Cancer du larynx

Voir également l'article séparé sur les cancers de la tête et du cou.

Qu'est-ce que le cancer du larynx ?

Pratiquement tous les cancers du larynx sont des carcinomes épidermoïdes (CEC). Le cancer du larynx comprend les tumeurs de la supraglotte, de la glotte ou de la sous-glotte. Dans le larynx, c'est la glotte qui est le plus souvent touchée.

Quelle est la fréquence du cancer du larynx (épidémiologie) ?¹

• Le cancer du larynx est la deuxième forme la plus courante de cancer de la tête et du cou.

• Environ 2 400 personnes ont reçu un diagnostic de cancer du larynx au Royaume-Uni en 2021 (incidence de 2,9 pour 100 000 personnes).²

• Le cancer du larynx est quatre fois plus fréquent chez les hommes que chez les femmes.

• Les taux d'incidence du cancer du larynx chez les hommes ont augmenté jusqu'au début des années 1990 et n'ont cessé de diminuer depuis.

• Les taux d'incidence actuels chez les hommes sont inférieurs à ceux du milieu des années 1970. Les taux d'incidence du cancer du larynx chez les femmes ont augmenté jusqu'à la fin des années 1980 et n'ont cessé de diminuer depuis.

• Les taux d'incidence actuels chez les femmes sont similaires à ceux du milieu des années 1970.

• Le cancer du larynx est rarement diagnostiqué chez les personnes âgées de moins de 40 ans. Près de trois quarts des cas se présentent chez les personnes âgées de 60 ans et plus.

• Les taux d'incidence varient d'un pays à l'autre.

Facteurs de risque²

• Le tabagisme est le principal facteur de risque évitable du cancer du larynx, lié à environ 79 % des cas de cancer du larynx au Royaume-Uni. On estime que 93 % des cancers du larynx au Royaume-Uni sont liés à des facteurs liés au mode de vie, notamment le tabagisme et l'alcool (25 %).

• Certaines expositions professionnelles (amiante, formaldéhyde, nickel, alcool isopropylique et brouillard d'acide sulfurique) peuvent également provoquer un cancer du larynx.

• Une alimentation riche en fruits et légumes peut protéger contre le cancer du larynx. Une consommation insuffisante de fruits et légumes est liée à environ 45 % des cas de cancer du larynx au Royaume-Uni.

• La fumée de tabac ambiante peut être associée à un risque plus élevé de cancer du larynx, mais les preuves ne sont pas claires.

• La séropositivité au papillomavirus humain de type 16 (HPV16) est associée à un risque accru de cancer de la bouche, du pharynx et du larynx.³

Présentation du cancer du larynx⁴

• L'enrouement chronique est le symptôme précoce le plus courant.

• Les autres symptômes du cancer du larynx sont la douleur, la dysphagie, une boule dans le cou, des maux de gorge, des maux d'oreille ou une toux persistante.

• Les patients peuvent également décrire un essoufflement, une aspiration, une hémoptysie, une fatigue et une faiblesse, ou une perte de poids.

Examen

• L'examen de la tête et du cou comprend l'inspection et la palpation de la cavité buccale et de l'oropharynx afin d'exclure les tumeurs secondaires primaires ou d'autres lésions, ainsi que l'évaluation de la dentition.

• La palpation du cou à la recherche de ganglions lymphatiques hypertrophiés est essentielle. L'examen physique doit également comprendre une évaluation approfondie des nerfs crâniens.

Diagnostic différentiel¹

D'autres diagnostics doivent être envisagés, notamment d'autres causes d'enrouement persistant, de mal de gorge, d'otite ou de toux, en fonction de la présentation.

Enquêtes⁶

À l'exception d'un enrouement persistant (CXR urgente pour décider de l'orientation), les investigations ne sont pas recommandées dans les soins primaires car elles peuvent retarder l'orientation.

• Référer d'urgence pour une RXC les patients dont l'enrouement persiste depuis plus de trois semaines, en particulier les fumeurs âgés de plus de 50 ans et les gros buveurs :
  

  • En cas d'anomalie à la RXC, il convient de consulter d'urgence une équipe spécialisée dans la prise en charge du cancer du poumon.

  • Dans le cas contraire, si la RXC est normale, il convient d'adresser le patient en urgence à une équipe spécialisée dans les cancers de la tête et du cou.

• La laryngoscopie flexible est le meilleur moyen d'inspecter le larynx, permettant d'évaluer la fonction et l'anatomie de l'ensemble du larynx. L'évaluation de la motilité des cordes vocales ainsi que la localisation et l'extension de la tumeur sont essentielles pour déterminer le stade du patient avec précision.

• Ponction à l'aiguille fine (FNA) d'une masse au niveau du cou.

• Les examens visant à évaluer le diagnostic et à déterminer le stade de la maladie comprennent la tomodensitométrie et/ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM).⁷ Les autres examens comprennent la RXC, les tests de la fonction pulmonaire et la tomographie par émission de positrons (PET-CT).

• L'examen sous anesthésie générale permet la palpation et la laryngoscopie directe avec biopsie.

Mise en scène²

Le système de stadification "tumeur, ganglions, métastases" (TNM) est utilisé pour la stadification des cancers de la tête et du cou. T est l'étendue de la tumeur primaire ; N est l'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux ; M est la présence de métastases. La profondeur de l'infiltration est un facteur prédictif du pronostic.

T - tumeur primaire

Supraglotte

• TX - la tumeur primaire ne peut être évaluée.

• T0 - aucun signe de tumeur primaire.

• Tis - cancer pré-invasif (carcinome in situ).

• T1 - un sous-site, mobilité normale.

• T2 - muqueuse de plus d'un sous-site adjacent de la supraglotte ou de la glotte ou région adjacente en dehors de la supraglotte ; sans fixation.

• T3 - fixation du cordon ou envahissement de la zone postcricoïde, des tissus pré-épiglottiques, de l'espace paraglottique, érosion du cartilage thyroïde.

• T4a - à travers le cartilage thyroïde ; trachée, tissus mous du cou : muscle profond/extrinsèque de la langue, muscles de la sangle, thyroïde, œsophage.

• T4b - espace prévertébral, structures médiastinales, artère carotide.

Glotte

• TX - la tumeur primaire ne peut être évaluée.

• T0 - aucun signe de tumeur primaire.

• Tis - cancer pré-invasif (carcinome in situ).

• T1 - limité aux cordes vocales, mobilité normale :
  

  • T1a - un cordon.

  • T1b - les deux cordons.

• T2 - supraglotte, sous-glotte, altération de la mobilité du cordon.

• T3 - fixation du cordon, espace paraglottique, érosion du cartilage thyroïde.

• T4a - à travers le cartilage thyroïde ; trachée, tissus mous du cou : muscle profond/extrinsèque de la langue, muscles de la sangle, thyroïde, œsophage.

• T4b - espace prévertébral, structures médiastinales, artère carotide.

Sous-glotte

• TX - la tumeur primaire ne peut être évaluée.

• T0 - aucun signe de tumeur primaire.

• Tis - cancer pré-invasif (carcinome in situ).

• T1 - limitée à la sous-glotte.

• T2 - s'étend aux cordes vocales avec une mobilité normale ou réduite.

• T3 - fixation du cordon.

• T4a - à travers le cartilage cricoïde ou thyroïde ; trachée, tissus mous du cou : muscle profond/extrinsèque de la langue, muscles de la sangle, thyroïde, œsophage.

• T4b - espace prévertébral, structures médiastinales, artère carotide.

Les définitions des stades N et M sont les mêmes pour toutes les régions des voies aérodigestives supérieures (VADS) et sont décrites dans l'article séparé sur les cancers de la tête et du cou.

Renvoi

Le NICE recommande de référer en urgence les patients atteints d'un éventuel cancer du larynx comme suit :⁵

Envisager une orientation vers une filière de suspicion de cancer (pour un rendez-vous dans les deux semaines) pour le cancer du larynx chez les personnes âgées de 45 ans et plus avec :

• Un enrouement persistant et inexpliqué ; ou

• Une grosseur inexpliquée dans le cou.

Prise en charge du cancer du larynx¹

La laryngectomie totale et la laryngectomie partielle sont les principales procédures chirurgicales pour traiter les tumeurs malignes du larynx. Cependant, les traitements de préservation d'organe utilisant une chimioradiothérapie concomitante avec préservation du larynx ont montré des taux de survie similaires à ceux de la laryngectomie totale plus radiothérapie.⁸ Il n'existe actuellement que très peu de données comparant la chirurgie ouverte et la radiothérapie.^{9 10 11}

• Chirurgie :
  

  • La microchirurgie transorale au laser est idéale pour le traitement des cancers glottiques et supraglottiques à un stade précoce et intermédiaire.

  • La laryngectomie partielle ouverte (résection du pli vocal, du cartilage thyroïde et de l'espace paraglottique) est une option importante pour les tumeurs plus avancées.

  • La prise en charge est désormais axée sur la préservation du larynx dans la mesure du possible, mais une laryngectomie totale peut s'avérer nécessaire en cas de cancer du larynx avancé ne pouvant être traité par des techniques conservatrices ou en cas d'échec de la prise en charge conservatrice.¹²

• Cancer glottique précoce :¹³
  

  • Les patients atteints d'un cancer de la glotte au stade précoce peuvent être traités soit par radiothérapie externe, soit par chirurgie conservatrice (excision endoscopique au laser ou laryngectomie partielle).

  • Un traitement prophylactique des ganglions du cou n'est pas nécessaire.

• Cancer supraglottique précoce :
  

  • Les patients atteints d'un cancer supraglottique précoce peuvent être traités soit par radiothérapie externe, soit par chirurgie conservatrice.

  • La radiothérapie pour les patients atteints d'un cancer supraglottique précoce doit inclure un traitement bilatéral prophylactique des ganglions lymphatiques du cou.

  • L'excision endoscopique au laser ou la laryngectomie supraglottique avec dissection sélective des ganglions lymphatiques au niveau du cou doivent être envisagées.

  • La dissection du cou doit être bilatérale si la tumeur n'est pas bien localisée d'un côté.

• Cancer du larynx localement avancé et résécable :
  

  • Les patients atteints d'un cancer du larynx localement avancé et résécable doivent être traités par laryngectomie totale avec ou sans radiothérapie postopératoire, ou par une stratégie initiale de préservation des organes réservant la chirurgie à des fins de sauvetage.^{14 15}

  • En cas de préservation des organes ou de maladie non résécable, le traitement doit consister en une chimioradiation concomitante avec du cisplatine en monothérapie.

  • Chez les patients qui ne sont pas médicalement aptes à recevoir une chimiothérapie, l'administration concomitante du cétuximab et de la radiothérapie doit être envisagée.

  • La radiothérapie ne doit être utilisée qu'en tant que modalité unique lorsque la comorbidité exclut l'utilisation d'une chimiothérapie, d'un cetuximab ou d'une chirurgie concomitante.

  • Les patients atteints de tumeurs T4 s'étendant à travers le cartilage dans les tissus mous peuvent être mieux traités par laryngectomie totale avec radiothérapie postopératoire.

  • Chez les patients dont la maladie est cliniquement N0, le traitement doit consister en une intervention chirurgicale (dissection sélective du cou) et une radiothérapie externe. Si la tumeur n'est pas bien localisée d'un côté, les deux côtés du cou doivent être traités.

  • Les patients présentant un ganglion cervical cliniquement positif doivent être traités par dissection radicale modifiée du cou, avec chimioradiothérapie ou radiothérapie postopératoire lorsque cela est indiqué, ou par chimioradiothérapie suivie d'une dissection du cou.

Complications du cancer du larynx

• Dysphagie, malnutrition.

• Perte de la voix (et détresse psychologique subséquente).¹⁶

• Fistule de l'artère trachéo-innominée et fistule de l'artère pharyngocarotidienne.

• Perte de goût - susceptible d'aggraver une alimentation insuffisante.

• Complications de la chirurgie - par exemple, fistule pharyngo-cutanée postopératoire.¹⁷

• Complications de la chimiothérapie - par exemple, immunosuppression.

• Complications de la radiothérapie - par exemple, fibrose locale et cicatrisation, sténose de l'œsophage, sécheresse de la bouche.

Pronostic²

• Globalement, 7 hommes sur 10 atteints d'un cancer du larynx survivent à la maladie pendant cinq ans ou plus. Plus de 6 hommes sur 10 atteints d'un cancer du larynx survivront à la maladie pendant dix ans ou plus.

• Le taux de survie au cancer du larynx est plus élevé chez les jeunes hommes. Plus des trois quarts des hommes diagnostiqués entre 15 et 49 ans survivent à leur maladie pendant au moins cinq ans.

• L'issue du carcinome laryngé dépend de la stadification initiale. Les résultats au stade précoce de la maladie sont assez bons, avec des taux de survie à cinq ans approchant les 90 %.

• En cas de maladie avancée, les taux de survie à cinq ans varient en fonction de la modalité de traitement. Le taux de survie à cinq ans après une chimioradiothérapie concomitante est de 54 %. Le taux de survie à cinq ans après une chirurgie laryngée endoscopique au laser est de 55 %.

• Le cancer de la glotte a le pronostic le plus favorable de toutes les formes de cancer du larynx, car les gens ont tendance à consulter un médecin pour un enrouement chronique.

Prévention du cancer du larynx

• Arrêt du tabac.

• Modérer la consommation d'alcool.

• Éviter les autres facteurs de risque mentionnés ci-dessus.