Neurofibromatose

Qu'est-ce que la neurofibromatose ?

La neurofibromatose (NF) est une maladie génétique qui provoque des lésions de la peau, du système nerveux et du squelette.

Les neurofibromatoses sont des maladies génétiques autosomiques dominantes qui englobent les maladies rares NF1, NF2 et la schwannomatose :¹

• Le type 1 est la forme la plus courante et est causé par une anomalie du gène NF1, situé sur le chromosome 17q11.2 :²

  • La neurofibromine, le produit du gène, est une protéine omniprésente du système nerveux qui agirait comme un suppresseur de tumeur.

  • La perte de neurofibromine entraîne un risque accru de développer des tumeurs bénignes et malignes, mais les effets d'une mutation sont très variables d'une personne à l'autre et peuvent apparaître à tout âge en raison d'une variété de mutations, d'une pénétration différente et d'un mosaïcisme.

  • Le syndrome de Watson est le seul sous-type de NF1 à présenter un phénotype uniforme dans les familles. Il se caractérise par une sténose pulmonaire, des troubles cognitifs, des taches café-au-lait et quelques neurofibromes cutanés.

  • Von Recklinghausen a inventé le terme "neurofibrome" en 1881 pour décrire une tumeur bénigne provenant de la gaine du nerf périphérique. Par conséquent, la neurofibromatose de type 1 (NF1) est également connue sous le nom de maladie de Von Recklinghausen.

• Le type 2 est une forme centrale avec des tumeurs du SNC plutôt que des lésions cutanées :

  • Il existe des schwannomes héréditaires (tumeurs vestibulaires), généralement bilatéraux, mais aussi des méningiomes et des épendymomes.

  • La mutation impliquée se trouve sur le chromosome 22, au locus 22q12.2.

  • La neurofibromatose de type 2 est également connue sous le nom de schwannomatose liée à la NF2.

• La schwannomatose est une forme de neurofibromatose reconnue plus récemment, caractérisée par de multiples schwannomes non cutanés, des tumeurs histologiquement bénignes de la gaine nerveuse :³

  • Les patients atteints de schwannomatose présentent en grande majorité des douleurs, et la douleur reste le principal problème clinique et la principale indication de l'intervention chirurgicale.⁴

  • La résection chirurgicale peut donner de bons résultats.⁵ Cependant, la résection chirurgicale présente un risque de lésion nerveuse, la douleur peut persister après l'ablation de la (des) tumeur(s) et les tumeurs peuvent repousser au même endroit.¹

Quelle est la fréquence de la neurofibromatose ? (Epidémiologie)⁶

Les NF de type 1 et de type 2 se transmettent sur un mode autosomique dominant mais, pour les deux types, il n'y a pas d'antécédents familiaux dans environ 50 % des cas, ce qui reflète l'incidence des nouvelles mutations.

• La neurofibromatose de type 1 représente environ 96 % de tous les cas de neurofibromatose. La prévalence est de 1 pour 3 000 naissances.⁷ La maladie est présente de manière égale chez les hommes et les femmes et dans toutes les ethnies. Cinquante pour cent des patients présentent une mutation spontanée et l'autre moitié une mutation héréditaire. La pénétration est de 100 % et l'expressivité est variable.

• La neurofibromatose de type 2 représente environ 3 % de l'ensemble des cas et sa prévalence est d'environ 1 pour 33 000 naissances.⁸ Il n'y a pas de prédilection pour le sexe ou la race. La neurofibromatose de type 2 a des présentations variables d'une famille à l'autre. Une présentation clinique plus sévère est associée à une mutation de type frameshift ou non-sens qui aboutit à une protéine tronquée.

• La prévalence de la schwannomatose est difficile à évaluer étant donné les similitudes cliniques avec la NF2 et l'absence d'un test génétique fiable dans tous les cas, bien que l'on suppose qu'elle est à peu près aussi fréquente que la NF2.⁹

Symptômes de la neurofibromatose (présentation)¹⁰

La principale tumeur associée à la NF1 est le neurofibrome. En outre, les manifestations cliniques comprennent la dysplasie osseuse, les troubles de l'apprentissage et un risque accru de tumeur maligne.

La NF2 comprend des schwannomes de plusieurs nerfs crâniens et spinaux, en particulier le nerf vestibulaire, ainsi que d'autres tumeurs telles que les méningiomes et les épendymomes.

Le phénotype de la schwannomatose se limite à des schwannomes multiples et se manifeste généralement par des douleurs.

Critères diagnostiques de la NF1⁷

Il existe des critères de diagnostic pour la NF1 qui requièrent au moins deux des sept critères. Certains de ces critères n'apparaissent pas avant la fin de l'enfance ou de l'adolescence, de sorte que la confirmation du diagnostic peut être retardée et que les enfants doivent faire l'objet d'un suivi :

• Au moins six taches café-au-lait ou macules hyperpigmentées. Elles doivent avoir une largeur d'au moins 5 mm chez les enfants de moins de 10 ans et de 15 mm chez les adultes.

• Taches de rousseur axillaires ou inguinales.

• Deux ou plusieurs neurofibromes typiques ou un neurofibrome plexiforme.

• Gliome du nerf optique.

• Deux ou plusieurs hamartomes de l'iris. Ils sont appelés nodules de Lisch et sont visibles à l'examen à la lampe à fente.

• Dysplasie du sphénoïde ou anomalies typiques des os longs telles que l'arthrose.

• Avoir un parent au premier degré atteint de la NF1.

• Variante pathogène hétérozygote de la NF1 avec une fraction d'allèle de 50 % dans des tissus apparemment normaux, tels que les globules blancs.¹¹

Critères diagnostiques de la NF2¹²

Les critères diagnostiques suivants ont été élaborés pour la NF2 en 2022 :

L'un ou l 'autre des éléments suivants suffit à poser le diagnostic :

• Schwannomes vestibulaires bilatéraux.

• Variante pathogène NF2 identique (selon les tests génétiques) dans au moins deux tumeurs anatomiquement distinctes liées à la NF2 (schwannome, méningiome, épendymome).

Le diagnostic peut également être posé si 2 critères majeurs, ou 1 critère majeur et 2 critères mineurs, sont remplis parmi les critères suivants :

Critères majeurs :

• Un schwannome vestibulaire unilatéral.

• Un parent au premier degré, autre qu'un frère ou une sœur, atteint de NF2.

• 2 méningiomes ou plus.

• Variante pathogène de la NF2 identifiée dans un tissu non affecté, tel que le sang.

Critères mineurs :

• Un épendymome, un méningiome ou un schwannome. (Ceux-ci peuvent être comptés plus d'une fois, par exemple, deux schwannomes distincts comptent comme 2 critères mineurs - mais notez que 2 méningomes comptent comme un critère majeur).

• A juvenile subcapsular or cortical cataract, retinal hamartoma, epiretinal membrane in a person aged < 40 years.

Critères de diagnostic pour la schwannomatose¹²

Actuellement, le diagnostic peut être établi sur une base moléculaire ou clinique. Sur le plan clinique, les critères sont les suivants

• Au moins 2 lésions ou plus sur l'imagerie qui sont compatibles avec des schwannomes non intradermiques, et :

• Confirmation pathologique d'au moins un schwannome ou d'une tumeur hybride de la gaine nerveuse.

Les critères génétiques sont basés sur la présence de variantes génétiques pathogènes connues dans au moins deux schwannomes ou tumeurs hybrides de la gaine nerveuse, ou sur la présence d'une variante génétique pathogène dans un schwannome ou une tumeur hybride de la gaine nerveuse et également dans un tissu non affecté, tel que le sang.

Caractéristiques dermiques

• Les taches café-au-lait sont souvent les premiers signes de la NF1. Elles peuvent être présentes à la naissance ou apparaître avec le temps. Elles augmentent généralement en taille et en nombre au cours de l'enfance. On trouve 1 à 2 taches café-au-lait chez 10 % de la population générale. Les enfants présentant 3 à 5 taches café-au-lait, mais aucun autre signe de NF1, doivent faire l'objet d'un suivi, car ils peuvent être atteints d'une NF1 ou d'une NF2 en mosaïque.

• Les taches de rousseur axillaires ou inguinales sont rares à la naissance mais apparaissent pendant l'enfance et l'adolescence.

• Les taches café-au-lait et les taches de rousseur des plis cutanés n'entraînent généralement pas de complications ; toutefois, certains patients sont gênés par l'apparence de cette pigmentation et peuvent être aidés par des conseils de camouflage de la peau. Il n'existe pas de données probantes en faveur de l'utilisation systématique du traitement au laser pour les taches café-au-lait.

• Les macules hypopigmentées peuvent coexister avec les taches café-au-lait dans la NF1 et se retrouvent dans une distribution similaire.

• L'urticaire pigmentaire peut être observée chez un petit sous-ensemble de nourrissons. Il s'agit d'une collection de mastocytes dans le derme.

• Le naevus anaemicus et les angiomes cerise bénins (taches de Campbell de Morgan) sont observés plus fréquemment dans la NF1 que dans la population générale.

• Les xanthogranulomes juvéniles sont des papules orange bénignes qui apparaissent transitoirement sur la tête et le tronc chez 1 % des jeunes enfants. L'hypothèse d'un risque accru de leucémie myéloïde chronique chez les enfants atteints de NF1 et de xanthogranulomes n'a pas été confirmée et les tests hématologiques de routine ne sont pas recommandés dans ce groupe.

Neurofibromes

• Elles peuvent se situer dans la peau ou dans les tissus sous-cutanés. Les lésions profondes peuvent nécessiter une palpation pour être détectées, mais les lésions cutanées peuvent apparaître initialement sous la forme de petites papules sur le tronc, les extrémités, le cuir chevelu ou le visage.

• Les neurofibromes cutanés sont présents chez la majorité des personnes atteintes de la NF1. Ils sont rares dans la petite enfance mais ont tendance à se développer à la fin de l'adolescence ou au début de la vingtaine. Il peut y avoir une augmentation du nombre de lésions et une croissance des lésions existantes à la puberté ou pendant la grossesse.

• Les neurofibromes cutanés semblent rarement subir une transformation maligne. Cependant, ils peuvent s'accrocher aux vêtements et/ou provoquer une gêne esthétique, des picotements ou des démangeaisons.

• Les neurofibromes sous-cutanés peuvent être sensibles au toucher et provoquer des picotements dans la distribution du nerf affecté. Une évolution maligne se produit parfois : en cas de croissance rapide, il convient de consulter un spécialiste, car l'ablation du neurofibrome peut entraîner des lésions nerveuses.

• Les neurofibromes plexiformes ont un potentiel malin.⁶ Il existe un risque de 8 à 13 % que les neurofibromes plexiformes se transforment en tumeurs malignes de la gaine du nerf périphérique. Ce risque doit être suspecté en cas de douleur durant plus d'un mois, de nouveaux déficits neurologiques, d'évolution du neurofibrome de mou à dur ou d'augmentation rapide de sa taille. Ces tumeurs malignes sont traitées par une excision locale large. Il a été démontré que l'imatinib réduit la taille des neurofibromes plexiformes.

• Dans le cas de la NF2, on peut observer une polyneuropathie sensorimotrice et des tumeurs identifiables le long des nerfs périphériques concernés.

Problèmes oculaires

• Les tumeurs du nerf optique (gliomes) surviennent chez environ 15 % des enfants atteints de NF1.¹³

• Elles sont souvent asymptomatiques mais, avec le temps, les tumeurs peuvent entraîner une perte d'acuité visuelle, une vision anormale des couleurs, une perte du champ visuel, un strabisme, des anomalies pupillaires, une pâleur du disque optique, un proptose et un dysfonctionnement hypothalamique. Le risque est le plus élevé chez les enfants de moins de 7 ans. Les jeunes enfants se plaignent rarement d'une déficience visuelle précoce et celle-ci n'est parfois détectée qu'à un stade avancé, avec une perte visuelle bilatérale. Les parents doivent être attentifs aux indicateurs potentiels de problèmes, comme le fait de ne pas ramasser les petits jouets ou de se heurter à des objets.

• La présentation la plus courante est celle d'un champ visuel asymétrique. Les gliomes du nerf optique commencent parfois à provoquer des symptômes chez les enfants plus âgés ou même chez les adultes. Ils peuvent également régresser spontanément.

• Les nodules de Lisch ne sont généralement visibles qu'à la lampe à fente. Occasionnellement, ils peuvent être visibles à l'ophtalmoscope.

• Des anomalies choroïdiennes parcellaires et des vaisseaux rétiniens en tire-bouchon sont parfois observés chez les patients atteints de NF1.

• Dans la NF2, des cataractes sous-capsulaires postérieures ou juvéniles peuvent précéder les symptômes du SNC. Ces cataractes peuvent évoluer avec le temps et altérer l'acuité visuelle. Certaines personnes présentent des hamartomes rétiniens ou des membranes épirétiniennes qui n'ont pas toujours d'incidence sur la vision.

Problèmes squelettiques

• La dysplasie du sphénoïde ne pose généralement pas de problème mais peut provoquer une hernie à travers le défaut osseux. Les patients atteints de neurofibrome plexiforme de la paupière ou de la région temporale présentent souvent une dysplasie sphénoïdale ipsilatérale.

• La pseudarthrose congénitale peut être apparente à la naissance. La courbure du tibia est la présentation la plus courante et se produit chez environ 2 % des personnes atteintes de la NF1. L'amincissement et l'angulation des os longs avec proéminence du tibia antérieur et déformation progressive peuvent se produire pendant la petite enfance. L'incurvation de l'avant-bras est moins fréquente. La fracture peut survenir spontanément ou après une blessure banale, et la NF doit être considérée comme un facteur différentiel en cas de blessure non accidentelle.

• La cage thoracique peut être asymétrique avec un évasement ou une proéminence des côtes inférieures. Ce phénomène touche certains enfants atteints de NF1 mais nécessite rarement une correction chirurgicale.

• La scoliose peut s'accompagner ou non d'une cyphose. Elle peut se manifester pendant l'enfance ou l'adolescence et les adolescentes sont plus souvent touchées que les garçons. Si elle apparaît avant l'âge de 10 ans, la scoliose est de mauvais pronostic et risque d'évoluer rapidement. Les scolioses détectées à l'adolescence doivent être suivies, mais elles sont moins susceptibles de nécessiter une intervention orthopédique.

• La NF1 entraîne une perturbation du maintien des os et une réduction de la densité minérale osseuse. Soyez vigilant quant à la possibilité d'ostéoporose.

Problèmes neurologiques

• Des complications neurologiques apparaissent à la suite de tumeurs et de malformations, notamment la sténose de l'aqueduc. La déformation du crâne due à la dysplasie de l'aile sphénoïde peut entraîner une exophtalmie pulsatile.

• Des méningiomes intracrâniens sont diagnostiqués chez 45 à 58 % des personnes atteintes de NF2, et des méningiomes spinaux sont diagnostiqués chez environ 20 % d'entre elles.¹⁴

• Une scoliose sévère peut déformer la colonne vertébrale, entraînant une compression de la moelle épinière et une atteinte à la respiration.

• La pression exercée sur les nerfs périphériques et rachidiens et sur la moelle épinière entraîne également des séquelles neurologiques.

• L'épilepsie est généralement légère et ne concerne que 6 à 7 % des personnes atteintes de la NF1.

• La sténose/occlusion de l'artère carotide et l'anévrisme cérébral peuvent survenir avec la NF1.

• Il faut conseiller aux patients de consulter d'urgence en cas de troubles sensoriels aigus ou progressifs, de déficit moteur et d'incoordination ou de troubles sphinctériens, qui peuvent indiquer une lésion intracrânienne ou une compression de la moelle épinière.

• Les problèmes cognitifs sont la complication neurologique la plus fréquente et se manifestent généralement par un QI dans la moyenne basse. Des problèmes d'apprentissage spécifiques apparaissent chez un à deux tiers des enfants atteints de NF1. La cause des problèmes cognitifs dans la NF n'est pas connue. Les enfants et les adolescents atteints de NF sont plus susceptibles de présenter un trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH); l'incidence est élevée, de l'ordre de 40 %.¹⁵

Problèmes cardiovasculaires

• Les maladies cardiaques congénitales (sténose pulmonaire et hypertension) sont associées à la NF.

• La sténose de l'artère rénale se produit chez environ 2 % des personnes atteintes de NF1, de sorte que la NF devrait être un diagnostic envisagé chez les enfants hypertendus, les jeunes adultes et les femmes enceintes, ainsi que l'hypertension réfractaire chez les personnes plus âgées et celles qui présentent un bruit abdominal.

• Le phaeochromocytome survient de la même manière chez environ 2 % des personnes atteintes de la NF1. Environ 12 % de ces tumeurs sont malignes.

D'autres problèmes/complications cliniques peuvent survenir :

• Respiratoire - Les manifestations pulmonaires de la NF1, qui comprennent généralement des réticulations basales bilatérales et des bulles et kystes apicaux, sont signalées chez 10 à 20 % des patients adultes.⁷

• Gastro-intestinal (GI ) - ballonnements abdominaux, douleurs, dyspepsie, hémorragie et constipation peuvent suggérer un neurofibrome gastro-intestinal. Les tumeurs carcinoïdes peuvent donner lieu à des bouffées vasomotrices, des diarrhées, des lésions cardiaques droites, des télangiectasies faciales et une bronchoconstriction. Les tumeurs stromales gastro-intestinales sont également associées à la NF1 et peuvent se manifester par une anémie et des hémorragies gastro-intestinales.

• Psychologique - le défigurement et l'évolution imprévisible de la NF peuvent causer de l'anxiété et de la dépression. Les parents d'enfants atteints de NF1 font état d'un impact profond de la NF sur les aspects physiques, sociaux, comportementaux et émotionnels de leur qualité de vie.¹⁶ Les enfants atteints de NF1 peuvent avoir des difficultés à nouer des amitiés et à développer des compétences sociales.¹⁷

• Endocrinien - la puberté précoce survient dans environ 3 % des cas et est associée à des tumeurs du chiasma optique.¹⁸

• Obstétrique - il semble y avoir un risque accru de complications périnatales dans la NF1, avec un taux plus élevé de mortinatalité, de retard de croissance intra-utérin et de césarienne. Pendant la grossesse, les neurofibromes peuvent augmenter en taille et en nombre et il existe un risque de compression de la moelle épinière si les neurofibromes plexiformes spinaux s'étendent. Les obstétriciens doivent également s'assurer que les neurofibromes pelviens n'empêchent pas l'accouchement.

Diagnostic de la neurofibromatose (investigations)

NB: l'IRM cérébrale et spinale de base et l'imagerie de routine du thorax et de l'abdomen pour identifier les tumeurs asymptomatiques dans la NF1 n'influencent pas la prise en charge et ne sont pas conseillées.¹⁹

Radiographie simple

• L'ectasie durale est souvent visible sur les radiographies de la colonne vertébrale. Elle peut suggérer une scoliose progressive future.

• Des radiographies sont nécessaires dans les cas suivants

  • Des défauts de modelage des os longs ou des côtes sont possibles.

  • On peut craindre qu'une lésion osseuse soit adjacente à un neurofibrome plexiforme.

  • L'examen clinique révèle une scoliose.

  • Les douleurs osseuses existent.

Scans

Un scanner ou une IRM peuvent être nécessaires :

• L'IRM est préférable pour l'imagerie diagnostique de la tête. Les lésions hyperintenses à l'IRM cérébrale pondérée en T2 sont probablement dues à une myélinisation aberrante ou à une gliose et sont pathognomoniques de la NF1. Elles apparaissent le plus souvent chez les enfants âgés de 8 à 16 ans, mais tendent à disparaître à l'âge adulte. Elles sont associées à des troubles cognitifs. La présence de ces lésions peut aider à diagnostiquer la NF1, mais l'IRM sous anesthésie n'est pas justifiée à cette fin chez les jeunes enfants.¹⁹

• Envisager un scanner ou une IRM pour vérifier la taille des ventricules si le périmètre crânien d'un nourrisson augmente rapidement. L'hydrocéphalie est rare dans la NF1.

• L'IRM permet d'évaluer les nerfs optiques ou le chiasma optique. Elle est indiquée en cas de pâleur du nerf optique, de changements visuels, de proptose ou de puberté précoce.

• Envisager une IRM de la tête si les maux de tête augmentent en fréquence ou en intensité avec le temps. Les tumeurs cérébrales sont plus fréquentes dans la NF2 que dans la NF1.

• L'IRM peut également être utile pour évaluer les masses médiastinales, les tumeurs de la moelle épinière, les neurofibromes plexiformes profonds, les lésions abdominales et pelviennes et les neurofibromes du plexus brachial ou sacré.

Electrophysiologie

• En cas de crises, une électroencéphalographie (EEG) est nécessaire pour l'évaluation.

• La myélographie est parfois utile pour préciser l'étendue d'une tumeur de la moelle épinière mais, en général, l'IRM seule suffit.

• Les potentiels évoqués visuels (PEV) peuvent être utiles pour détecter les gliomes du nerf optique ou évaluer la progression des tumeurs des voies optiques.

Examen à la lampe à fente

Cela nécessite généralement l'expertise d'un ophtalmologiste :

• L'examen à la lampe à fente peut fournir des informations diagnostiques essentielles chez les enfants plus âgés et les adultes qui ne présentent qu'un seul critère clinique tel que des taches café-au-lait multiples.

• La fréquence des nodules de Lisch augmente avec l'âge. Ils sont observés chez plus de 95 % des personnes atteintes de la NF1 âgées de plus de 10 ans.

• L'examen à la lampe à fente est utile pour déterminer si les parents d'un enfant atteint sont porteurs de la mutation NF1, même en l'absence de toute autre caractéristique de la maladie.

Tests génétiques

Le diagnostic de la NF est généralement posé sur des bases cliniques, sans qu'il soit nécessaire de procéder à des tests génétiques.

Les tests génétiques sont particulièrement utiles pour les personnes chez qui la NF est suspectée, mais ne peut être confirmée sur la seule base de critères cliniques.²⁰ Les tests génétiques sont compliqués par la présence fréquente de mosaïcisme (lorsque la mutation pathogène n'est présente que dans certaines cellules et pas dans d'autres) et par les corrélations limitées entre le génotype et le phénotype, ce qui signifie que la détermination du génotype peut avoir une utilité limitée pour prédire la gravité de la maladie ou des complications spécifiques.²¹

Tests auditifs

Les tests de l'audition et de la fonction vestibulaire sont importants dans la NF2.

Diagnostic différentiel

NF de type 1 ou de type 2 ?

• Le type 1 tend à se manifester dans l'enfance ou l'adolescence, tandis que le type 2 se manifeste généralement chez les adultes âgés de moins de 40 ans, et le plus souvent dans la vingtaine.

• Environ 45% des personnes atteintes du type 2 présentent des problèmes auditifs tels que la surdité et les acouphènes, avec ou sans perte d'équilibre ou faiblesse faciale due à des schwannomes vestibulaires.

• Les taches café-au-lait sont la caractéristique habituelle et précoce de la NF1, mais il y a rarement plus de six taches dans la NF2. Elle présente rarement des taches de rousseur axillaires ou inguinales.

• De multiples lésions sous-cutanées peuvent être indiscernables entre les deux.

• Les opacités lenticulaires sous-capsulaires postérieures, même dans l'enfance, évoquent la NF2, tandis que les nodules de Lisch permettent de diagnostiquer la NF1.

Les taches café-au-lait s'observent également dans d'autres pathologies :

• Syndrome de McCune-Albright.

• Syndromes de réparation de l'ADN.

• Cancer héréditaire non polyposique du côlon.

Les macules pigmentées sont également présentes dans d'autres pathologies :

• Mélanose neurocutanée.

• Syndrome de Peutz-Jeghers.

D'autres syndromes de surcroissance localisée existent :

• Syndrome de Klippel-Trénaunay.

• Syndrome de Protée.

Prise en charge de la neurofibromatose

Les soins consistent essentiellement à surveiller l'évolution et à intervenir de manière appropriée lorsque les tumeurs produisent des symptômes de pression ou se comportent d'une manière qui suggère un changement malin.

Prise en charge de la neurofibromatose de type 1

• Les taches café-au-lait et les neurofibromes sont bénins et ne nécessitent pas de traitement.

• L'excision chirurgicale peut être pratiquée sur les lésions symptomatiques, mais des récidives peuvent survenir.

• Les neurofibromes plexiformes qui se transforment en tumeurs malignes de la gaine du nerf périphérique doivent être traités par une excision locale large. Il a été démontré que l'imatinib réduit la taille des neurofibromes plexiformes.

• Il est essentiel de surveiller tout changement neurologique et de consulter un neurologue. Ces changements peuvent être dus au développement de la tumeur. Une évaluation ophtalmologique régulière est recommandée pour observer le développement des gliomes optiques. La chimiothérapie est le traitement de choix des gliomes optiques.

• Il est important de surveiller les enfants pour détecter les difficultés d'apprentissage et les problèmes de comportement. Le conseil peut être bénéfique pour les patients afin de leur apporter un soutien concernant le mode de transmission autosomique dominant de la maladie.

Prise en charge de la neurofibromatose de type 2

• Ces patients ont besoin d'une évaluation de leur audition. L'évaluation ophtalmologique, l'IRM, l'audiologie et les potentiels évoqués du tronc cérébral sont importants pour la prise en charge de ces patients.

• La chirurgie reste le traitement de première intention pour les tumeurs symptomatiques, mais le taux de récidive est de 44 %. La radiothérapie peut être utilisée, mais le risque de transformation maligne est accru.

• Le bevacizumab, un inhibiteur du VEGF, est un anticorps monoclonal qui peut être utilisé pour traiter médicalement les patients atteints de neurofibromatose de type 2. Il a permis de réduire la taille des tumeurs dans 53 % des cas et d'améliorer l'audition dans 57 % des cas.⁸

• Les patients chez qui l'on soupçonne une neurofibromatose de type 2 doivent subir une IRM de la tête et de la colonne vertébrale. Il est important de pratiquer des coupes fines dans les conduits auditifs internes. Un traitement est administré si la tumeur comprime le tronc cérébral ou entraîne une perte d'audition.

• Tous les enfants atteints de la maladie sans complication devraient être évalués chaque année, idéalement par un pédiatre dans chaque région pour faciliter la coordination des soins. Les jeunes adultes (16-25 ans) devront être sensibilisés à la NF et à ses complications possibles, y compris en matière de procréation.

Prise en charge de la schwannomatose¹

• La prise en charge actuelle de la douleur consiste en une intervention chirurgicale ou en la prise de médicaments pour soulager la douleur.

• Les tumeurs observées dans la schwannomatose sont souvent plus compliquées que les schwannomes sporadiques et nécessitent donc des soins spécialisés pour assurer une résection réussie tout en minimisant le risque de lésion nerveuse.

• Bien que la résection entraîne souvent une amélioration spectaculaire de la douleur, plus le nombre de tumeurs réséquées est important, moins la chirurgie est efficace pour contrôler la douleur.

• Certains rapports anecdotiques font état de l'apparition d'une forme secondaire de douleur dans tout le corps, en particulier après que le patient a subi plusieurs résections tumorales.

Les personnes âgées devraient avoir la possibilité de se rendre à la clinique une fois par an :

• Les adultes atteints d'une maladie grave auront généralement déjà été identifiés à ce stade et devront être suivis tout au long de leur vie dans une clinique spécialisée.

• Les personnes atteintes d'une maladie bénigne ont un risque de complications beaucoup plus faible, mais elles doivent au moins faire contrôler leur tension artérielle tous les ans et savoir qu'elles doivent consulter leur médecin généraliste (qui pourra les orienter si nécessaire) si elles présentent des symptômes inhabituels.

Médicaments

Des médicaments supplémentaires peuvent être nécessaires pour des problèmes secondaires tels que l'hypertension, l'épilepsie ou le TDAH.

Chirurgie

Neurofibromes

• Les neurofibromes qui appuient sur des structures vitales, obstruent la vue ou se développent rapidement nécessitent une attention urgente.

• Les neurofibromes plexiformes peuvent être difficiles à traiter. Ils récidivent souvent après une résection parce qu'il reste des cellules résiduelles dans les tissus mous.

• Les neurofibromes situés sur le cuir chevelu, le long de la racine des cheveux ou autour de la taille, là où les vêtements frottent, peuvent provoquer une irritation et une gêne et méritent d'être enlevés.

• Dans le cas de la NF2, les implants cochléaires ont donné de bons résultats dans le cas d'un neurinome acoustique bilatéral.²²

• Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a approuvé l'utilisation du sélumétinib pour le traitement des neurofibromes plexiformes symptomatiques et inopérables associés à la neurofibromatose de type 1 chez les enfants âgés de 3 ans et plus.²³

Tumeurs de la moelle épinière

• Une attention rapide est nécessaire si des symptômes neurologiques apparaissent. La résection des tumeurs de la moelle épinière est assez difficile mais peut être nécessaire pour éviter une paraplégie ou une quadriplégie progressive.

• Pour certains patients, l'intervention chirurgicale ne permet pas de guérir, mais elle constitue un palliatif précieux.

Chirurgie orthopédique

• Une scoliose évoluant rapidement ou des défauts osseux graves nécessitent une attention urgente.

• Une prise en charge précoce de la scoliose donne les meilleurs résultats.

• Les défauts des os longs peuvent nécessiter une amputation, mais les techniques de fixation et de moulage ont permis d'en réduire la nécessité.

Chirurgie vasculaire

• L'angioplastie transluminale percutanée de l'artère rénale (PTRAA) peut être efficace pour traiter certaines sténoses de l'artère rénale dues à la dysplasie fibromusculaire.

• D'autres peuvent nécessiter une réparation chirurgicale et une anastomose de l'artère rénale.

Complications de la neurofibromatose

• Les personnes atteintes de NF présentent un risque accru de tumeurs cérébrales, de leucémie et d'autres tumeurs malignes d'origine crestale, y compris les neurofibrosarcomes.²⁴

• Les tumeurs cérébrales sont plus fréquentes dans la NF2.

• Occasionnellement, les tumeurs de la gaine du nerf périphérique subissent une transformation maligne dans le cas de la NF1, mais pas dans celui de la NF2.

• Les tumeurs malignes des gaines des nerfs périphériques sont la principale tumeur maligne des tissus mous associée à la NF1. Ces tumeurs sont connues pour leur fréquence élevée et leur faible taux de survie.²⁵

Pronostic

• Le type 1, en particulier, est si varié dans ses manifestations qu'il est difficile de prédire l'issue, car le phénotype est si variable, même au sein des familles touchées.

• La plupart des personnes atteintes de la NF1 vivent relativement longtemps et en bonne santé, mais la maladie réduit l'espérance de vie.²⁶

• La NF2 a généralement un pronostic plus défavorable. Une grande partie de la morbidité liée à ces tumeurs résulte de leur traitement. Une détection précoce et une prise en charge rapide des complications peuvent réduire la morbidité et la mortalité globales.

Prévention de la neurofibromatose¹⁹

Le risque qu'une personne atteinte de NF1 ou NF2 transmette la maladie à son enfant est de 50 %, mais cela ne permet pas de prédire la gravité d'une maladie héréditaire. Si l'on tient compte des complications qui entraînent une morbidité à vie ou une mortalité précoce dans le cas de la NF1, le risque d'avoir un enfant gravement atteint est d'environ 1 sur 12.

Lorsque les parents ont eu le premier enfant atteint connu dans une famille, les deux parents doivent être examinés à la recherche de stigmates cutanés ou de nodules de Lisch. Il est possible qu'ils soient atteints d'une forme segmentaire ou mosaïque de la NF et qu'ils risquent donc d'avoir un autre enfant atteint. En l'absence de signes cliniques, la maladie de leur enfant atteint est due à une mutation de novo, et le risque pour le parent d'avoir un autre enfant atteint de NF1 est extrêmement faible (moins de 1 %).

La mutation du gène NF1 peut maintenant être détectée dans 85 à 95 % des cas. Un test prénatal est possible en utilisant l'ADN fœtal extrait d'un prélèvement de villosités choriales ou d'une amniocentèse. De nombreuses personnes ne souhaitent pas d'évaluation prénatale parce qu'elle ne permet pas de déterminer la gravité de la maladie. Le diagnostic génétique préimplantatoire est également disponible. Un conseil génétique avant la conception devrait être conseillé à toutes les personnes atteintes de NF.