Dépistage prénatal du syndrome de Down

Il est important de souligner que la décision de procéder à un dépistage, quel qu'il soit, doit être prise en connaissance de cause. Certaines personnes peuvent décider de ne pas subir de test de diagnostic ou même de dépistage du syndrome de Down lorsque le choix leur est offert. Il est important que les tests et le dépistage s'accompagnent d'informations, de conseils et d'un soutien appropriés.

Discussion sur le dépistage du syndrome de Down

Les femmes devraient recevoir des informations sur le dépistage du syndrome de Down lors de leur premier rendez-vous avec un professionnel de la santé.¹ Ces informations doivent comprendre

• Informations équilibrées et précises sur le syndrome de Down.

• Le fait que le dépistage ne permette pas de poser un diagnostic définitif.

• Une explication du score de risque obtenu à la suite du dépistage.

• Le parcours de dépistage et les étapes suivantes pour les résultats positifs et négatifs, y compris les informations sur les décisions à prendre à chaque étape et leurs conséquences.

• Informations sur l'amniocentèse et le prélèvement de villosités choriales.

Les parents peuvent être ambivalents quant aux avantages du dépistage ; tout en reconnaissant les avantages de connaître le diagnostic avant l'accouchement, ils peuvent également craindre que le dépistage ne crée une population moins diversifiée, disposant de moins de mécanismes de soutien pour les personnes atteintes du syndrome de Down.²

Probabilité de dépistage préalable du syndrome de Down

Le risque de syndrome de Down varie en fonction de l'âge de la mère :³

• 1:1 500 à 20 ans.

• 1:800 à 30 ans.

• 1:270 à 35 ans.

• 1:100 à 40 ans.

• >1:50 à 45 ans et plus.

Le risque augmente également après une grossesse antérieurement affectée :

• En cas de trisomie 21 régulière, le risque de récurrence est de 0,75 % à 12 semaines, de 0,42 % au cours du trimestre moyen et de 0,34 % à terme.⁴

• Après une trisomie due à une translocation, le risque de récurrence dépend du type de translocation et du partenaire porteur de la translocation.

• Les personnes atteintes du syndrome de Down ont rarement des enfants. Moins de la moitié de la progéniture maternelle est atteinte du syndrome de Down.

Dépistage du syndrome de Down

• Toutes les femmes, quel que soit leur âge, se voient proposer un dépistage du syndrome de Down. Il existe actuellement des différences dans le type et le calendrier des tests de dépistage utilisés en Angleterre, en Irlande du Nord, en Écosse et au Pays de Galles.⁵

• L'objectif de ce programme de dépistage est d'identifier les femmes qui présentent un risque plus élevé d'avoir un bébé atteint du syndrome de Down et de leur proposer un test de diagnostic par prélèvement de villosités choriales (si la grossesse est inférieure à 13 semaines) ou par amniocentèse (si la grossesse est supérieure à 15 semaines). Ces procédures comportent un risque de fausse couche (0,5 à 1 % de risque de fausse couche pour l'amniocentèse ; 1 à 2 % pour le prélèvement de villosités choriales).

• Les femmes qui portent un bébé atteint du syndrome de Down bénéficieront de conseils et d'un soutien d'experts. Elles pourront se voir proposer une interruption de grossesse ou choisir de poursuivre leur grossesse en bénéficiant d'un soutien.

• Le défi d'un programme de dépistage prénatal est d'identifier les femmes chez qui le risque de syndrome de Down est suffisamment élevé pour justifier un test aussi invasif et de minimiser le risque de fausse couche d'un bébé en bonne santé.

Méthodes de dépistage du syndrome de Down

• Il existe deux méthodes de dépistage du syndrome de Down : le dépistage sérique et le dépistage échographique (clarté nucale). Ces méthodes peuvent être combinées (test combiné) :⁶
  

  • L'échantillon de sang peut être prélevé sur la mère entre 10 semaines et 14 semaines + 1 jour de grossesse.

  • L'échographie peut être réalisée entre 11 semaines + 2 jours et 14 semaines + 1 jour de grossesse.

• Le dépistage sérique mesure la gonadotrophine chorionique humaine bêta libre (bêta-hCG) et la protéine plasmatique A associée à la grossesse (PAPP-A) (voir "Marqueurs sériques du syndrome de Down", ci-dessous).

• Si une femme livre plus tard dans la grossesse (lorsque la clarté nucale n'est pas aussi précise, ou s'il n'est pas techniquement possible de la mesurer), le quadruple test peut être effectué entre 14 + 2 et 20 + 0 semaines de gestation. Il mesure la bêta-hCG libre, l'alpha-fœtoprotéine (AFP), l'inhibine-A et l'estriol non conjugué (uE3) (voir "Marqueurs sériques du syndrome de Down", ci-dessous). Il est moins précis que le test combiné.

• Une fois le test de dépistage effectué, la probabilité que le fœtus soit atteint du syndrome de Down est calculée à l'aide d'un logiciel qui prend en compte des facteurs maternels tels que l'âge, le poids et l'origine familiale, ainsi que la gestation de la grossesse.

• Le test de dépistage est positif si cette probabilité est égale ou supérieure à un seuil fixé au niveau national.

• Le seuil actuel en Angleterre est de 1 chance sur 150 (que la femme enceinte porte un bébé atteint du syndrome de Down). Ces femmes se voient alors proposer un test de diagnostic.⁶

Marqueurs sériques du syndrome de Down⁷

Il s'agit notamment de

• PAPP-A: produite par les syncytiotrophoblastes placentaires ; les niveaux sont réduits dans les grossesses affectées par le syndrome de Down.

• Bêta-hCG: produite par les syncytiotrophoblastes placentaires ; taux élevés dans les grossesses affectées par le syndrome de Down.

• AFP: produit par le sac vitellin et le foie du fœtus ; taux réduits dans les grossesses affectées par le syndrome de Down.

• uE3: produit par le placenta et les surrénales du fœtus ; taux réduits dans les grossesses affectées par le syndrome de Down.

• Inhibine-A: produite par le placenta ; taux élevés dans les grossesses affectées par le syndrome de Down.

Facteurs affectant le test
Des ajustements sont nécessaires pour tenir compte des facteurs suivants :

• Les niveaux de marqueurs sériques ont tendance à diminuer chez les femmes plus lourdes et à augmenter chez les femmes plus légères.

• Les taux d'AFP, de bêta-hCG libre et de hCG, ainsi que les taux de PAPP-A sont plus élevés chez les femmes afro-caribéennes que chez les femmes blanches.

• Les taux de bêta-hCG et de hCG libres tendent à être environ 10 % plus élevés et les taux d'uE3 et de PAPP-A environ 10 % plus bas chez les femmes qui sont tombées enceintes à la suite d'une FIV par rapport aux femmes qui n'ont pas subi de FIV.

• Les taux d'AFP et d'uE3 tendent à être faibles chez les femmes atteintes de diabète sucré insulinodépendant.

• Les taux de PAPP-A, de bêta-hCG libre et de hCG tendent à être inférieurs d'environ 20 % et les taux d'inhibine supérieurs d'environ 60 % chez les femmes qui fument.

• Les taux de marqueurs sériques sont élevés dans les grossesses gémellaires. Le dépistage des grossesses gémellaires pose un problème en raison de la possibilité qu'un fœtus soit affecté et que l'autre ne le soit pas.

• Grossesses antérieures affectées : si une grossesse antérieure avec le syndrome de Down ou une anomalie ouverte du tube neural est signalée, le résultat sera classé comme "dépistage positif", quel que soit le niveau des marqueurs de dépistage, afin que des tests supplémentaires puissent être discutés avec la femme.

• Des saignements vaginaux immédiatement avant le deuxième prélèvement sanguin peuvent affecter le résultat du dépistage en augmentant le taux sérique maternel d'AFP.

Si une femme a été dépistée pour le syndrome de Down ou des anomalies ouvertes du tube neural lors d'une grossesse précédente, les niveaux des marqueurs de dépistage de cette grossesse peuvent être utilisés pour ajuster les niveaux des marqueurs de la grossesse en cours. Une femme ayant obtenu un résultat faussement positif lors d'une grossesse est susceptible d'obtenir à nouveau un résultat faussement positif lors d'une grossesse ultérieure.

Scanner de la clarté nucale⁸

• Le dépistage de la clarté nucale du fœtus (TPN) utilise l'échographie pour mesurer la taille du coussinet nucal à la nuque du fœtus. Il doit être effectué entre 11 semaines + 2 jours et 14 semaines + 1 jour.

• L'augmentation de la clarté nucale reflète une insuffisance cardiaque fœtale ; elle est typiquement observée dans toute anomalie grave du cœur et des grandes artères et est fortement associée à une anomalie chromosomique. Dans une étude, 84 % des fœtus atteints de trisomie 21 prouvée par le caryotype présentaient une clarté nucale > 3 mm à 10-13 semaines de gestation (tout comme 4,5 % des fœtus chromosomiquement normaux).

• Plus l'étendue du FNT est importante, plus le risque d'anomalie et d'issue défavorable de la grossesse est élevé.

• Il s'agit d'un test simple mais qui présente un taux de faux positifs de 20 % si les seuils sont fixés à 85 % (s'il est utilisé seul et ajusté à l'âge maternel).

• L'ajout d'un dépistage de l'os nasal au cours du même examen peut accroître encore la sensibilité et réduire le TFP.^{9 10} Une étude a conclu qu'une absence d'os nasal devrait être considérée comme un marqueur hautement prédictif du syndrome de Down.¹¹

• Des normes spécifiques ont été établies pour la mesure de la clarté nucale.¹²

La base factuelle des tests de dépistage

L'étude SURUSS (Serum Urine and Ultrasound Screening Study) est une étude clé dans le dépistage du syndrome de Down.^{13 14} Elle a comparé les différents tests de dépistage prénatal disponibles pour le syndrome de Down. Il s'agissait d'une étude prospective portant sur environ 47 000 grossesses uniques menées dans 25 maternités. Elle a conclu que :

• Le test intégré constitue la méthode de dépistage la plus efficace et la plus sûre pour les femmes qui se présentent au premier trimestre.

• Le quadruple test est le meilleur test pour les femmes qui se présentent pour la première fois au cours du deuxième trimestre.

La politique de dépistage a fait l'objet de plusieurs révisions, qui ont modifié les recommandations pour le programme national.¹² Le dépistage au sein du NHS doit être rentable, facile à mettre en œuvre et permettre d'atteindre les objectifs fixés.

Un certain nombre de considérations sont prises en compte pour recommander un test de dépistage qui soit simple et pratique à mettre en œuvre, qui soit réalisable dans le cadre du NHS, qui présente moins de risques pour la prestation de services, qui soit acceptable pour les femmes, qui réponde à la norme convenue et qui soit également rentable par rapport à d'autres tests.

Les tests intégrés et les tests intégrés au sérum exigent que les femmes subissent deux tests au sérum lors de deux rendez-vous différents pour que le résultat du risque soit généré. Le fait de ne pas se présenter au deuxième rendez-vous rend le test invalide et il incombe donc aux professionnels de santé occupés (généralement une sage-femme) de retrouver les femmes défaillantes et de s'assurer qu'elles terminent le cycle de dépistage. Il existe un risque que le test ne soit pas effectué et que les données ne puissent pas être corrélées d'un rendez-vous à l'autre. Il est également plus probable que les résultats ne soient pas exacts en raison des différentes variables impliquées et que le suivi du dépistage et la clôture du dépistage pour les femmes qui changent de code postal au cours des deux rendez-vous ne soient pas réalisés.

Le résultat du test est fourni à un stade plus avancé de la grossesse, ce qui limite le délai de prise de décision. De même, plus le processus est complexe, plus il est probable que des erreurs cliniques se produisent. Les coûts engendrés par toutes les stratégies ont été évalués, ce qui prouve que le test combiné est plus rentable tout en respectant les normes établies.

Les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) pour les soins prénatals ont également examiné toutes les données disponibles concernant le dépistage du syndrome de Down. Le NICE a constaté que¹⁵

• Le test combiné présente un taux de détection plus élevé et un TFP plus faible que les autres tests de dépistage.

• Elle est rentable et entraîne le moins de pertes de fœtus normaux après un diagnostic invasif.

• L'aspect pratique de ce test suscite des inquiétudes. Jusqu'à 25 % des femmes ne se présentent pas à la deuxième partie du test.

• Il est également prouvé que les femmes préfèrent un test en une seule étape.

Cela a conduit le NICE à conclure que le test combiné devrait être le test de dépistage proposé aux femmes au cours du premier trimestre. Ce test présente une bonne précision diagnostique pour le syndrome de Down et d'autres anomalies chromosomiques.

Dépistage de la trisomie 21 en cas de grossesse multiple¹⁶

• Environ 2 % des grossesses affectées par le syndrome de Down sont des grossesses gémellaires.

• Si les jumeaux sont dizygotes, le risque de trisomie 21 pour chaque bébé individuellement est le même que pour un seul bébé (environ 1 grossesse sur 800).

• Si les jumeaux sont monozygotes, le risque pour les deux d'être atteints du syndrome de Down est également d'environ 1 sur 800.

• Les marqueurs sériques sont affectés par la présence de plusieurs bébés.

• Des études récentes ont montré qu'une combinaison de l'examen de la clarté nucale et du dépistage sérique peut être bénéfique dans l'évaluation du risque de syndrome de Down pour les grossesses gémellaires.^{17 18}

L'avenir du dépistage de la trisomie 21

L'examen des cellules fœtales dans la circulation maternelle pour le diagnostic prénatal est actuellement en cours d'évaluation et pourrait réduire la nécessité d'examens invasifs tels que le prélèvement de villosités choriales (CVS) et l'amniocentèse.¹⁹