Herpès génital simplex

Voir également l'article séparé sur l'herpès génital pendant la grossesse.

Les causes de l'herpès génital (étiologie)¹

L'herpès génital simplex est causé par une infection par le virus de l'herpès simplex (HSV).

Le HSV se subdivise en HSV de type 1 (HSV-1) et HSV de type 2 (HSV-2).

• Le type 1 est la cause habituelle des infections de la région buccale et est à l'origine de l'herpès labial. Au Royaume-Uni, il est également la cause la plus fréquente de l'herpès génital.

• Le type 2 est associé à une infection anogénitale (pénis, anus, vagin). Il était la cause la plus fréquente d'infection génitale, mais le HSV-1 l'a supplanté. Le HSV-2 est le plus susceptible de provoquer une infection anogénitale récurrente.

Cependant, les deux peuvent infecter la bouche et/ou les organes génitaux, à la suite de rapports sexuels oraux ou d'auto-inoculation.

Quelle est la fréquence de l'herpès génital (Epidémiologie)²

L'herpès génital simplex est l'une des infections sexuellement transmissibles les plus courantes. Jusqu'à 23 % des adultes au Royaume-Uni ont des anticorps contre le HSV-2.

En Angleterre, en 2015, 30 658 cas d'herpès génital simplex ont été diagnostiqués dans les cliniques de santé sexuelle :

• 41% concernaient des personnes âgées de 15 à 24 ans.

• 92% concernaient des hommes et des femmes hétérosexuels.

• 12 % des diagnostics chez les hommes concernaient des hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes.

Transmission de l'herpès génital²

L'herpès génital s'acquiert par contact avec :

• Sécrétions infectieuses sur les surfaces muqueuses orales, génitales ou anales.

• Contact avec des lésions provenant d'autres sites anatomiques - par exemple, les yeux, la peau ou l'écoulement herpétique.

Par conséquent, l'infection se transmet par les rapports sexuels vaginaux, anaux et oraux, les contacts génitaux étroits et les contacts avec d'autres sites tels que les yeux et les doigts. A noter :

• La personne qui transmet l'infection peut être asymptomatique mais excréter le virus. C'est ainsi que se produit la plupart des transmissions du HSV génital (au moins 80 % des personnes dont l'infection par le HSV est prouvée ne savent pas qu'elles sont infectées).

• La transmission par des personnes asymptomatiques dans le cadre d'une relation monogame peut se produire après plusieurs années et provoquer une détresse considérable.

Facteurs de risque de l'herpès génital^{1 2}

• Partenaires sexuels multiples.

• Antécédents d'IST.

• Âge précoce du premier rapport sexuel.

• Rencontres sexuelles non protégées.

• Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (et les partenaires féminines d'hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes).

• Sexe féminin.

• Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH).

Symptômes de l'herpès génital^{1 3}

Dans de nombreux cas, il n'y a pas de symptômes et la personne infectée ne sait pas qu'elle est atteinte de la maladie et ne se présente pas au corps médical. Lorsque la maladie est symptomatique, elle se présente généralement sous la forme de multiples ulcères douloureux.

Primo-infection

• C'est la première fois que le virus est contracté.

• Elle peut être asymptomatique (fréquente).

• Un premier épisode non primaire correspond à la première présentation des symptômes chez une personne ayant des preuves sérologiques d'une infection (démontrée par la présence d'anticorps spécifiques) par l'autre type de HSV dans le passé. Une infection antérieure par un type de HSV modifie les manifestations cliniques lors de l'acquisition de l'autre type.

• Les symptômes sont les suivants

  • Prodrome grippal fébrile (5-7 jours). La myalgie et la fièvre sont les principaux symptômes systémiques.

  • Douleur neuropathique avec picotements dans la région génitale, les fesses et les jambes.

  • Plantes douloureuses et étendues de vésicules/ulcères dans la région génitale (y compris le vagin et le col de l'utérus chez la femme et l'urètre chez l'homme).

  • Les lésions sont généralement bilatérales en cas de maladie primaire (généralement unilatérales en cas de récidive).

  • Ganglions lymphatiques sensibles (inguinaux). Généralement bilatéral en cas de maladie primaire.

  • Œdème local.

  • Dysurie.

  • Écoulement vaginal ou urétral.

• Les symptômes systémiques sont plus fréquents dans la maladie primaire que dans la maladie non primaire ou récurrente.

• Elle peut durer jusqu'à quatre semaines si elle n'est pas traitée.

Infection récurrente

• Après la primo-infection, le virus devient latent dans les ganglions sensoriels locaux proches de la peau.

• Il existe une réactivation périodique au cours de laquelle le virus passe des ganglions à la peau. Lorsque le virus est dans la peau, le patient peut présenter des lésions (excrétion symptomatique) ou aucune lésion visible (excrétion asymptomatique). La réactivation qui se manifeste par une excrétion symptomatique ou asymptomatique est toujours infectieuse.

• Les épisodes sont généralement plus courts (jusqu'à 10 jours).

• Les symptômes peuvent être légers et se résorber d'eux-mêmes.

• Les lésions ont tendance à être unilatérales.

• Le taux médian de récidive après un premier épisode symptomatique est de :

  • HSV-2 : 0,34 récidive par mois (environ quatre attaques au cours des 12 mois suivants).

  • HSV-1 : 0,08 récidive par mois (environ une attaque au cours des 12 mois suivants).

• L'excrétion virale symptomatique et asymptomatique devient moins fréquente avec le temps ; toutefois, il est possible de transmettre le virus plus de dix ans après l'infection initiale.⁴

Diagnostic de l'herpès génital (investigations)¹

Il est important de confirmer le diagnostic et d'identifier le type de HSV en cause. Cela influencera la prise en charge, le pronostic et le conseil.

Détection et identification du virus

Les tests appropriés sont les suivants

• Culture virale.

• Détection de l'ADN par réaction en chaîne de la polymérase (PCR) à partir d'un écouvillon prélevé à la base d'un ulcère. Cette méthode permet d'augmenter les taux de détection jusqu'à 71 % par rapport à la culture virale.

Le choix du test dépend de la disponibilité locale, des aspects pratiques (par exemple, les délais de traitement et la disponibilité d'une réfrigération appropriée pour les échantillons), du coût et d'autres facteurs. La détection de l'ADN par PCR est la méthode la plus couramment utilisée.

Rôle de la sérologie dans la détection du HSV

• Les tests sérologiques spécifiques peuvent identifier les personnes présentant une infection asymptomatique et peuvent faire la distinction entre les deux types de HSV.

• Les tests sérologiques peuvent prendre jusqu'à 12 semaines pour devenir positifs après la primo-infection.

• Cela peut être utile :

  • Si le partenaire d'une personne est atteint d'herpès génital et que la personne souhaite savoir si elle a été infectée.

  • En cas d'ulcères génitaux récurrents/atypiques avec des résultats négatifs à la culture ou à la PCR.

  • Pour les femmes enceintes et/ou leurs partenaires, le cas échéant.

  • Éventuellement, pour dépister les personnes présentant un risque élevé d'IST.⁵

Diagnostic différentiel^{2 6}

• Candidose vulvo-vaginale (on pense que plus de la moitié des femmes infectées par le HSV sont diagnostiquées à tort comme ayant une candidose ou d'autres causes de vulvite).

• Autres IST :

  • Gonorrhée.

  • L'urétrite non gonococcique.

  • Syphilis. (Les ulcères sont indolores.)

  • Vaginose bactérienne.

• Affections cutanées :

  • Gale (produit des excoriations mais pas de vésicules).

  • Psoriasis.

  • Dermatite de contact ou dermatite atopique.

  • Folliculite.

  • Lichen scléreux.

• Arthrite réactive.

• Le syndrome de Behçet.

• Malignité génitale.

• Herpès zoster (généralement unilatéral et limité à un dermatome, bien que le HSV récurrent puisse également suivre ce schéma).

Traitement de l'herpès génital^{1 2}

Il n'existe pas de traitement pour le HSV génital. L'infection dure toute la vie, même si la plupart des personnes finissent par ne plus avoir de récidives.

Renvoi

Idéalement, toute personne suspectée d'herpès génital devrait être orientée vers un centre de médecine génito-urinaire (GUM). Cela permet un diagnostic précis, un traitement, le dépistage d'autres IST, des conseils appropriés, des conseils sur la récurrence, des conseils pour les partenaires et un suivi adéquat.

Si cela n'est vraiment pas possible, confirmez le diagnostic : prélevez un écouvillon à la base de l'ulcère ou du liquide de l'ulcère à la recherche du HSV (en déterrant délicatement l'ampoule, si nécessaire à l'aide d'une aiguille stérile).⁵ Un écouvillon spécial avec un milieu de transport est nécessaire - discutez-en avec votre laboratoire local. Pour les échantillons de culture, il est nécessaire de maintenir la chaîne du froid et de transporter rapidement les échantillons dans les 24 heures. La PCR a un taux de détection plus élevé et ne nécessite pas une manipulation aussi soigneuse des échantillons.

Si le diagnostic et le traitement ont été effectués dans le cadre des soins primaires, organiser le suivi : prendre un rendez-vous dans un centre de médecine génito-urinaire (GUM) dans 2 à 3 semaines pour permettre l'éducation du patient et un dépistage complet des IST. Conseillez au patient de se rendre plus tôt dans un centre de médecine génito-urinaire si les symptômes ne disparaissent pas. Fournir au patient des informations écrites sur les moyens de s'aider soi-même, si possible.

Gestion solidaire

Les conseils portent notamment sur les points suivants

• Bain salin (une cuillère à café de sel dans une pinte d'eau chaude).

• Les analgésiques oraux.

• Le gel ou la pommade topique de lidocaïne à 5 % est un analgésique approprié. Cependant, la benzocaïne provoque une sensibilisation importante et n'est donc pas recommandée.⁷

• De la vaseline® ou de la lidocaïne topique peuvent être appliquées pour prévenir la douleur pendant la miction.

• La miction en position assise dans un bain peut aider à prévenir la rétention urinaire.

• Augmenter la consommation de liquide pour diluer l'urine et réduire la douleur lors de la miction.

Thérapie antivirale

Les antiviraux topiques sont peu efficaces et ont provoqué l'apparition de souches résistantes à l'aciclovir. Ils ne sont donc pas recommandés.⁷

Un traitement antiherpétique oral doit être administré dans les cinq jours suivant l'apparition des symptômes ou si de nouvelles lésions continuent à se former.

Les lignes directrices de l'Association britannique pour la santé sexuelle et le VIH (BASHH) préconisent un traitement de première intention de cinq jours :

• Aciclovir 400 mg trois fois par jour ; OU

• Valaciclovir, 500 mg deux fois par jour pendant cinq jours.

Les régimes alternatifs BASHH (également pour cinq jours) sont les suivants :

• Aciclovir 200 mg cinq fois par jour ; OU

• Famciclovir250 mg trois fois par jour.

Le traitement antiviral réduit la gravité et la durée des épisodes, mais ne modifie pas l'histoire naturelle de la maladie.

Prise en charge des personnes séropositives

Cela nécessite l'avis d'un spécialiste. Des informations plus détaillées sont fournies dans les lignes directrices BASHH.

Prise en charge des enfants

La présence d'une ulcération génitale chez un enfant peut être alarmante et présente un large éventail de diagnostics différentiels, comme indiqué ci-dessus. Selon les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la présence de telles lésions chez un enfant doit inciter le clinicien à envisager un abus sexuel.⁸

Cette considération implique :

• Recherche d'autres éléments d'alerte de maltraitance dans les antécédents et la présentation.

• Discuter du cas avec un clinicien plus expérimenté et/ou un professionnel désigné pour la protection des enfants.

• Recueillir des informations collatérales auprès d'autres agences de santé et d'autres disciplines.

• Assurer le suivi de l'enfant.

La présence d'une ulcération génitale chez l'enfant doit inciter à rechercher d'autres IST. L'examen d'un enfant prépubère doit normalement être effectué par un pédiatre expérimenté, un médecin légiste dûment qualifié ou un médecin spécialiste des muqueuses génitales possédant l'expertise nécessaire. Un deuxième adulte/professionnel, qui pourrait s'occuper principalement du bien-être de l'enfant, doit être présent pour fournir des explications et du soutien.⁹

Traitement de l'herpès génital récurrent¹

La récurrence de l'infection provoque généralement des symptômes moins graves, qui se résorbent plus rapidement.

Les options de gestion sont les suivantes :

• Mesures de soutien uniquement (comme décrit ci-dessus).

• Thérapie antivirale si nécessaire (traitement épisodique).

• Thérapie suppressive.

Traitement antiviral épisodique

L'aciclovir, le valaciclovir et le famciclovir oraux se sont tous révélés capables de réduire la durée (de 1 à 2 jours en moyenne) et la gravité des épisodes d'herpès génital. Aucun avantage n'a été démontré en faveur d'une thérapie par rapport à une autre. Un traitement de courte durée s'est avéré tout aussi efficace qu'un traitement de cinq jours. Plus le traitement est commencé tôt, plus il est susceptible d'être efficace. Par conséquent, les personnes souffrant d'herpès génital récurrent devraient se faire prescrire un traitement à l'avance afin de pouvoir le commencer dès l'apparition des premiers symptômes.

BASHH conseille les cours de courte durée suivants comme options de thérapie de première ligne :

• Aciclovir 800 mg trois fois par jour pendant deux jours.

• Famciclovir 1 g deux fois par jour pendant un jour.

• Valaciclovir 500 mg deux fois par jour pendant trois jours.

D'autres cours de cinq jours sont proposés :

• Aciclovir 200 mg cinq fois par jour.

• Aciclovir 400 mg trois fois par jour.

• Valaciclovir 500 mg deux fois par jour.

• Famciclovir 125 mg deux fois par jour.

Traitement antiviral suppressif

• Peut être nécessaire (généralement si >6 attaques par an).

• Le traitement habituel est l'aciclovir à raison de 400 mg deux fois par jour ou 200 mg quatre fois par jour.

• Les alternatives sont le famciclovir 250 mg deux fois par jour ou le valaciclovir 500 mg une fois par jour. Une étude Cochrane n'a pas trouvé de preuves de l'efficacité d'un traitement par rapport à un autre.¹⁰

• Le choix du traitement dépend du coût, des directives locales et de l'observance.

• Considérez la fréquence des crises et des symptômes par rapport au coût et à l'inconvénient du traitement.

• Il faut cinq jours de traitement pour que l'effet suppressif s'installe.

• Interrompre le traitement après 12 mois pour réévaluer la fréquence des crises. La période minimale de réévaluation doit comprendre deux nouvelles crises. En effet, l'arrêt du traitement suppressif entraîne souvent une récidive. Si le taux de récidive est inacceptable, le traitement suppressif peut être repris.

• Le traitement suppressif réduit également le risque d'excrétion asymptomatique.

Gestion : conseils¹

N'oubliez pas que le diagnostic peut être source de détresse. Utilisez un langage approprié, en évitant des termes tels que "attaque", "chronique", "incurable". Envisagez de suggérer le soutien de l'Association des virus de l'herpès, qui dispose d'informations en ligne et d'une ligne d'assistance téléphonique.¹¹ Des informations écrites doivent être remises au patient. Un test sérologique peut être envisagé pour les contacts asymptomatiques. Conseiller la divulgation dans toutes les relations sexuelles - cela réduit le risque de transmission et peut protéger la personne contre des poursuites judiciaires. La discussion sur la divulgation doit être documentée.

Les éléments suivants doivent être couverts :

• Histoire naturelle du HSV génital. Expliquer qu'il est possible de contracter l'herpès génital même si votre partenaire n'a jamais montré de signe d'infection. Expliquer la phase de latence. Expliquer le rôle de l'excrétion virale asymptomatique dans la transmission sexuelle (plus fréquente dans le cas de l'HSV-2 génital et au cours de la première année suivant l'infection). Insister sur le fait qu'un premier épisode d'HSV génital n'implique pas nécessairement une infection récente. (Les questions relationnelles doivent être abordées).

• Informer les partenaires sexuels actuels ou nouveaux.

• Utilisation de médicaments antiviraux pour le contrôle des symptômes, y compris la prescription en réserve pour les attaques récurrentes et un éventuel traitement suppressif à plus long terme.

• L'assurance que la transmission ne peut se faire par les draps, les serviettes, les piscines, etc., y compris l'auto-inoculation après la disparition de l'infection initiale.

• Éviter les contacts sexuels pendant les récidives symptomatiques et la phase prodromique.

• Utilisation de préservatifs. Les préservatifs réduisent (mais n'empêchent pas complètement) le risque de transmission.

• Grossesse - il convient de souligner l'importance de ne pas transmettre le HSV à une femme enceinte. Toute femme chez qui l'herpès génital a été diagnostiqué, ou dont le partenaire est atteint d'herpès génital, doit en informer son médecin généraliste et sa sage-femme lors de son premier rendez-vous prénatal, afin d'envisager la meilleure façon de réduire le risque d'infection néonatale. Pour plus de détails, voir l'article herpès génital pendant la grossesse.

Complications de l'herpès génital¹

• Neuropathie autonome entraînant une rétention urinaire. (Le cathétérisme sus-pubien est préférable en raison du risque réduit d'infection ascendante, d'une procédure moins douloureuse et de la possibilité de rétablir une miction normale sans procéder à de multiples retraits/recathétérismes).

• Méningite aseptique.

• Propagation aux zones extra-génitales (en théorie par auto-inoculation).

• Infection secondaire à candida ou à streptocoques.

• Transmission périnatale si la femme est enceinte - peut entraîner de graves complications chez le nouveau-né. Voir l'article séparé sur l'herpès génital pendant la grossesse.

• Problèmes psychologiques et psychosexuels.

• Chez les personnes séropositives souffrant d'une primo-infection et n'ayant pas reçu de traitement anti-VIH, des lésions cutanéo-muqueuses sévères et prolongées peuvent apparaître. D'autres complications graves ou potentiellement mortelles ont été signalées dans ce cas, par exemple une hépatite fulminante, une pneumonie, une maladie neurologique et une infection disséminée.

Prévention de l'herpès génital¹

Des vaccins contre le HSV ont été mis au point, mais aucun n'a encore donné de bons résultats.¹²

La transmission du HSV peut être réduite par les mesures suivantes :

• Réduction du nombre de partenaires sexuels.

• L'utilisation de préservatifs, qui réduit la transmission mais ne l'empêche pas complètement.

• Éviter les rapports sexuels avec une personne atteinte d'herpès génital actif ou d'herpès buccal actif (bien que l'excrétion virale et la transmission soient également possibles en cas d'infection asymptomatique).

• Les médicaments antiviraux, qui peuvent réduire la transmission aux partenaires. On pense qu'ils réduisent l'excrétion virale symptomatique et asymptomatique de 80 à 90 %.