Syphilis

Qu'est-ce que la syphilis ?

La syphilis vénérienne est une maladie systémique contagieuse causée par Treponema pallidum. T. pallidum pénètre par la peau abrasée ou une muqueuse intacte et se propage par la circulation sanguine et lymphatique après une période d'incubation d'environ trois semaines.

• La syphilis précoce est à l'origine d'une morbidité importante et constitue un important facteur de transmission du VIH.

• Tous les patients chez qui la syphilis a été diagnostiquée doivent subir un test de dépistage du VIH et ceux qui sont suivis pour le VIH doivent subir un dépistage régulier de la syphilis.

• La syphilis congénitale est une cause majeure de mortinatalité, de morbidité infantile et de mortalité dans le monde entier.¹

• La syphilis est classée comme acquise ou congénitale.

Syphilis acquise

• Syphilis primaire : période d'incubation de 2 à 3 semaines (de 9 à 90 jours) : infection locale.

• Syphilis secondaire : période d'incubation de 6 à 12 semaines (entre 1 et 6 mois) : infection généralisée.

• Syphilis latente précoce : syphilis asymptomatique de moins de deux ans.

• Syphilis latente tardive : syphilis asymptomatique d'une durée de deux ans ou plus.

• Syphilis symptomatique tardive (syphilis tertiaire) : syphilis cardiovasculaire, neurosyphilis, syphilis gommeuse.

Syphilis congénitale²

• Le terme de transmission mère-enfant (TME) de la syphilis devrait être utilisé pour mettre en évidence toutes les conséquences négatives possibles de la maladie, notamment l'avortement spontané, la mortinaissance, la prématurité, les manifestations cliniques de la syphilis congénitale, le décès de l'enfant et les séquelles tardives.¹

• La syphilis congénitale précoce survient au cours des deux premières années de la vie.

• La syphilis congénitale tardive apparaît chez les enfants de plus de 2 ans.

Quelle est la fréquence de la syphilis (épidémiologie) ?³

• On estime à 10,6 millions le nombre de cas de syphilis dans le monde chaque année.⁴

• Les diagnostics annuels de syphilis infectieuse ont triplé au cours des 10 dernières années en Angleterre, passant de 2 648 diagnostics en 2010 à 7 982 en 2019. Cette augmentation a été la plus forte entre 2013 et 2017 (110 % d'augmentation), avec une augmentation de 10 % entre 2018 et 2019.

• La syphilis touche de manière disproportionnée les homosexuels, les bisexuels et les autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), qui représentaient 78,4 % des nouveaux diagnostics en 2019.

• Les personnes d'origine ethnique noire connaissent le taux de diagnostic le plus élevé.

• Bien que l'augmentation soit généralisée, les nouvelles infections se concentrent dans les grands centres urbains, les taux les plus élevés étant enregistrés en 2019 à Londres, Brighton et Hove, Blackpool, Manchester et Salford.

Symptômes de la syphilis⁵

Syphilis primaire

• La lésion primaire se développe sur le site de l'infection, qui guérit en 2 à 6 semaines.

• La petite papule indolore forme rapidement un ulcère (le chancre). Le chancre est généralement unique, rond ou ovale, indolore, entouré d'un bord rouge vif, induré avec une base nette et laissant s'écouler un sérum clair.

• Les chancres peuvent être atypiques - par exemple, multiples, douloureux, purulents et destructeurs - et peuvent être extragénitaux.

• Chez les hommes hétérosexuels, on les trouve généralement sur le sillon coronaire, le gland et la surface interne du prépuce, mais elles peuvent apparaître sur la verge et au-delà. Chez les HSH, on les trouve généralement dans le canal anal et, moins fréquemment, dans la bouche et les organes génitaux. Chez les femmes, on les trouve sur la vulve, les lèvres et, beaucoup plus rarement, sur le col de l'utérus.

• Les sites extragénitaux sont les lèvres, la bouche, les fesses et les doigts.

• Les ganglions lymphatiques régionaux sont hypertrophiés, indolores, discrets, fermes et non fixés aux tissus environnants.

Syphilis secondaire

• La syphilis secondaire apparaît souvent six semaines après le début de la lésion primaire, mais elle peut se chevaucher ou ne pas apparaître pendant plusieurs mois.

• En l'absence de traitement, environ 25 % des patients développent une syphilis secondaire après l'apparition du chancre initial.⁶

• L'atteinte multisystémique survient dans les deux premières années de l'infection.

• Les symptômes systémiques sont légers ou absents, mais comprennent des maux de tête nocturnes, des malaises, une légère fièvre et des courbatures.

• Une éruption polymorphe généralisée affecte souvent la paume des mains, la plante des pieds et le visage. L'éruption est classiquement non prurigineuse, mais elle peut être prurigineuse, en particulier chez les patients à la peau foncée. Elle est associée à une lymphadénopathie généralisée indolore.

• Les papules se transforment en condylomes (disques roses ou gris) dans les zones chaudes et humides. Les lésions papuleuses disparaissent spontanément.

• Il peut également y avoir des lésions cutanéo-muqueuses.

• Les présentations les moins courantes sont l'alopécie parcellaire, l'uvéite antérieure, la méningite, les paralysies des nerfs crâniens, l'hépatite, la splénomégalie, la périostite et la glomérulonéphrite.

• Dans 80 % des cas, les patients entrent dans la phase asymptomatique latente qui, pour plus de la moitié d'entre eux, persiste à vie. Chez environ 20 % des patients, une rechute infectieuse se produit au cours de l'année suivante.

Syphilis latente précoce

• Caractérisé par des tests sérologiques positifs pour la syphilis sans preuve clinique d'infection tréponémique au cours des deux premières années de l'infection.

Syphilis latente tardive

• Infection datant de plus de deux ans, diagnostiquée par un test sérologique sans symptômes ou signes de manifestations tardives de la syphilis.

• Des études portant sur des cohortes de patients non traités suggèrent que la syphilis tardive symptomatique est présente chez près de 40 % des personnes atteintes d'une infection tardive à T. pallidum.

• Les maladies tardives se répartissent en maladies gingivales (15 % des patients), maladies cardiovasculaires (10 %) et complications neurologiques tardives (7 %).⁶

• Les manifestations cliniques de la syphilis tardive sont très variables et sont désormais rares en raison de l'utilisation d'antibiotiques tréponémacides pour d'autres indications.

Syphilis tertiaire

Il s'agit de trois manifestations cliniques majeures, qui peuvent coexister :

Syphilis neurologique

• Neurosyphilis asymptomatique : syphilis tardive avec examen anormal du liquide céphalo-rachidien (LCR) mais sans symptômes ou signes neurologiques associés.

• Neurosyphilis symptomatique : les présentations les plus courantes sont la perte de la colonne dorsale (tabes dorsalis), la démence (paralysie générale de l'esprit) et l'atteinte méningovasculaire.

• Le tabès dorsal survient généralement 15 à 25 ans après l'infection et se caractérise par une ataxie sensorielle et des douleurs à l'allumage.

• Environ la moitié des patients atteints de neurosyphilis sont infectés par le VIH.⁷

• Aujourd'hui, la neurosyphilis n'est plus toujours considérée comme une maladie tertiaire.

Syphilis cardiovasculaire

• Caractérisée par une aortite, qui touche généralement la racine aortique mais peut également affecter d'autres parties de l'aorte, se propageant généralement de manière distale à partir de la racine aortique.

• Les manifestations cliniques les plus fréquentes sont la régurgitation aortique, l'anévrisme aortique et l'angine de poitrine.

Gummata

• Nodules ou plaques fibreuses inflammatoires, qui peuvent être localement destructeurs.

• Peut se produire dans n'importe quel organe, mais affecte le plus souvent les os et la peau.

Diagnostic différentiel⁸

Syphilis primaire

Les différentes formes de chancre sont les suivantes

• Ulcères herpétiques (en particulier l'herpès chronique mucocutané anogénital lié à l'infection par le VIH).

• Chancre.

• Lymphogranulome vénérien.

• Donovanose.

Syphilis secondaire

Les symptômes différentiels de l'éruption cutanée sont les suivants

• Pityriasis rosea.

• Exanthème viral.

Syphilis tertiaire

La présentation étant variable, les diagnostics différentiels sont nombreux, mais la syphilis doit être envisagée chez toute personne présentant des signes ou symptômes cardiaques ou neurologiques. L'anamnèse et l'examen doivent permettre d'orienter la probabilité d'une syphilis tertiaire comme cause.

Enquêtes⁹

Les examens doivent comprendre un dépistage de toutes les infections sexuellement transmissibles (y compris le VIH) ainsi qu'une recherche d'autres diagnostics possibles. Tous les patients présentant des signes ou des symptômes neurologiques et ceux dont le traitement échoue doivent subir une ponction lombaire. De même, l'imagerie neurologique peut être appropriée. De même, des examens cardiaques peuvent être indiqués - par exemple, un ECG et un échocardiogramme.

Tests diagnostiques tréponémiques spécifiques⁶

Il s'agit notamment de

• Dosage immunoenzymatique (EIA) tréponémique - peut porter sur l'immunoglobuline M (IgM) pour une infection précoce ou sur l'immunoglobuline G (IgG) (cette dernière devient positive à cinq semaines) ou sur les deux. Vérifier les deux pour le dépistage.

• T. pallidum chemiluminescent assay (CLIA).

• Test d'hémagglutination de T. pallidum (TPHA).

• Test d'agglutination des particules de T. pallidum (TPPA).

• Test d'absorption d'anticorps tréponémiques fluorescents (FTA-abs).

• T. pallidum recombinant antigen line immunoassay.

Tous les tests susmentionnés peuvent être utilisés pour le dépistage, mais il est recommandé de demander une EIA IgM pour la syphilis primaire. Actuellement, les cas de syphilis possible sont généralement examinés à l'aide des tests sérologiques tréponémiques T. pallidum IgG chemiluminescent immunoassay (CLIA) et de l'agglutination des particules de T. pallidum (TPPA). Le test de floculation de la réagine plasmatique rapide (RPR) non tréponémique est utilisé pour évaluer l'activité de la maladie.

Un test EIA/CLIA, détectant de préférence à la fois les IgM et les IgG, est le test de dépistage de choix. Tous ces tests seront également positifs en cas de syphilis secondaire et de syphilis latente précoce. Ils ne pourront pas non plus différencier d'autres maladies tréponémiques, comme le pian. Tous les tests positifs doivent être confirmés par un autre test (pas le FTA-abs).

Les tests sérologiques négatifs pour la syphilis doivent être répétés six et douze semaines après un épisode isolé présentant un risque élevé d'exposition à la syphilis et deux semaines après l'observation d'éventuels chancres à fond noir et/ou PCR négatifs.

Cardiolipine ou tests non tréponémiques

• Laboratoire de référence pour les maladies vénériennes (VDRL) ou réacine plasmatique rapide (RPR) - le VDRL quantitatif peut être utilisé comme indication du stade de la syphilis et est également utilisé pour le suivi du traitement.

• Fournir un titre, donc une indication de l'activité de la maladie.

• Effectuer le VDRL/RPR lorsque les tests tréponémiques sont positifs.

• Des faux négatifs peuvent se produire en cas de syphilis secondaire ou de syphilis latente précoce - il peut donc être nécessaire de répéter l'examen.

Mise en évidence de T. pallidum

• A partir de lésions ou de ganglions lymphatiques infectés au début de la syphilis.

• Microscopie à fond noir.

• Test d'anticorps fluorescents directs (DFA).

• PCR, le cas échéant.

Traitement et prise en charge de la syphilis

• Le traitement devrait se faire dans un centre de santé sexuelle, avec des enquêtes sur les contacts sexuels.

• Les patients qui contractent la syphilis courent un risque important de réinfection et doivent donc faire l'objet d'un dépistage régulier de la syphilis et d'une promotion de la santé sexuelle. Tous les patients doivent se voir proposer un dépistage des autres infections sexuellement transmissibles, y compris le VIH.

Drogues⁶

Régimes recommandés pour les adultes :

• Syphilis primaire, secondaire, latente précoce : la benzathine pénicilline 2,4 méga unités (intramusculaire (IM), dose unique) est la solution de première intention, la pénicilline procaïne étant une alternative.

• La résistance aux antibiotiques macrolides signifie qu'ils ne doivent être utilisés que lorsqu'aucune autre solution n'est possible et qu'un suivi peut être assuré.

• Le traitement par voie parentérale plutôt que par voie orale est le traitement de choix car la thérapie est supervisée et la biodisponibilité est garantie.

• Syphilis latente tardive : la benzathine pénicilline hebdomadaire pendant trois semaines est la solution de première intention, ou la doxycyline 100 mg deux fois par jour pendant 28 jours est recommandée par le British National formulary.

• Neurosyphilis : pénicilline procaïne 1,8-2,4 unités une fois par jour (IM, pendant 14 jours) avec 500 mg de probénécide par voie orale quatre fois par jour.

• Grossesse :

  • Le traitement dépend du trimestre de la présentation : premier et deuxième trimestres - administrer une dose unique de benzathine pénicilline ; troisième trimestre - deux doses de benzathine pénicilline à une semaine d'intervalle.

Réaction de Jarisch-Herxheimer

• Il s'agit d'une réaction au traitement.¹⁰

• Il s'agit d'une maladie fébrile aiguë accompagnée de maux de tête, de myalgies, de frissons et de raideurs, qui disparaît dans les 24 heures.

• Elle est fréquente au début de la syphilis mais n'est généralement pas importante, sauf en cas d'atteinte neurologique ou ophtalmique ou pendant la grossesse, où elle peut provoquer une souffrance fœtale et un accouchement prématuré.

• Cette réaction se produit chez 44 % des femmes enceintes atteintes de syphilis et peut provoquer des contractions, des anomalies du rythme cardiaque du fœtus et même une mortinaissance dans les cas les plus graves.¹¹

• Elle est peu fréquente dans la syphilis tardive mais peut mettre la vie en danger.

• La prise en charge doit inclure le conseil d'utiliser des antipyrétiques si cela se produit et la réassurance.

• Il n'existe aucune preuve que l'utilisation de stéroïdes prévient ces conséquences graves ; cependant, il existe des preuves, dans le cas de la syphilis précoce, que les stéroïdes préviennent la fièvre associée à la réaction de Jarisch-Herxheimer.⁶

Prévention de la syphilis

• Traitement des contacts asymptomatiques.

• Utilisation de préservatifs.

• Toutes les femmes enceintes au Royaume-Uni se voient proposer un dépistage de la syphilis.¹²

Syphilis intra-utérine⁶

• Les infections maternelles par la syphilis et la syphilis congénitale sont en augmentation, tant dans les pays à ressources élevées que dans les pays à faibles ressources.¹³

• Un quart des grossesses chez les femmes atteintes de syphilis non traitée aboutiront à une fausse couche ou à une mortinaissance au cours du deuxième trimestre, et environ 10 % à un décès néonatal à terme. En outre, 13 % de ces grossesses aboutissent à une naissance prématurée ou à un accouchement par voie basse.¹⁴

• Chez les femmes enceintes atteintes d'une syphilis précoce non traitée, 70 à 100 % des enfants seront infectés.¹⁵

• Diagnostic :

  • Début (deux premières années) : éruption cutanée, y compris condylomata lata, lésions vésiculobulleuses, prurit, rhinite hémorragique, ostéochondrite, périostite, pseudoparalysie, plaques muqueuses, fissures péribuccales, hépatosplénomégalie, lymphadénopathie généralisée, glomérulonéphrite, atteinte neurologique ou oculaire, hémolyse, thrombocytopénie.

  • Tardive, y compris les stigmates : kératite interstitielle, articulations de Clutton (arthrite des genoux), incisives de Hutchinson, molaires de mûrier, arcade palatine haute, rhagades, surdité, bossage frontal, maxillaire court, protubérance de la mandibule, déformation du nez en selle, épaississement sternoclaviculaire, hémoglobinurie froide paroxystique, atteinte neurologique ou gingivale.

• Enquêtes :

  • Les tests sérologiques qui détectent les IgG peuvent être positifs en raison d'un transfert passif d'anticorps maternels.

  • Une IgM anti-tréponème EIA positive indique une infection congénitale.

  • Les tests sérologiques peuvent être négatifs chez les nourrissons infectés en fin de grossesse et doivent être répétés.

• Traitement :
  

  • Il est essentiel que les femmes dont les tests de dépistage sont positifs soient orientées le plus rapidement possible vers un médecin spécialiste des maladies génito-urinaires. Cela nécessite une communication claire et opportune entre le laboratoire de dépistage, les services de sage-femme et d'obstétrique, la médecine génito-urinaire et la pédiatrie.⁶

  • L'OMS recommande l'administration de 2,4 millions d'unités de benzathine pénicilline par voie intramusculaire en une seule dose pour les femmes enceintes atteintes de syphilis précoce.¹⁶

  • Les nourrissons nés de mères chez qui la syphilis a été diagnostiquée et/ou traitée pendant la grossesse en cours doivent subir des tests RPR/VDRL et IgM à la naissance et à l'âge de trois mois, puis tous les trois mois jusqu'à ce qu'ils soient négatifs. Si ces titres restent stables ou augmentent, l'enfant doit être évalué et traité.

  • Les frères et sœurs plus âgés doivent faire l'objet d'un dépistage de la syphilis congénitale.

  • Les parents, tous les frères et sœurs et tout partenaire sexuel doivent subir un dépistage de la syphilis.