Contraception post-partum

Contraception et fertilité du post-partum

Selon les lignes directrices de la Faculté de santé sexuelle et reproductive (FSRH), les méthodes contraceptives et les conseils sur le moment de les commencer doivent être abordés pendant la période prénatale et immédiatement après l'accouchement. Une discussion plus approfondie et la fourniture d'une contraception font partie intégrante de la visite de contrôle du médecin généraliste six semaines après l'accouchement. Le retour à la fertilité et à l'activité sexuelle après l'accouchement est très variable, mais le moment le plus précoce connu pour l'ovulation est 27 jours après l'accouchement. Par conséquent, aucune contraception n'est nécessaire jusqu'à 21 jours après l'accouchement, ce qui précède néanmoins le contrôle des six semaines. Informez toutes les femmes qu'elles peuvent devenir fertiles avant le retour de leurs règles et qu'elles ne doivent pas retarder l'utilisation d'un moyen de contraception si elles ne souhaitent pas tomber enceintes à nouveau.

La puerpéralité et l'allaitement posent des exigences particulières quant au choix d'une contraception sûre - il existe un risque accru de maladie thromboembolique veineuse au cours des quelques semaines qui suivent l'accouchement. Dans le post-partum, les besoins contraceptifs d'une femme peuvent avoir changé et des discussions peuvent avoir lieu concernant l'"espacement" des grossesses futures ou la prévention d'autres grossesses lorsque la famille est considérée comme complète (la stérilisation peut être demandée comme méthode "finale", mais d'autres solutions doivent être évoquées). Un intervalle de moins de 12 mois entre l'accouchement et une nouvelle conception est associé à un risque accru d'accouchement prématuré, d'insuffisance pondérale à la naissance et de bébés de petite taille par rapport à l'âge gestationnel.¹

Prise d'antécédents

Pour qu'une femme puisse choisir en toute connaissance de cause sa future méthode de contraception, discutez-en :

• Croyances, attitudes et préférences personnelles. Déterminer s'il existe des considérations culturelles.

• Besoins en matière de contraception. Demandez-lui si elle a repris une activité sexuelle. Demandez-lui s'il y a des problèmes sexuels nouveaux ou persistants. Discutez du degré d'efficacité requis : si elle souhaite un autre enfant rapidement ou si elle considère que sa période de procréation est terminée.

• La reprise éventuelle de l'ovulation en fonction de la date de l'accouchement, de la méthode d'alimentation et de la réapparition des règles. Cela peut influer sur le régime de départ du contraceptif choisi et sur la nécessité de prendre des mesures contraceptives supplémentaires au début.

• Méthodes d'alimentation - jusqu'en 2016, la contraception hormonale combinée était contre-indiquée pendant l'allaitement. Des recherches supplémentaires ont montré qu'il y avait peu de preuves d'effets négatifs sur la mère ou l'enfant, de sorte que l'allaitement entre six semaines et six mois après l'accouchement est désormais classé dans la catégorie 2 des critères d'éligibilité médicale du Royaume-Uni (UKMEC), c'est-à-dire que les avantages l'emportent généralement sur les risques.² Une femme peut souhaiter envisager la méthode de l'aménorrhée lactationnelle (MAMA), mais il est important de connaître le mode d'allaitement (fréquence, durée des tétées, alimentation à la demande) pour déterminer s'il s'agit ou non d'une option.

• Des facteurs sociaux tels que le retour à un emploi à temps plein peuvent influencer la méthode d'alimentation et la fréquence de l'allaitement et, par conséquent, le choix de la contraception.

• Problèmes médicaux présents ou passés, tels que l'hypertension, les antécédents personnels ou familiaux de thromboembolie veineuse (TEV), la migraine focale ou une maladie trophoblastique antérieure, qui peuvent dicter les choix. Déterminer s'il existe des contre-indications à un contraceptif particulier. Les UK Medical Eligibility Criteria (UKMEC) peuvent être consultés pour obtenir des conseils sur les conditions spécifiques où la prudence est de mise.²

Choix de la contraception post-partum

Le LAM

Il s'agit d'une méthode d'évitement de la grossesse, basée sur l'infertilité post-partum naturelle associée à l'allaitement maternel complet : la tétée d'un enfant réduit la libération de gonadotrophines, qui suppriment l'ovulation, mais lorsque la tétée diminue, l'ovulation réapparaît. Il est efficace à plus de 98 % pour éviter une grossesse si la femme est.. :

• Moins de six mois après l'accouchement.

• Aménorrhée (pas de saignement vaginal après les 56 premiers jours du post-partum).

• Allaitement complet le jour (au moins quatre heures par jour) et la nuit (au moins six heures par jour).

Le risque de grossesse est accru si

• L'allaitement diminue, en particulier avec l'arrêt des tétées nocturnes, ou avec l'introduction de lait maternisé ou de solides, et lorsqu'il y a pompage plutôt qu'allaitement.

• Les règles reprennent.

• La femme est en post-partum depuis plus de six mois.

POP

Les critères d'éligibilité actuels au Royaume-Uni autorisent l'utilisation de la pilule contraceptive progestative dans le post-partum, tant chez les femmes qui allaitent que chez celles qui n'allaitent pas.²

Régime de départ pour le POP³

• Commencer jusqu'au 21e jour du post-partum sans qu'il soit nécessaire de recourir à une contraception supplémentaire.

• Si le traitement débute après le 21e jour, une contraception supplémentaire est nécessaire pendant deux jours et il faut exclure une grossesse.

• Si les cycles menstruels réguliers sont revenus, commencez à utiliser la méthode POP jusqu'au cinquième jour des règles inclus, sans qu'il soit nécessaire d'utiliser des méthodes de barrière supplémentaires.

Implants

Les critères d'éligibilité actuels au Royaume-Uni autorisent l'utilisation de l'implant contraceptif dans le post-partum, tant chez les femmes qui allaitent que chez celles qui n'allaitent pas.

L'implant d'étonogestrel (Nexplanon®) est actuellement le seul disponible au Royaume-Uni.

Régime de départ⁴

• A partir de 21 jours après la livraison.

• Si la date est postérieure au 21e jour, des méthodes contraceptives de barrière supplémentaires sont nécessaires pendant sept jours, à moins que les critères de la méthode de l'aménorrhée lactationnelle ne soient également remplis.

Injectables progestatifs

Leur utilisation n'est autorisée qu'à partir de six semaines après l'accouchement. Toutefois, les lignes directrices et les critères d'éligibilité britanniques indiquent que les avantages peuvent l'emporter sur les risques d'une utilisation plus précoce et que le traitement peut être commencé immédiatement après l'accouchement.²

• Si le traitement débute au plus tard le 21e jour du post-partum, aucune précaution supplémentaire n'est nécessaire.

• Si le traitement débute après le 21e jour, des méthodes contraceptives supplémentaires de type barrière sont nécessaires pendant 7 jours, à moins que les critères de la méthode de l'aménorrhée lactationnelle ne soient également remplis.

Contraceptifs hormonaux combinés (CHC)

Il s'agit notamment de la pilule combinée, du patch et de l'anneau vaginal. Pour les femmes qui allaitent :

• Les craintes antérieures concernant les effets hormonaux sur la qualité et la quantité du lait, le passage des hormones vers le nourrisson et les effets négatifs sur la croissance du nourrisson en cas d'utilisation de COC chez les femmes qui allaitent avant 6 mois après l'accouchement n'ont pas été prouvées. Cela a conduit à la modification des critères d'éligibilité médicale britanniques (UKMEC) en 2016 et certaines méthodes de CHC sont désormais autorisées à partir de 21 jours après l'accouchement.²

• Les études n'ont pas montré d'effet négatif sur la croissance ou le développement des nourrissons.⁵

• La CHC peut désormais être utilisée après six semaines de post-partum chez les femmes qui allaitent complètement ou presque complètement.

Pour les femmes qui n'allaitent pas :

• La grossesse est un état thrombophilique ; environ deux semaines après l'accouchement, ces changements se sont inversés chez la plupart des femmes.

• La COC peut être commencée à partir de 21 jours après l'accouchement, à condition qu'il n'y ait pas d'autres facteurs de risque de TEV.⁶

• Si le traitement débute après 21 jours, il est nécessaire d'utiliser d'autres méthodes contraceptives de barrière pendant sept jours (sauf si le traitement débute dans les cinq premiers jours d'une période menstruelle, une fois que les cycles sont revenus, ou si les critères de la méthode de l'aménorrhée lactationnelle sont remplis).

DCIU et SIU à libération de lévonorgestrel

• Ils n'ont aucun effet sur la production de lait maternel.

• Le risque d'expulsion est de 1 sur 20.⁷

• Apprenez à la femme à ressentir des fils après chaque menstruation.

• Il n'est plus essentiel de procéder à un examen de routine après 3 à 6 semaines. La FSRH suggère que l'on insiste davantage sur le fait que les femmes doivent savoir comment sentir leurs fils et quand revenir pour un examen - par exemple, si elles ne sentent plus les fils ou si elles ont d'autres inquiétudes.⁷

Moment de l'insertion :

• Les directives de la FSRH suggèrent que le DCIU et le SIU peuvent être posés à partir de quatre semaines après l'accouchement.⁷ La licence de produit du SIU Mirena® spécifie toutefois une pose à partir de six semaines après l'accouchement, mais il est raisonnable de poser le SIU à partir de quatre semaines en se basant sur les recommandations de la FSRH.

• Le risque de perforation est accru chez les femmes qui allaitent et peut être accru pour les raccords post-partum.⁷

• Les avantages de l'insertion immédiate comprennent une forte motivation, l'assurance que la femme n'est pas enceinte et la commodité ; toutefois, ces avantages sont contrebalancés par un risque accru de perforation par rapport à l'insertion à intervalles après la période du post-partum immédiat. Les taux d'expulsion cumulés à un an dans une étude étaient de 12,3 %.

Méthodes de barrières

• Il s'agit notamment des préservatifs, des diaphragmes et des capes cervicales.

• L'utilisation du diaphragme et de la cape doit être retardée jusqu'à ce que l'involution utérine soit complète, après six semaines de post-partum.⁸

• Revérifiez toujours la taille après l'accouchement, car elle peut avoir changé par rapport à l'état antérieur à la grossesse. Tout changement de poids de 3 kg ou plus doit entraîner une révision de la taille. Les diaphragmes et les capuchons doivent être mis en place par un praticien qualifié et remplacés tous les ans. Il est de plus en plus difficile de trouver un praticien qualifié, car l'utilisation du diaphragme diminue et les praticiens qualifiés partent à la retraite.

• Les préservatifs et les spermicides peuvent être utilisés en toute sécurité par les femmes qui allaitent.

Méthodes de sensibilisation à la fertilité

• Ces méthodes doivent être utilisées avec prudence, même après la reprise des règles, en raison du retard possible dans le retour à des cycles menstruels réguliers et ovulatoires.

• Seules les femmes déjà familiarisées avec la méthode devraient la pratiquer après quatre semaines de post-partum et avant le retour de leurs règles. Elle n'est pas recommandée pour les femmes qui allaitent.⁹ Les femmes qui ont l'intention d'utiliser la connaissance de la fertilité doivent être informées du taux d'échec annuel de 24 % dans le cadre d'une utilisation normale et se voir proposer une alternative.

Stérilisation

• Les recommandations de la FSRH indiquent que les regrets sont plus importants lorsque la stérilisation est effectuée au moment d'une césarienne, par rapport à une stérilisation entre deux césariennes. La FSRH énumère un certain nombre de facteurs qui sont associés au regret et conseille de les prendre en compte lors du conseil en matière de stérilisation. Il s'agit notamment de l'âge de moins de 30 ans au moment de l'intervention, de l'absence de relation et du fait d'avoir deux enfants ou moins.¹⁰

• La stérilisation féminine peut toutefois être pratiquée au moment de la césarienne, à condition qu'il y ait eu un conseil et un consentement appropriés avant la naissance.

• La stérilisation masculine et d'autres méthodes efficaces mais réversibles (telles que le stérilet, les implants et les injections de dépôt) devraient également être envisagées.

Contraception d'urgence

• La contraception d'urgence n'est pas nécessaire avant le 21e jour du post-partum.

• La contraception d'urgence progestative peut être utilisée même en cas d'allaitement.

• Le DCIU peut être posé pour cette indication après quatre semaines de post-partum.

Suivi

Indépendamment du choix de la contraception :

• Des informations écrites sur les choix contraceptifs doivent être fournies. Il a été démontré que cela permet à une femme de prendre une décision éclairée sur la contraception après l'accouchement.¹¹

• Fournir des conseils détaillés sur ce qu'il faut faire en cas de problème, de préférence avec des informations écrites à emporter - par exemple, conseils sur la pilule oubliée, conseils sur l'expulsion du stérilet. L'envoi de ces conseils par SMS permet à la femme d'y avoir accès en permanence (au lieu d'une version papier qui risque d'être perdue) et permet aux personnes dont la langue maternelle n'est pas l'anglais d'utiliser des moyens électroniques pour les traduire.

• Un rendez-vous de suivi doit être fixé.