Vaccination contre la rage

Qu'est-ce que la rage ?¹

La rage est une encéphalomyélite virale aiguë causée par des membres du genre lyssavirus. Les lyssavirus liés à la rage et impliqués dans la maladie humaine comprennent les lyssavirus des chauves-souris européennes (EBLV) et les lyssavirus des chauves-souris australiennes (ABLV).

L'infection se fait généralement par la morsure ou la griffure d'un animal enragé, le plus souvent un chien. Dans certaines parties du monde, d'autres animaux sont des sources importantes d'exposition. Dans certaines régions d'Europe (y compris le Royaume-Uni), les virus EBLV-1 et EBLV-2 sont présents chez les chauves-souris insectivores et ont occasionnellement provoqué des maladies chez l'homme. En de rares occasions, le virus a été transmis par les fluides corporels d'un animal infectieux entrant en contact avec les muqueuses d'un individu.

La période d'incubation est généralement comprise entre 3 et 12 semaines, mais peut aller de 4 jours à 19 ans. Chez plus de 93 % des patients, la maladie se déclare dans l'année qui suit l'exposition.

Le début de la maladie est insidieux. Les premiers symptômes peuvent inclure des paresthésies autour du site de la blessure, de la fièvre, des maux de tête et des malaises. La maladie peut ensuite se manifester par une hydrophobie, des hallucinations et un comportement maniaque évoluant vers la paralysie et le coma, ou par une paralysie flasque ascendante et des troubles sensoriels. La rage est presque toujours mortelle, la mort résultant d'une paralysie respiratoire.

Il n'existe pas de traitement spécifique autre que des soins de soutien une fois que les symptômes cliniques se développent.

Une vaccination efficace est disponible et des programmes ont été élaborés pour la prophylaxie pré-exposition et post-exposition.

Quelle est la fréquence de la rage (Epidémiologie)¹

La rage animale est présente sur tous les continents à l'exception de l'Antarctique, bien que certains pays et îles soient déclarés exempts de rage. La plupart des pays déclarés exempts de rage ont probablement des virus liés à la rage dans leurs populations de chauves-souris.

• Aux États-Unis, la prévalence du virus de la rage classique chez les animaux s'est accrue depuis les années 1950 ; les mouffettes, les ratons laveurs et les chauves-souris représentent 85 % des cas chez les animaux.

• En Asie, en Afrique, en Amérique centrale et en Amérique du Sud, le virus de la rage classique (génotype 1) est endémique chez les chiens sauvages et est également présent chez les chiens domestiques.

• Au Mexique, en Amérique centrale et en Amérique du Sud, les chauves-souris vampires sont porteuses du virus de la rage classique.

On estime que 59 000 personnes meurent de la rage chaque année dans le monde, la majorité des décès survenant en Asie (59,6 %) et en Afrique (36,4 %).

Au Royaume-Uni, les décès dus à la rage classique continuent de survenir chez des personnes infectées à l'étranger. Cependant, seuls 26 décès ont été signalés depuis 1946, dont 6 depuis 2000 et le plus récent en 2018. Aucun d'entre eux n'avait reçu de traitement post-exposition approprié en temps voulu.

Avant l'adoption du COVID-19, environ 2 000 personnes par an avaient besoin d'un traitement post-exposition en Angleterre, dont 12 % étaient potentiellement exposées à des chauves-souris au Royaume-Uni et 88 % à un animal à l'étranger.

Aucun cas de rage humaine indigène provenant d'animaux autres que des chauves-souris n'a été signalé au Royaume-Uni depuis 1902. En 2002, un homme est mort de la rage causée par le virus EBLV-2 contracté au Royaume-Uni à partir d'une chauve-souris. Seuls trois autres cas humains d'infection par EBLV (tous mortels) ont été signalés au cours des 30 dernières années en Europe.

Vaccin contre la rage¹

Actuellement, on utilise des vaccins dérivés de cultures cellulaires. Il n'y en a qu'un seul qui soit autorisé pour une utilisation intramusculaire au Royaume-Uni : le vaccin antirabique à base de cellules embryonnaires de poussins purifiées (PCEC), ou Rabipur®. Ce vaccin est inactivé, ne contient pas d'organisme vivant et ne peut pas provoquer la rage.

• Pour la primo-immunisation pré-exposition, 3 doses de vaccin antirabique (2,5 UI ; un flacon) doivent être administrées par voie intramusculaire aux jours 0, 7 et 28. La troisième dose peut être administrée à partir du 21e jour si le délai avant le voyage est insuffisant.

• Un cycle accéléré de primovaccination préexposition peut être administré si le délai avant le voyage n'est pas suffisant pour compléter le cycle de 21 à 28 jours. Trois doses de vaccin antirabique (2,5 UI) doivent être administrées par voie intramusculaire aux jours 0, 3 et 7, avec une dose supplémentaire à un an s'ils continuent à voyager dans des zones à haut risque (enzootiques).

• Pour les programmes de traitement post-exposition, les doses requises dépendront d'une évaluation des risques et du calcul d'un risque composite de rage (RCR).

D'autres vaccins dérivés de cultures cellulaires approuvés par l'OMS sont disponibles dans d'autres pays et peuvent contenir des concentrations différentes d'antigène rabique.

Immunoglobuline spécifique contre la rage¹

L'immunoglobuline antirabique humaine (HRIG) est obtenue à partir du plasma de donneurs humains immunisés et sélectionnés. L'HRIG est utilisée après une exposition à haut risque à la rage pour offrir une protection rapide en neutralisant le virus de la rage au niveau de la plaie jusqu'à ce que le vaccin antirabique, qui doit être administré sur un site séparé en même temps, devienne efficace.

Lorsqu'il est indiqué pour un traitement post-exposition, le HRIG à une dose de 20 UI/kg de poids corporel doit être infiltré à l'intérieur et autour de la plaie nettoyée. Le HRIG est le plus utile lorsqu'il est infiltré au niveau de la plaie, car il neutralise le virus de la rage au niveau de la plaie avant que le système immunitaire ne puisse répondre au vaccin en produisant des anticorps. Le bénéfice de l'administration intramusculaire de HRIG loin du site de la plaie est probablement négligeable.

Si le vaccin est administré mais que le traitement par HRIG est retardé, le HRIG peut encore être administré jusqu'à sept jours après le début du traitement par le vaccin. Le HRIG n'est plus nécessaire une fois qu'une réponse active en anticorps au vaccin antirabique a commencé à se développer. Par conséquent, le HRIG n'est pas indiqué plus de sept jours après la première dose de vaccin, ni plus d'un jour après la deuxième dose de vaccin.

Recommandations : prophylaxie pré-exposition¹

Au Royaume-Uni, la vaccination pré-exposition (prophylactique) est recommandée pour :

• Personnel de laboratoire travaillant régulièrement avec le virus de la rage.

• Les travailleurs des locaux de quarantaine agréés par le DEFRA et les transporteurs.

• Les personnes qui manipulent régulièrement des chauves-souris, y compris sur une base volontaire, au Royaume-Uni.

• Le personnel vétérinaire et technique qui, en raison de son emploi, est confronté à un risque accru.

• Les personnes voyageant en dehors du Royaume-Uni :

  • Les personnes chargées du contrôle des animaux et des animaux sauvages, le personnel vétérinaire ou les zoologistes qui travaillent régulièrement dans des zones d'enzootie de la rage.

  • Les voyageurs qui se rendent dans des zones d'enzootie de la rage, en particulier si :

    • Les soins médicaux post-exposition et les produits biologiques contre la rage sont inexistants ou insuffisants sur le lieu de destination.

    • Ils pratiquent des activités à haut risque telles que le cyclisme ou la course à pied.

    • Ils vivent ou séjournent pendant plus d'un mois.

On estime que les enfants présentent un risque plus élevé car ils sont plus susceptibles de s'approcher des animaux sans précaution. La décision de vacciner résulte essentiellement d'une évaluation individuelle du risque basée sur la durée du séjour, la probabilité de participer à des activités à risque, l'âge du voyageur, l'endémicité de la rage et l'accès à des soins médicaux appropriés dans le pays de destination.²

Recommandations : gestion post-exposition¹

La prise en charge post-exposition consiste normalement en un traitement de la plaie et une évaluation des risques en vue d'un traitement post-exposition approprié.

Le traitement et la vaccination après une éventuelle exposition à la rage dépendent des circonstances de l'exposition, notamment de sa nature, de l'espèce en cause, du pays/de la région et de l'état immunitaire de la personne exposée.

Des conseils détaillés sur l'évaluation et la gestion des risques d'exposition à la rage sont disponibles sur les sites Internet de l'Agence britannique de sécurité sanitaire (UKHSA) et de Health Protection Scotland (voir "Lectures complémentaires" ci-dessous).

Effets indésirables¹

• Le vaccin contre la rage peut provoquer des réactions locales telles que rougeur, gonflement ou douleur au point d'injection dans les 24 à 48 heures suivant l'administration.

• Les réactions systémiques, telles que les maux de tête, la fièvre, les douleurs musculaires, les vomissements et les éruptions urticariennes, sont rares.

• Les réactions peuvent s'aggraver en cas de doses répétées.

• Le HRIG peut provoquer des douleurs locales et une fièvre légère, mais aucune réaction indésirable grave n'a été signalée.

Contre-indications¹

• Le vaccin pré-exposition contre la rage ne doit pas être administré aux personnes qui ont eu la rage :
  

  • Réaction anaphylactique confirmée à une dose antérieure de vaccin antirabique.

  • Une réaction anaphylactique confirmée à l'un des composants du vaccin.

• Il n'y a pas de contre-indication absolue au vaccin antirabique post-exposition :
  

  • En cas de réaction d'hypersensibilité à une dose d'un traitement de pré-exposition, ces patients doivent quand même recevoir une vaccination post-exposition si cela est indiqué, car les risques de rage l'emportent sur les risques d'hypersensibilité.

  • Lorsqu'une réaction d'hypersensibilité survient au cours d'une vaccination post-exposition, les doses suivantes doivent être administrées sous étroite surveillance médicale.

• Les femmes enceintes et les mères qui allaitent ne doivent être vaccinées avant l'exposition que si le risque d'exposition à la rage est élevé et que l'accès rapide à la prophylaxie post-exposition est limité.

• Un traitement post-exposition doit être administré aux femmes enceintes lorsque cela est indiqué.

• Les personnes immunodéprimées et infectées par le VIH (quel que soit le taux de CD4) doivent être vaccinées contre la rage conformément aux recommandations ci-dessus. La réponse des anticorps peut être insuffisante. En cas d'exposition à la rage, les personnes immunodéprimées ou séropositives peuvent avoir besoin d'un régime différent pour la prise en charge post-exposition. Il convient alors de demander d'urgence l'avis d'un spécialiste.

Fournitures de vaccins¹

Rabipur® est disponible auprès de Valneva UK (tél. : 01252 762208) ou de MASTA (tél. : 0113 238 7500).

Les employeurs ont la responsabilité d'évaluer les risques d'exposition à des agents dangereux, y compris le virus de la rage, et de protéger les employés contre ces risques dans la mesure du possible. Cela inclut la fourniture d'une immunisation contre la rage avant exposition, si cela est indiqué.

En Angleterre, le vaccin antirabique pour l'immunisation pré-exposition ne sera fourni par l'Agence britannique de sécurité sanitaire que pour les personnes manipulant des chauves-souris, lorsqu'aucun employeur officiel ne peut être identifié. Ce vaccin peut être obtenu auprès du Rabies and Immunoglobulin Service (rigs.ig.clerks@nhs.net) en utilisant le formulaire prévu à cet effet (https://www.gov.uk/government/publications/rabies-pre-exposure-request-form).

Pour d'autres indications de pré-exposition, il peut être obtenu dans les pharmacies locales sur ordonnance privée. L'UKHSA ne fournit pas de vaccin antirabique pré-exposition pour les voyageurs.

Le vaccin antirabique et le HRIG destinés au traitement post-exposition sont mis gratuitement à la disposition des patients et des prestataires par l'UKHSA. Pour faciliter l'accès rapide des patients, les services du NHS sont censés organiser un accès local pendant sept jours à un petit nombre de doses de vaccin antirabique pour entamer un traitement. Tout vaccin détenu localement et utilisé pour le traitement post-exposition sera remplacé gratuitement par l'UKHSA. Des informations peuvent être obtenues auprès de l'équipe locale de protection de la santé
(https://www.gov.uk/health-protection-team) ou de l'UKHSA Rabies and Immunoglobulin Service (Tel 0330 128 1020) ou en dehors des heures de bureau par l'intermédiaire de l'UKHSA Colindale Duty Doctor (Tel : 020 8200 4400).

En Irlande du Nord, le vaccin antirabique pour le traitement post-exposition est disponible auprès du Royal Victoria Hospital Pharmacy Department, BHSCT (tél. : 028 9024 0503) et le HRIG auprès du Northern Ireland Blood Transfusion Service (tél. : 077 7461 9337, Duty Biomedical Scientist). Des conseils sur l'évaluation des risques sont disponibles auprès de la salle de permanence de l'ASP (tél. : 030 0555 0119), si nécessaire.

En Écosse, le traitement post-exposition est disponible auprès du consultant local de garde en maladies infectieuses/spécialiste des infections ou de l'équipe de santé publique.

Au Pays de Galles, le traitement post-exposition est assuré par le Public Health Wales All Wales Acute Response Service (AWARe) (Tel : 030 0003 0032).