Remplacements de l'articulation de la hanche

Qu'est-ce qu'un remplacement de l'articulation de la hanche ?

Le remplacement de l'articulation de la hanche (arthroplastie de la hanche) est le remplacement chirurgical de tout ou partie de l'articulation de la hanche par un dispositif artificiel. Cela peut permettre une amélioration considérable de la douleur et de l'incapacité pour le patient et est devenu l'une des innovations les plus réussies de la médecine moderne.¹

La procédure peut être soit une arthroplastie totale de la hanche, soit une hémiarthroplastie.

Arthroplastie totale de la hanche

Les surfaces articulaires du fémur et de l'acétabulum sont remplacées. Cela peut être :

• Arthroplastie totale de la hanche conventionnelle - remplacement de la tête et du col fémoral.

• Arthroplastie totale de resurfaçage de la hanche - remplacement de la surface de la tête fémorale.

Hémiarthroplastie

L'hémiarthroscopie peut être :

• Hémiarthroplastie unipolaire - remplacement de la tête et du col fémoral.

• Hémiarthroplastie bipolaire - remplacement de la tête et du col fémoraux avec l'ajout d'une cupule acétabulaire qui n'est pas fixée au bassin (c'est-à-dire qui s'adapte à la cupule acétabulaire existante).

• Hémiarthroplastie de resurfaçage - remplacement de la surface de la tête fémorale.

Un certain nombre d'approches chirurgicales de l'articulation de la hanche sont utilisées, chacune ayant des avantages et des inconvénients différents. Les approches les plus couramment utilisées incluent les approches directe antérieure, directe latérale et postérieure.²

• Au cours des 3 années du 1er janvier 2019 au 31 décembre 2021, 241 467 interventions primaires de la hanche ont été réalisées par 2 137 chirurgiens consultants travaillant dans 419 unités en Angleterre, au Pays de Galles, en Irlande du Nord, sur l'île de Man et à Guernesey.³

• Le pourcentage de prothèses totales de hanche réalisées chez des patients de moins de 60 ans augmente régulièrement.⁴

Arthroplastie totale de la hanche

• Douleur et incapacité dues à l'arthrite dégénérative ou inflammatoire de l'articulation de la hanche, où la gestion non opératoire a échoué et où la qualité de vie est significativement altérée.¹

• Fracture du fémur proximal.

• Une arthroplastie totale de la hanche avec resurfaçage peut être envisagée chez une personne jeune atteinte d'arthrose et ayant une bonne qualité osseuse (l'avantage est que le col fémoral est préservé, ce qui peut être avantageux si une arthroplastie conventionnelle ultérieure est nécessaire).

Hémiarthroplastie

Habituellement indiqué pour les patients ayant une fracture du col fémoral qui répondent aux critères suivants :⁵

• Mauvaise santé générale ou fragilité.

• Fracture pathologique de la hanche.

• Ostéoporose sévère.

• Réduction fermée inadéquate.

• Fracture déplacée datant de plusieurs jours.

• Maladie préexistante de la hanche (par exemple, polyarthrite rhumatoïde, nécrose avasculaire).

• Maladie neurologique.

• Il est essentiel de s'assurer que la hanche est le site de la pathologie, car la douleur à la hanche peut provenir d'autres endroits tels que le genou ou le dos. Remplacer une hanche qui n'est pas la cause de la douleur n'aura aucune utilité.

• La prothèse totale de hanche ne doit pas être entreprise à la légère chez un patient plus jeune, car ils ont tendance à user la prothèse en raison d'une vie plus longue et plus active. La révision est beaucoup plus importante que l'opération primaire.

• Des quadriceps adéquats et d'autres muscles autour de l'articulation sont essentiels pour la rééducation. Des muscles faibles et une maladie neurologique autour de l'articulation peuvent constituer une contre-indication à la chirurgie. Le patient doit être physiquement et mentalement capable de participer à la rééducation.

La plupart des personnes atteintes d'arthrose de la hanche sont prises en charge en soins primaires. La question est de savoir quand orienter vers un chirurgien orthopédique. (La nécessité d'une admission immédiate d'un patient avec une fracture de la hanche est évidente.)

L'Association britannique d'orthopédie suggère que des voies de référence locales soient établies en définissant des critères de référence.¹

La recommandation peut être basée sur un système de notation explicite développé localement. Cela peut prendre en compte des facteurs tels que l'ampleur de la douleur, de l'incapacité, de l'insomnie, de la perte d'indépendance, de l'incapacité à effectuer des activités normales, de la réduction de la capacité fonctionnelle ou de la maladie psychiatrique causée par la condition.¹

• Une évaluation pré-admission devrait avoir lieu dans les six semaines précédant l'opération en soins secondaires.

• Cela devrait inclure l'identification des comorbidités et les investigations préopératoires de routine. Cependant, le dépistage général de la santé doit être effectué par le médecin généraliste avant l'orientation vers les soins secondaires.

• Des informations sur l'opération doivent être fournies au patient, y compris les risques et les complications possibles. Des informations écrites de soutien doivent être fournies.

• Un consentement éclairé complet doit être obtenu.

• La planification de la sortie provisoire devrait avoir lieu.

En mars 2022, l'Institut National pour l'Excellence en Santé et en Soins (NICE) a produit de nouvelles déclarations de Normes de Qualité sur le remplacement primaire de la hanche, du genou et de l'épaule. Les déclarations de qualité pertinentes pour le remplacement de la hanche chez l'adulte sont :⁶

• Les patients prévus pour une prothèse de hanche ou de genou devraient recevoir des conseils sur la rééducation préopératoire lorsqu'ils sont inscrits pour la chirurgie.

• L'acide tranexamique doit être administré aux adultes subissant une prothèse de hanche ou de genou pendant la chirurgie.

• Il devrait y avoir deux 'moments d'arrêt' lors de la chirurgie de remplacement de la hanche pour vérifier les détails de l'implant et la compatibilité de tous les composants.

• Avant la sortie après la chirurgie, le patient devrait recevoir des conseils sur la réhabilitation postopératoire.

Les conseils de réhabilitation préopératoire devraient inclure des recommandations sur :⁷

• Exercices à faire avant et après une opération pour faciliter la récupération.

• Mode de vie, y compris la gestion du poids, l'alimentation et l'arrêt du tabac.

• Maximiser l'indépendance fonctionnelle et la qualité de vie avant et après la chirurgie.

Les prothèses pour le remplacement total de la hanche et l'arthroplastie de resurfaçage sont recommandées par le NICE comme options de traitement pour les personnes atteintes d'arthrite de la hanche à un stade avancé uniquement si les prothèses ont des taux (ou des taux projetés) de révision de 5 % ou moins à 10 ans.⁸

• Il existe de nombreux types d'appareils disponibles pour la chirurgie de remplacement articulaire. Les matériaux utilisés incluent le métal, le polyéthylène et la céramique. Diverses méthodes de fixation incluent le ciment de polyméthacrylate de méthyle (PMMA), la fixation par vis, l'ajustement par pression sans ciment et la fixation par croissance poreuse.

• La classification la plus simple et la plus couramment utilisée est de savoir si les prothèses sont :
  

  • Cimentées.

  • Non cimentées.

  • Hybride (une tige cimentée avec une cupule sans ciment).

• Le chirurgien peut avoir une préférence pour un implant particulier en fonction de facteurs tels que sa formation et la préférence de ses collègues consultants.

• Les facteurs liés au patient, y compris l'âge, la santé sous-jacente et les comorbidités, peuvent également influencer le choix de l'appareil, par exemple, la facilité de révision est nécessaire chez les jeunes patients.

• Prothèses cimentées : on estime qu'elles représentent 90 à 95 % du marché britannique des remplacements totaux de la hanche. NICE soutient et recommande leur utilisation. (Bien que certaines preuves indiquent que ces directives ne sont pas suivies.)⁹ Ils ont tendance à bien se fixer et une mobilisation précoce est généralement possible. Il existe la possibilité d'une réaction à corps étranger au ciment, ce qui peut affecter l'os environnant.

• Prothèses non cimentées : elles sont généralement plus faciles à réviser (un avantage pour les personnes plus jeunes qui peuvent survivre à la prothèse) mais peuvent prendre plus de temps à se fixer et la mobilisation complète/charge de poids n'est pas possible aussi tôt.

• NICE suggère également qu'il est nécessaire d'obtenir davantage de preuves sur la performance des prothèses de hanche sur de plus longues périodes de suivi. Le Registre National des Prothèses Articulaires aidera à cela.

Arthroplastie de resurfaçage de la hanche métal sur métal¹⁰

• Dans cette procédure, les surfaces endommagées de la tête fémorale et de l'acétabulum sont retirées et resurfacées : une cupule métallique dans l'acétabulum et une surface métallique pour la tête fémorale.

• La resurfaçage de la hanche métal sur métal a été développé pour les patients plus jeunes et actifs comme une alternative à l'arthroplastie totale de la hanche, mais elle reste controversée.

• Les révisions et les réopérations sont plus fréquentes et surviennent plus tôt avec le resurfaçage de la hanche métal sur métal.

L'Agence de réglementation des médicaments et des produits de santé (MHRA) a fourni des conseils pour aider à la détection précoce des réactions des tissus mous chez les patients ayant des prothèses de hanche métal sur métal (MoM) :¹¹

• La majorité des patients avec des prothèses de hanche MoM ont actuellement des hanches qui fonctionnent bien. Cependant, certains patients développeront des réactions progressives des tissus mous avec les articulations MoM.

• Les experts en orthopédie ont observé que la nécrose des tissus mous peut survenir chez les patients asymptomatiques et symptomatiques, et estiment qu'une détection précoce de ces événements devrait permettre un meilleur résultat de révision si cela devient nécessaire.

• Les directives contiennent des conseils détaillés concernant la surveillance et l'investigation, y compris l'augmentation des niveaux de métaux dans le sang indiquant une réaction potentielle des tissus mous.

Chirurgie de remplacement de la hanche peu invasive

• Le NICE soutient l'utilisation de la prothèse de hanche par mini-incision unique. L'utilisation de la guidance fluoroscopique et des outils de navigation assistée par ordinateur peut être envisagée. Les avantages peuvent inclure moins de traumatisme tissulaire, moins de perte de sang et moins de douleur. Une formation appropriée du clinicien est requise et les données doivent être soumises au Registre National des Prothèses Articulaires.¹²

• Des directives ont également été émises par le NICE concernant la chirurgie mini-invasive à deux incisions pour le remplacement total de la hanche. Ils confirment que la procédure est sûre mais qu'elle doit être proposée par des chirurgiens correctement formés, capables d'offrir aux patients des remplacements de hanche conventionnels et avec des dispositions normales pour la gouvernance clinique, le consentement et l'audit. Les données doivent à nouveau être soumises au Registre National des Prothèses Articulaires.¹³

• La mobilisation postopératoire devrait inclure l'intervention d'une équipe de kinésithérapie. Des conseils spécifiques doivent être donnés au patient sur ce qu'il peut et ne peut pas faire.

• Les patients ne devraient être autorisés à sortir que lorsqu'ils sont jugés capables de gérer dans l'environnement de leur destination.

• Les numéros de téléphone de contact en cas de problème doivent être fournis.

• Les patients doivent subir un suivi ambulatoire dans les huit semaines suivant l'opération.

• Les exigences minimales de bonnes pratiques pour le suivi ultérieur sont à un an, cinq ans, puis tous les cinq ans après l'opération. Un examen clinique et des radiographies doivent être effectués pour évaluer un éventuel échec de l'implant.

Le NICE recommande que les praticiens de soins primaires orientent les personnes qui développent une douleur nouvelle ou aggravée, une boiterie ou une perte de fonction liée à leur prothèse articulaire vers un service de chirurgie orthopédique.⁷

Environ 1 sur 8 de toutes les prothèses totales de hanche nécessite une révision dans les 10 ans ; 60 % d'entre elles sont dues à des complications liées à l'usure.¹⁴

• Douleur postopératoire et constipation.

• Infection des voies urinaires ou rétention d'urine : la cathétérisation urinaire pour l'opération est courante et peut y conduire.

• Thromboembolie : la prophylaxie est courante mais il y a toujours un risque.

• Infection thoracique.

• Fracture de l'implant.

• Luxation de la hanche : peut survenir à n'importe quel stade mais se produit généralement tôt.

• Infection de la plaie ou déhiscence.

• Infection de la prothèse : il peut être nécessaire de retirer la prothèse.¹⁵

• Ossification hétérotopique : généralement asymptomatique, mais une ankylose osseuse peut survenir.

• Descellement mécanique et défaillance de la prothèse : peuvent survenir à long terme ; peuvent se manifester par des douleurs.

• Maladie des particules : une réaction à corps étranger aux débris d'implant provoque une ostéolyse focale.

Après hémiprothèse⁵ :

• Une fracture du fémur peut survenir.

• Une hémiarthroplastie douloureuse peut nécessiter une conversion en prothèse totale de hanche.

Une revue systématique et une méta-analyse impliquant 13 212 patients jusqu'en septembre 2017 ont révélé que le pronostic pour le remplacement de la hanche s'est amélioré. Les médecins peuvent informer les patients que dans 58 % des cas, les prothèses de hanche durent au moins 25 ans.¹⁶

• Environ 80 % des personnes obtiennent un bon résultat, avec une amélioration de la mobilité et une diminution de la douleur.

• Le taux de mortalité à 30 jours après une arthroplastie totale de la hanche élective est d'environ 0,5 %.^{17 18}

• Après une arthroplastie pour une fracture de la hanche, le taux de mortalité à 30 jours est de 2,4 %.¹⁹

• Une prévalence de 3 % de descellement prothétique est observée à 11 ans.

• Il y a une prévalence de 1% d'infection prothétique.