Tumeurs stromales gastro-intestinales

Qu'est-ce qu'une tumeur stromale gastro-intestinale ?

Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) sont des tumeurs mésenchymateuses malignes au comportement clinique variable, marquées par une différenciation vers les cellules interstitielles de Cajal. Les tumeurs stromales gastro-intestinales appartiennent à la famille des sarcomes des tissus mous, mais sont traitées séparément en raison de leur histogenèse particulière, de leur comportement clinique et de leur traitement spécifique.¹

Quelle est la fréquence des tumeurs stromales gastro-intestinales ? (Epidémiologie)²

• Les tumeurs stromales gastro-intestinales sont les tumeurs mésenchymateuses malignes (sarcomes) les plus courantes du tractus gastro-intestinal. Cependant, elles ne représentent que 1 à 2 % de toutes les tumeurs malignes gastro-intestinales. La plupart des tumeurs affectent l'estomac et l'intestin grêle.

• L'incidence des tumeurs stromales gastro-intestinales est de 10 à 15 cas par million dans le monde. De petites lésions incidentes sont souvent identifiées lors d'une chirurgie abdominale, d'études radiologiques ou endoscopiques, ou lors d'une autopsie.

• Les tumeurs stromales gastro-intestinales touchent généralement les hommes blancs âgés de 60 à 74 ans.

• La maladie à un stade avancé serait présente dans 47% des cas, avec généralement des métastases au foie et au péritoine.

• L'âge médian de présentation est de 60 à 65 ans, mais l'éventail est large. L'apparition chez les enfants est très rare.

Pathogenèse

Les GIST proviennent de cellules mésenchymateuses pluripotentielles destinées à devenir des cellules interstitielles de Cajal (CCI), qui sont les cellules pacemaker situées entre les couches circulaire et longitudinale de la musculeuse le long du tractus gastro-intestinal. La plupart des tumeurs stromales gastro-intestinales se développent dans la couche musculaire et apparaissent comme des masses sous-muqueuses ou murales à l'endoscopie ou à l'imagerie.²

• La plupart des GIST présentent des mutations de kinases oncogènes. 75 à 80 % des GIST présentent des mutations de la tyrosine kinase du récepteur KIT.³

• 10 % présentent des mutations du récepteur alpha du facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGFRA).⁴

• Les différentes mutations des kinases produisent des caractéristiques cliniques différentes et ont également un impact sur la partie du tractus gastro-intestinal touchée par la tumeur, ainsi que sur le degré d'agressivité de la tumeur.

Caractéristiques cliniques²

Les tumeurs symptomatiques présentent un effet de masse, entraînant une satiété ou une obstruction précoce, ou des symptômes associés à une ulcération/rupture de la tumeur, tels que douleur, saignement, anémie et perforation.

Toutes les tumeurs stromales gastro-intestinales peuvent devenir malignes. Les GIST agressives ont tendance à métastaser dans le foie et/ou dans tout l'abdomen. Elles métastasent rarement dans les ganglions lymphatiques. La propagation en dehors de la cavité abdominale est inhabituelle mais, lorsqu'elle se produit, c'est généralement vers les poumons et les os.

Ils peuvent également se présenter comme une découverte fortuite lors de l'examen d'autres maladies.

Diagnostic différentiel

Les GIST doivent être différenciées d'autres néoplasmes gastro-intestinaux non épithéliaux tels que les léiomyomes, les léiomyosarcomes et les schwannomes par coloration immunohistochimique.

Enquêtes^{1 2}

Le diagnostic repose sur une combinaison d'études cliniques, d'imagerie, d'histopathologie, d'immunohistochimie et d'études moléculaires.

L'évaluation par échographie endoscopique est l'approche standard pour les patients présentant des nodules œsophagogastriques ou duodénaux de moins de 2 cm.

L'inclusion de l'analyse mutationnelle dans le bilan diagnostique de toutes les GIST devrait être considérée comme une pratique standard, avec l'exclusion possible des GIST non rectales de moins de 2 cm.

La tomodensitométrie (TDM) est l'examen de référence pour l'évaluation des masses abdominales, car elle fournit des informations sur la taille, la localisation et la présence ou l'absence de dissémination régionale et à distance. L'utilisation de produits de contraste par voie orale ou intraveineuse améliore l'évaluation des marges de la tumeur.

Maladies associées

• Les personnes atteintes de neurofibromatose de type I ont un risque accru de développer des tumeurs stromales gastro-intestinales.

• Il existe un syndrome familial de tumeurs gastro-intestinales.

• Les tumeurs stromales gastro-intestinales peuvent également faire partie du syndrome tumoral de la triade de Carney (association de tumeurs stromales gastriques, de paragangliomes et de chondromes pulmonaires survenant principalement chez les filles et les jeunes femmes).

Traitement et prise en charge des tumeurs stromales gastro-intestinales¹

Tumeurs localisées

La biopsie/excision est l'approche standard pour les tumeurs de 2 cm ou plus. Si la biopsie permet de diagnostiquer une tumeur stromale gastro-intestinale, la résection est pratiquée à moins qu'une morbidité majeure ne soit attendue. Si une biopsie n'est pas possible, la surveillance active est une alternative valable.

La prise en charge ultérieure dépend du risque de récidive en fonction de la prédiction du comportement de la tumeur.

L'imatinib est un inhibiteur sélectif de kinases qui se lie aux récepteurs c-KIT activés et bloque la voie de signalisation cellulaire, empêchant ainsi la prolifération incontrôlée des cellules. Il est administré par voie orale. L'imatinib est recommandé par le NICE comme traitement adjuvant pour une durée maximale de 3 ans chez les adultes présentant un risque élevé de rechute après une intervention chirurgicale pour des tumeurs stromales gastro-intestinales KIT (CD117) positives.⁵

Maladie avancée

Certaines tumeurs stromales gastro-intestinales métastatiques peuvent être techniquement résécables.

Un traitement par l'imatinib à raison de 400 mg/jour est recommandé en première intention pour les personnes atteintes de tumeurs stromales gastro-intestinales non résécables et/ou métastatiques KIT (CD117) positives.⁶

L'imatinib à 600 ou 800 mg/jour n'est pas recommandé par le NICE pour les personnes atteintes de tumeurs stromales gastro-intestinales non résécables et/ou métastatiques dont la maladie a progressé après un traitement à l'imatinib à 400 mg/jour.⁷

Le sunitinib est un inhibiteur de tyrosine kinase. Il inhibe les récepteurs du facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF) et du facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGF), ce qui réduit la prolifération des cellules tumorales et le développement des vaisseaux sanguins de la tumeur. Le Sunitinib est recommandé par le NICE comme option thérapeutique pour les personnes atteintes de tumeurs stromales gastro-intestinales malignes non résécables et/ou métastatiques lorsque le traitement par imatinib a échoué en raison d'une résistance ou d'une intolérance.⁸

Le régorafénib est un inhibiteur oral multikinase qui cible les récepteurs tyrosine kinase angiogéniques, stromaux et oncogéniques. Le régorafénib est recommandé par le NICE comme option pour le traitement des tumeurs stromales gastro-intestinales non résécables ou métastatiques chez les adultes dont la maladie a progressé après un traitement antérieur par l'imatinib et le sunitinib, ou qui ne le tolèrent pas, uniquement si leur statut de performance selon l'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) est compris entre 0 et 1.⁹

Le ripretinib est un inhibiteur de kinase. Le NICE ne recommande pas le ripretinib pour traiter les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) avancées chez les adultes après 3 inhibiteurs de kinase ou plus, y compris l'imatinib. Cependant, cela n'affecte pas le traitement par ripretinib qui a été commencé dans le NHS avant la publication de ce guide (mai 2023), qui peut continuer jusqu'à ce qu'ils et leur clinicien NHS considèrent qu'il est approprié d'arrêter.¹⁰

Pronostic²

Une vaste étude a révélé que le taux de survie à 5 ans était de 74 % et le taux de survie à 5 ans en fonction de la cause de 82 %. La survie à 5 ans spécifique à la cause par traitement comprenait la chirurgie à 86%, la chimiothérapie/thérapie ciblée avec ou sans chirurgie à 77%, et la radiothérapie à 75%.

La taille de la tumeur supérieure à 5 cm, le grade peu ou pas différencié, l'âge supérieur à 60 ans et les métastases à distance au moment de la présentation sont associés à une survie globale plus faible.