Vaccination contre la rage

Qu'est-ce que la rage ?¹

La rage est une encéphalomyélite virale aiguë causée par des membres du genre Lyssavirus. Les lyssavirus liés à la rage impliqués dans des maladies humaines comprennent les lyssavirus des chauves-souris européennes (EBLV) et le lyssavirus des chauves-souris australien (ABLV).

L'infection se transmet généralement par la morsure ou la griffure d'un animal enragé, le plus souvent un chien. Dans certaines régions du monde, d'autres animaux constituent des sources importantes d'exposition. Dans certaines parties de l'Europe (y compris le Royaume-Uni), l'EBLV-1 et l'EBLV-2 sont présents chez les chauves-souris insectivores et ont occasionnellement causé des maladies chez l'humain. À de rares occasions, la transmission du virus s'est produite par contact avec des fluides corporels d'un animal infecté entrant en contact avec les muqueuses d'une personne.

La période d'incubation se situe généralement entre 3 et 12 semaines, mais peut aller de 4 jours à 19 ans. Chez plus de 93 % des patients, l'apparition des symptômes survient dans l'année suivant l'exposition.

L'apparition de la maladie est insidieuse. Les premiers symptômes peuvent inclure des paresthésies autour du site de la blessure, de la fièvre, des maux de tête et un malaise. La maladie peut ensuite se manifester par une hydrophobie, des hallucinations et un comportement maniaque évoluant vers une paralysie et un coma, ou sous forme d'une paralysie flasque ascendante et de troubles sensoriels. La rage est presque toujours fatale, la mort résultant d'une paralysie respiratoire.

Il n'existe aucun traitement spécifique autre que les soins de soutien une fois que les symptômes cliniques apparaissent.

Une immunisation efficace est disponible et des schémas ont été élaborés pour la prophylaxie pré- et post-exposition.

La rage chez les animaux se produit sur tous les continents sauf l'Antarctique, bien que certains pays et îles soient déclarés exempts de rage. La plupart des pays déclarés exempts de rage ont probablement des virus liés à la rage dans leurs populations de chauves-souris.

• Aux États-Unis, le virus de la rage classique chez les animaux est devenu plus répandu depuis les années 1950 ; les mouffettes, les ratons laveurs et les chauves-souris représentent 85 % des cas chez les animaux.

• En Asie, en Afrique, en Amérique centrale et du Sud, le virus de la rage classique (génotype 1) est endémique chez les chiens errants et est également présent chez les chiens domestiques.

• Au Mexique, en Amérique centrale et en Amérique du Sud, les chauves-souris vampires portent le virus de la rage classique.

Partout dans le monde, on estime que 59 000 personnes meurent de la rage chaque année, la majorité des décès se produisant en Asie (59,6 %) et en Afrique (36,4 %).

Au Royaume-Uni, les décès dus à la rage classique continuent de survenir chez des personnes infectées à l'étranger. Cependant, seulement 26 décès ont été signalés depuis 1946, dont 6 depuis 2000, le plus récent en 2018. Aucun n'avait reçu un traitement post-exposition opportun et approprié.

Avant la COVID-19, environ 2000 personnes chaque année nécessitaient un traitement post-exposition en Angleterre, dont 12 % avaient été potentiellement exposées à des chauves-souris au Royaume-Uni et 88 % à un animal à l'étranger.

Aucun cas de rage humaine indigène provenant d'animaux autres que les chauves-souris n'a été signalé au Royaume-Uni depuis 1902. En 2002, un homme est décédé de la rage causée par EBLV-2 contractée au Royaume-Uni auprès d'une chauve-souris. Seuls 3 autres cas humains d'infection par l'EBLV (tous mortels) ont été signalés au cours des 30 dernières années en Europe.

Actuellement, des vaccins dérivés de la culture cellulaire sont utilisés. Il n'en existe qu'un seul autorisé pour une utilisation intramusculaire au Royaume-Uni : le vaccin antirabique à base de cellules d'embryon de poulet purifiées (PCEC), ou Rabipur®. Le vaccin est inactivé, ne contient pas d'organisme vivant et ne peut pas provoquer la rage.

• Pour la primo-immunisation pré-exposition, 3 doses de vaccin contre la rage (2,5 UI ; une fiole) doivent être administrées par voie intramusculaire aux jours 0, 7 et 28. La troisième dose peut être administrée à partir du jour 21 si le temps avant le voyage est insuffisant.

• Un traitement accéléré de la primo-immunisation pré-exposition peut être administré s'il n'y a pas suffisamment de temps avant le voyage pour compléter le traitement de 21 à 28 jours. Trois doses de vaccin contre la rage (2,5 UI) doivent être administrées par voie intramusculaire aux jours 0, 3 et 7, avec une dose supplémentaire à un an si la personne continue de voyager dans des zones à haut risque (enzootiques).

• Pour les schémas de traitement après exposition, les doses nécessaires dépendront d'une évaluation des risques et du calcul d'un Risque Composé de Rage (CRR).

D'autres vaccins dérivés de cultures cellulaires approuvés par l'OMS sont disponibles dans d'autres pays et peuvent contenir des concentrations différentes d'antigène antirabique.

Les immunoglobulines antirabiques humaines (IRAH) sont obtenues à partir du plasma de donneurs humains immunisés et dépistés. Les IRAH sont utilisées après une exposition à haut risque de rage pour offrir une protection rapide en neutralisant le virus de la rage au niveau de la plaie jusqu'à ce que le vaccin contre la rage, qui doit être administré en un site séparé mais en même temps, devienne efficace.

Lorsqu'il est indiqué pour le traitement post-exposition, le HRIG à une dose de 20 UI/kg de poids corporel doit être infiltré dans et autour de la plaie nettoyée. Le HRIG est le plus efficace lorsqu'il est infiltré au niveau de la plaie, car il neutralise le virus de la rage à l'endroit de la blessure avant que le système immunitaire ne réponde au vaccin en produisant des anticorps. L'avantage d'une administration intramusculaire du HRIG à distance du site de la blessure est probablement négligeable.

Si le vaccin est administré mais que le traitement par HRIG est retardé, le HRIG peut toujours être administré jusqu'à sept jours après le début du traitement par le vaccin. Le HRIG n'est plus nécessaire une fois qu'une réponse immunitaire active au vaccin contre la rage a commencé à se développer. Par conséquent, le HRIG n'est pas indiqué plus de sept jours après la première dose de vaccin, ou plus d'un jour après la deuxième dose de vaccin.

Au Royaume-Uni, la vaccination prophylactique (avant exposition) est recommandée pour :

• Personnel du laboratoire travaillant régulièrement avec le virus de la rage.

• Travailleurs dans les établissements de quarantaine autorisés par le DEFRA et transporteurs.

• Ceux qui manipulent régulièrement des chauves-souris, y compris à titre bénévole, au Royaume-Uni.

• Personnel vétérinaire et technique qui, en raison de leur emploi, sont exposés à un risque accru.

• Ceux qui voyagent en dehors du Royaume-Uni :

  • Agents de contrôle animalier et de la faune, personnel vétérinaire ou zoologistes qui travaillent régulièrement dans les zones d'endémie de la rage.

  • Voyageurs vers des zones endémiques de la rage, en particulier si :

    • Les soins médicaux post-exposition et les biologiques contre la rage à la destination sont insuffisants ou en pénurie.

    • Ils entreprennent des activités à risque élevé telles que le vélo ou la course à pied.

    • Ils vivent ou restent pendant plus d'un mois.

On pense que les enfants présentent un risque plus élevé car ils sont plus susceptibles d'approcher les animaux sans précaution. En réalité, la décision de se faire vacciner découle d'une évaluation individuelle du risque basée sur la durée du séjour, la probabilité de participer à des activités à risque, l'âge du voyageur, l'endémicité de la rage et l'accès à des soins médicaux appropriés dans le pays de destination.²

La prise en charge après exposition consiste généralement en un traitement des plaies et une évaluation du risque pour déterminer le traitement post-exposition approprié.

Le traitement et la vaccination après une éventuelle exposition à la rage dépendront des circonstances de l'exposition, y compris la nature de l'exposition, l'espèce impliquée, le pays/la région et l'état immunitaire de la personne exposée.

Des conseils détaillés sur l'évaluation des risques et la gestion des expositions potentielles à la rage sont disponibles sur les sites Web de l'Agence de sécurité sanitaire du Royaume-Uni (UKHSA) et de la Protection de la santé en Écosse (see 'Lectures complémentaires' ci-dessous).

• Le vaccin contre la rage peut provoquer des réactions locales telles que rougeur, enflure ou douleur au site d'injection dans les 24 à 48 heures suivant l'administration.

• Les réactions systémiques, telles que maux de tête, fièvre, douleurs musculaires, vomissements et éruptions urticariennes, sont rares.

• Les réactions peuvent devenir plus graves avec des doses répétées.

• Le HRIG peut provoquer une douleur locale et une fièvre légère, mais aucune réaction indésirable grave n'a été signalée.

• Pre-exposure rabies vaccine should not be given to those who have had:
  

  • Une réaction anaphylactique confirmée à une dose précédente de vaccin contre la rage.

  • Une réaction anaphylactique confirmée à un composant du vaccin.

• There are no absolute contra-indications to post-exposure rabies vaccine:
  

  • En cas de réaction d'hypersensibilité à une dose d'un traitement prophylactique, ces patients doivent toujours recevoir la vaccination post-exposition si cela est indiqué, car les risques de la rage l'emportent sur ceux de l'hypersensibilité.

  • Lorsqu'une réaction d'hypersensibilité survient lors de l'immunisation post-exposition, d'autres doses doivent être administrées sous une surveillance médicale étroite.

• Les femmes enceintes et les mères allaitantes ne doivent recevoir la vaccination préventive que si le risque d'exposition à la rage est élevé et que l'accès rapide à une prophylaxie post-exposition serait limité.

• Un traitement post-exposition doit être administré aux femmes enceintes lorsque cela est indiqué.

• Les personnes immunodéprimées et infectées par le VIH (quelle que soit la numération des CD4) doivent recevoir des vaccins contre la rage conformément aux recommandations ci-dessus. La réponse en anticorps peut être insuffisante. En cas d'exposition à la rage, les personnes immunodéprimées ou atteintes du VIH peuvent nécessiter un protocole différent pour la prise en charge post-exposition. Un avis spécialisé doit alors être rapidement sollicité.

Rabipur® est disponible auprès de Valneva UK (Tél : 01252 762208) ou MASTA (Tél : 0113 238 7500).

Les employeurs ont la responsabilité d’évaluer les risques d’exposition à des agents dangereux, y compris le virus de la rage, et de protéger les employés contre ces risques dans la mesure du raisonnable. Cela inclut la mise à disposition d’une immunisation contre la rage avant l’exposition si cela est indiqué.

En Angleterre, le vaccin contre la rage pour la prophylaxie pré-exposition ne sera fourni par l'Agence de sécurité sanitaire du Royaume-Uni que pour les manipulateurs de chauves-souris lorsqu'aucun employeur formel ne peut être identifié. Il peut être obtenu auprès du Service de la rage et de l'immunoglobuline (rigs.ig.clerks@nhs.net) en utilisant le formulaire dédié (https://www.gov.uk/government/publications/rabies-pre-exposure-request-form).

Pour d'autres indications de prophylaxie pré-exposition, elle peut être obtenue auprès des pharmacies locales sur ordonnance privée. UKHSA ne fournit pas d'immunisation antirabique pré-exposition pour les voyageurs.

Le vaccin contre la rage et l'HRIG pour le traitement post-exposition sont disponibles gratuitement pour les patients et les prestataires auprès de l'UKHSA. Pour faciliter un accès rapide pour les patients, les services du NHS doivent organiser un accès local sur sept jours à un petit nombre de doses de vaccin contre la rage pour commencer un traitement. Tout vaccin détenu localement utilisé pour le traitement post-exposition sera remplacé gratuitement par l'UKHSA. Des informations peuvent être obtenues auprès du service de santé local
équipe de protection (https://www.gov.uk/health-protection-team) ou le Service d'Immunoglobulines et de Rage de l'UKHSA (Tél 0330 128 1020) ou en dehors des heures via le Médecin de garde de l'UKHSA Colindale (Tél : 020 8200 4400).

En Irlande du Nord, le vaccin contre la rage pour le traitement post-exposition est disponible au département de la pharmacie de l'hôpital Royal Victoria, BHSCT (Tél : 028 9024 0503) et l'HRIG auprès du Service de transfusion sanguine d'Irlande du Nord (Tél : 077 7461 9337, Scientifique biomédical de garde). Des conseils sur l'évaluation des risques sont disponibles auprès de la salle de garde de la PHA (Tél : 030 0555 0119), si nécessaire.

En Écosse, le traitement après exposition est disponible auprès du consultant en maladies infectieuses ou du spécialiste en infection de garde local ou de l'équipe de santé publique.

Au Pays de Galles, le traitement après exposition est assuré par le Service de réponse aiguë du Pays de Galles de Public Health Wales (AWARe) (Tél : 030 0003 0032).