Dysmorphie corporelle

Qu'est-ce que la dysmorphie corporelle ?

La dysmorphie corporelle se caractérise par une préoccupation pour un défaut imaginaire de l'apparence ou, dans le cas d'une anomalie physique légère, par une préoccupation nettement excessive. Le trouble dysmorphique se caractérise par des comportements qui prennent beaucoup de temps, comme le fait de se regarder dans un miroir, de comparer des caractéristiques particulières à celles d'autres personnes, d'adopter des tactiques de camouflage excessives pour cacher le défaut, de se gratter la peau et de chercher à se rassurer.¹ Les symptômes apparaissent souvent à l'adolescence.²

Quelle est la fréquence de la dysmorphie corporelle ? (Epidémiologie)

On estime que 0,5 à 0,7 % de la population est atteinte de BDD.¹ Cependant, une étude a révélé que³

• La BDD chez les adultes dans la communauté a été estimée à 1,9 %.

• Chez les adolescents, 2,2 %.

• Dans les populations étudiantes, 3,3 %.

• Chez les adultes hospitalisés en psychiatrie, 7,4 %.

• Chez les adolescents hospitalisés en psychiatrie, 7,4 %.

• Chez les adultes psychiatriques ambulatoires, 5,8 %.

• En chirurgie esthétique générale, 13,2 %.

• Dans la chirurgie de la rhinoplastie, 20,1 %.

• En chirurgie orthognatique, 11,2 %.

• Dans le domaine de l'orthodontie et de l'odontologie cosmétique, 5,2 %.

• Chez les patients ambulatoires en dermatologie, 11,3 %.

• Dans les consultations externes de dermatologie esthétique, 9,2 %.

• Dans les cliniques dermatologiques spécialisées dans l'acné, 11,1 %.

• Les femmes sont plus nombreuses que les hommes dans la majorité des établissements, mais pas dans les établissements cosmétiques ou dermatologiques.

Différences entre la dysmorphie corporelle et le trouble obsessionnel-compulsif⁴⁵

Bien qu'il existe de nombreuses similitudes entre ces deux pathologies, qui coexistent souvent, certaines différences ont été identifiées. Les patients souffrant de trouble obsessionnel compulsif ont une vision nettement moins bonne que ceux souffrant de trouble obsessionnel compulsif (TOC) et sont plus susceptibles d'avoir des idées délirantes. Ils sont également beaucoup plus susceptibles d'avoir des idées suicidaires au cours de leur vie, ainsi qu'un trouble dépressif majeur et un trouble lié à l'utilisation de substances psychoactives au cours de leur vie. Voir aussi l'article séparé sur les troubles obsessionnels compulsifs.

Une faible estime de soi est une caractéristique importante de la BDD, au-delà de l'influence des symptômes dépressifs. Il semble que l'évaluation négative dans la BDD ne se limite pas à l'apparence mais s'étende à d'autres domaines de l'image de soi.⁶

Le rôle du médecin généraliste¹

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande d'orienter le patient vers une équipe multidisciplinaire spécialisée offrant des soins adaptés à son âge. Il est peu probable que cela soit possible dans de nombreuses régions, en raison du manque de ressources ; cependant, il vaut la peine de prendre contact avec les services de santé mentale locaux pour voir ce qui est actuellement disponible. Le rôle du médecin généraliste dépend de son expertise, mais il ne faut pas oublier que la prise en charge médicamenteuse doit faire partie d'un ensemble de mesures incluant des soins psychologiques.

Pour tous les patients, cependant, le médecin généraliste devra.. :

• Identifier les cas.

• Pour les patients présentant un risque de BDD (dépression, phobie sociale, toxicomanie, TOC),⁷ trouble de l'alimentation, défiguration légère ou tache) qui souhaitent être orientés vers un dermatologue ou un chirurgien esthétique, posez les questions suivantes :
  

  • Vous préoccupez-vous beaucoup de votre apparence et souhaiteriez-vous y penser moins souvent ?

  • Quelles sont vos préoccupations spécifiques concernant votre apparence ?

  • Au cours d'une journée normale, combien d'heures par jour pensez-vous à votre apparence ? (Plus d'une heure par jour est considéré comme excessif).

  • Quel effet cela a-t-il sur votre vie ?

  • Cela vous empêche-t-il de travailler ou d'être avec vos amis ?

• Évaluer la gravité - c'est-à-dire dans quelle mesure la maladie affecte la capacité du patient à fonctionner dans la vie de tous les jours.

• Évaluer le risque d'automutilation ou de suicide et la présence d'une comorbidité telle que la dépression.

• Organiser l'orientation vers les soins secondaires appropriés.

• Assurer la continuité des soins afin d'éviter les évaluations multiples, les lacunes dans les services et une transition en douceur des services pour enfants aux services pour adultes (de nombreux patients ont des symptômes qui durent toute leur vie).

• Favoriser la compréhension - faire prendre conscience aux patients/familles de la nature involontaire des symptômes. Pensez aux brochures d'information destinées aux patients, aux numéros de contact des groupes d'entraide, etc.

• Tenir compte de la situation dans son ensemble - besoins culturels, sociaux, émotionnels et de santé mentale.

• Si le patient est un parent, il faut tenir compte des questions de protection de l'enfance.

Traitement et prise en charge de la dysmorphie corporelle chez l'adulte^{1 8}

Les traitements recommandés pour la BDD sont la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et les antidépresseurs, tels que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. La TCC et la pharmacothérapie se sont avérées efficaces dans le traitement de la BDD, tant chez les adultes que chez les jeunes.⁹

Les patients présentant une déficience fonctionnelle légère peuvent être pris en charge par un traitement psychologique de faible intensité. Il peut s'agir

• Thérapie cognitive et comportementale (TCC) individuelle et prévention de l'exposition et de la réponse (ERP).

• TCC individuelle et ERP par téléphone.

• TCC de groupe.

L'ERP est une technique dans laquelle les patients sont exposés de manière répétée à la situation qui les angoisse (par exemple, l'exposition à la saleté) et sont empêchés d'effectuer des actions répétitives qui diminuent cette angoisse (par exemple, se laver les mains). Cette méthode n'est utilisée qu'après une consultation et une discussion approfondies avec le patient, qui sait parfaitement à quoi s'attendre. Après une augmentation initiale de l'anxiété, le niveau diminue progressivement. Cette méthode est extrêmement thérapeutique, car le patient a l'impression d'avoir affronté ses pires craintes sans que rien de terrible ne se produise.

• Les adultes présentant des symptômes légers devraient se voir proposer un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) s'ils ne peuvent pas suivre un traitement psychologique de faible intensité, si ce traitement a échoué ou s'ils choisissent de ne pas suivre un traitement psychologique plus intensif.

• Les adultes présentant des symptômes modérés ou pour lesquels un traitement psychologique de faible intensité a échoué doivent se voir proposer une TCC et un ERP de forte intensité (plus de 10 heures par patient) ou un ISRS.

• Adultes présentant des symptômes graves - proposer une thérapie psychologique de haute intensité associée à un ISRS.

Traitement et prise en charge de la dysmorphie corporelle chez l'enfant¹

• Dysfonctionnement léger - proposer une auto-assistance guidée. Dans le cas d'un dysfonctionnement modéré à grave, en cas d'échec.

• Modérée à sévère - thérapie cognitivo-comportementale et prévention de l'exposition et de la réponse (CBT ERP) comme pour les adultes, mais implication de la famille/des soignants : individuelle ou en groupe selon la préférence du patient.

• En cas d'échec du traitement psychologique, des facteurs susceptibles de nécessiter d'autres interventions peuvent intervenir - par exemple, coexistence de maladies comorbides, troubles de l'apprentissage, persistance de facteurs de risque psychosociaux tels que des désaccords familiaux, présence de problèmes de santé mentale chez les parents. Chez les enfants de plus de 8 ans, l'ajout d'un ISRS peut être approprié, après un examen multidisciplinaire (mais voir ci-dessous les questions de sécurité).

Utilisation des ISRS^{1 10}

Voir l'article séparé Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et ci-dessous :

Les ISRS chez les adultes
Les preuves de l'utilisation des ISRS dans les TOC sont plus solides que dans les BDD. Il n'est pas clair si cela s'applique aux personnes souffrant de TOC ou de BDD en l'absence d'autres comorbidités ; des orientations supplémentaires sont attendues.

Lors de la prescription, discutez des points suivants et fournissez des documents écrits à l'appui :

• Il n'y a pas d'état de manque ni de tolérance.

• Il existe un risque de symptômes d'arrêt ou de sevrage lors de l'arrêt du médicament, de l'oubli de doses ou de la réduction de la dose.

• Il existe une série d'effets secondaires potentiels (voir les différents médicaments), notamment une aggravation de l'anxiété, des pensées suicidaires et de l'automutilation, qui doivent être surveillés de près, en particulier au cours des premières semaines de traitement.

• Le délai d'apparition peut aller jusqu'à 12 semaines, bien que les symptômes dépressifs s'atténuent plus rapidement.

• Chez les patients à haut risque, il convient de prescrire des quantités limitées, de rester en contact, en particulier au cours des premières semaines, et de surveiller activement l'apparition d'akathisie (agitation et envie de bouger), d'idées suicidaires, d'une augmentation de l'anxiété et de l'agitation.

• Surveiller tous les patients au moment des changements de dosage.

• Le NICE recommande la fluoxétine car les preuves sont plus nombreuses que pour les autres ISRS.

• S'il n'y a pas de réponse à une dose standard, vérifiez l'observance, l'interaction avec les médicaments et l'alcool, puis envisagez d'augmenter la dose jusqu'à la dose maximale conformément aux caractéristiques du produit.

• Poursuivre pendant au moins douze mois ; arrêter progressivement.

ISRS chez les enfants et les adolescents (8-18 ans)

• Pour les enfants et les adolescents, les ISRS ne sont prescrits que par des spécialistes, en association avec une thérapie psychologique, après évaluation par un psychiatre pour enfants et adolescents qui devrait également être impliqué dans les changements de dosage et l'arrêt du traitement.

• La fluoxétine est l'ISRS de première intention pour le trouble bipolaire. En cas de dépression, suivre les recommandations du NICE pour le traitement de la dépression infantile.

• Discuter des effets indésirables, de la posologie, de la surveillance, etc. avec le patient/la famille/les soignants comme pour les adultes (voir ci-dessus).

Échecs thérapeutiques (applicables aux adultes, aux enfants et aux jeunes)^{1 11}

Les mesures suivantes doivent être associées à une évaluation par un spécialiste et à un examen pluridisciplinaire :

• Essayez un autre ISRS.

• Passer à la clomipramine, qui a cependant une plus grande tendance à produire des effets indésirables. Effectuer un ECG de référence et vérifier la tension artérielle ; commencer par une petite dose, l'augmenter en fonction de la réponse et la surveiller régulièrement.

• Antipsychotiques - parfois utilisés pour augmenter l'effet d'un ISRS.

• Traitement hospitalier - pour les échecs thérapeutiques en "dernier recours".

• Soins résidentiels/de soutien - pour les patients souffrant de dysfonctionnements chroniques graves.

• Les patients souffrant de BDD ne bénéficient généralement pas d'un traitement chirurgical.¹²