Post-mortem, l'antigène du virus de la rage est détecté dans les tissus infectés, généralement un frottis cérébral ou une biopsie, par le test de l'anticorps fluorescent.

• Un certain nombre de nouveaux tests de diagnostic moléculaire ont été mis au point et étudiés et sont prometteurs pour l'avenir.

• L'imagerie n'est généralement pas utile. La tomodensitométrie est normale ; l'IRM peut montrer des changements non renforcés, mal définis et de faible hyperintensité. L'électroencéphalogramme (EEG) montre généralement une activité lente diffuse ou un enregistrement isoélectrique.

Gestion²³⁷

• Le traitement préventif de la rage, y compris le nettoyage des plaies et l'immunisation active et passive après une exposition reconnue, est très efficace. La prophylaxie post-exposition est efficace à près de 100 % pour prévenir la rage.

• Sans prophylaxie avant l'apparition des symptômes prodromiques, la mort est presque certaine.

• Plusieurs personnes ont survécu à la rage et toutes, sauf une, ont été vaccinées contre la rage avant l'apparition de la maladie clinique.

Soins des plaies

• Nettoyez la plaie à l'aide de savon ou de détergent, sous l'eau du robinet pendant plusieurs minutes. Traitez ensuite la plaie avec un désinfectant approprié (par exemple, de l'alcool à 40-70 %, de la povidone iodée).

• La suture primaire de la plaie doit être évitée ou reportée.

• L'immunoglobuline humaine spécifique de la rage (HRIG) peut être infiltrée dans la plaie.

• N'oubliez pas la prophylaxie antitétanique.

Évaluation des risques

Au Royaume-Uni, un formulaire d'évaluation des risques de Public Health England (PHE) doit être rempli.⁸. Des informations devront être recueillies, y compris le nom et l'adresse du propriétaire de l'animal, le cas échéant, afin de permettre un suivi. Il peut être nécessaire d'obtenir l'aide des autorités locales. Cette évaluation permet ensuite de déterminer le niveau de risque, qui oriente ensuite le protocole/les lignes directrices de gestion. Le formulaire d'évaluation des risques sert ensuite de prescription si des immunoglobulines ou des vaccins sont nécessaires. Il comprend les éléments suivants :

• Données personnelles : nom, âge, date de naissance, adresse, antécédents médicaux.

• Date d'exposition : en raison de la grande variation de l'incubation, il n'y a pas de limite de temps pour administrer le traitement, bien que l'immunoglobuline antirabique ne soit généralement pas nécessaire si l'exposition a eu lieu il y a plus d'un an.

• Animal concerné : espèce et état de santé actuel. Il est important de déterminer le statut vaccinal de l'animal lorsque cela est possible. Pour les animaux domestiques, si l'animal peut être observé, qu'il se porte bien et se comporte normalement 15 jours après la date de l'exposition, il n'a pas été infecté par la rage au moment de l'exposition. Les décisions relatives à la nécessité d'un traitement post-exposition dans les 15 jours dépendront de l'évaluation d'autres facteurs de risque.

• Pays d'exposition : certains pays sont connus pour être exempts de rage terrestre ; cependant, tous les pays peuvent être considérés comme à haut risque lorsque des chauves-souris sont impliquées. Le risque relatif par pays est disponible sur le site web du PHE, ainsi que sur le site web du National Travel Health Network and Centre (NaTHNaC).

• Type et site d'exposition. Les morsures présentent un risque plus élevé que les griffures ; les blessures à la tête et au cou présentent un risque plus élevé que les blessures distales.

• Antécédents de vaccination antirabique.

Traitement post-exposition

Pour ce faire, on utilise le vaccin antirabique. Chez les personnes non immunisées, on administre également de l'immunoglobuline humaine spécifique de la rage (HRIG), qui confère une immunité en attendant la réponse des anticorps. Le calendrier et les vaccins utilisés diffèrent d'un pays à l'autre. Ce qui suit est un résumé de l'algorithme complet disponible sur le site web du PHE, qui contient également la logistique pour obtenir l'HRIG et les vaccins, ainsi que des conseils pour terminer les traitements post-exposition qui ont été initiés à l'étranger.

Prise en charge après l'apparition des symptômes

• La rage symptomatique est presque toujours mortelle et le traitement vise à soulager la souffrance et à soutenir les fonctions vitales.

• Les patients sont généralement pris en charge dans l'unité de soins intensifs, le cas échéant.

• Certaines stratégies de soins intensifs ont été proposées à la suite de cas occasionnels de survie à la rage, mais elles restent controversées.

• À l'heure actuelle, il n'existe pas de traitement spécifique de la rage. Les traitements antiviraux n'ont pas encore donné de bons résultats.

• Il n'est pas nécessaire de prendre des précautions supplémentaires en matière de barrière, car la transmission nécessite une rupture de la peau. Le personnel hospitalier et les contacts n'ont pas besoin de traitement post-exposition, sauf s'ils ont été mordus ou si de la salive, du LCR ou des tissus cérébraux infectés sont entrés en contact avec leurs muqueuses ou des plaies ouvertes.

Pronostic

Il est essentiel d'administrer correctement la prophylaxie post-exposition. La mort est presque certaine si le traitement précoce ne parvient pas à prévenir la progression de l'infection et les symptômes prodromiques.

Seuls quelques cas de survie à la rage humaine ont été documentés, principalement chez des personnes qui avaient été vaccinées auparavant ou qui avaient reçu une prophylaxie post-exposition.

La prévention

La prévention est la voie à suivre pour réduire le nombre de décès dus à la rage dans le monde. L'élimination de la rage chez les espèces animales réservoirs est considérée comme une stratégie rentable et réalisable même dans les pays à faible revenu ; toutefois, elle nécessite une approche concertée pour vacciner les animaux domestiques et contrôler les animaux errants⁴. Cette approche implique les gouvernements et les autorités chargées de la santé humaine et animale, ainsi que les équipes de diagnostic et de surveillance. Grâce aux régimes de prévention post-exposition, on estime que la rage peut être évitée chez environ 327 000 personnes par an⁹. Le risque est encore réduit par la vaccination des personnes travaillant dans des zones ou des professions à haut risque et des voyageurs se rendant dans des zones endémiques.

Réduction des risques

• Éviter tout contact avec des animaux potentiellement enragés.

• Contrôle de la rage dans la population animale :

  • Vaccination des chiens, chats et furets domestiques.

  • Euthanasie des animaux domestiques non vaccinés en contact avec un animal enragé (ou isolement de six mois et vaccination un mois avant la mise en liberté).

  • Le Pet Travel Scheme a remplacé la quarantaine au Royaume-Uni. Il s'agit d'un programme fondé sur la vaccination. Les animaux entrant au Royaume-Uni doivent prouver qu'ils ont été vaccinés contre la rage et qu'ils sont immunisés par la suite.¹⁰.

• Vaccination et contrôle de certains animaux sauvages :

  • Contrôle et vaccination orale localisée des renards.

  • Les stratégies de contrôle des animaux et de vaccination se sont avérées efficaces pour prévenir la propagation de la rage dans un certain nombre de pays.

Vaccination des groupes à risque

• Les travailleurs de laboratoire qui manipulent le virus.

• Travailleurs manipulant des animaux importés.

• Tous ceux qui manipulent des espèces de chauves-souris.

• Les travailleurs occupant des emplois à risque, dans des zones à risque (par exemple, les employés des zoos, le personnel vétérinaire, les inspecteurs des animaux des autorités locales).

• Travailleurs de la santé susceptibles d'être en contact avec des liquides corporels ou des tissus provenant de patients infectés.

• Les voyageurs qui se rendent dans des zones endémiques et dont le travail implique la manipulation d'animaux.

• Les voyageurs se rendant dans des zones endémiques, qui peuvent se trouver à plus de 24 heures d'un traitement médical moderne.

Vaccination post-exposition

• Vaccination active - vaccination post-exposition.

• Immunisation passive - HRIG, utilisée au début de tous les cycles primaires de vaccination antirabique post-exposition.

Pour plus de détails, voir l'article sur la vaccination contre la rage.

Perspective historique

• Cette maladie redoutable remonte à l'époque de l'association entre l'homme et le chien.

• Il est possible qu'une référence remontant au 23e siècle avant J.-C., à Babylone, décrive la maladie chez les chiens et l'effet mortel chez l'homme en cas de morsure.

• Le terme "hydrophobie" a été utilisé pour la première fois dans une description romaine datant du 1er siècle de notre ère.

• Au XVIe siècle, des soldats espagnols ont été décrits comme présentant des signes de folie après avoir été mordus par des chauves-souris vampires.