Arthroplastie de la hanche

Qu'est-ce qu'une arthroplastie de la hanche ?

Le remplacement de l'articulation de la hanche (arthroplastie de la hanche) est le remplacement chirurgical de tout ou partie de l'articulation de la hanche par un dispositif artificiel. Elle peut permettre une amélioration considérable de la douleur et du handicap pour le patient et est devenue l'une des innovations les plus réussies de la médecine moderne.¹

Il peut s'agir d'une arthroplastie totale de la hanche ou d'une hémiarthroplastie.

Arthroplastie totale de la hanche

Les surfaces articulaires du fémur et de l'acétabulum sont remplacées. Il peut s'agir

• Arthroplastie totale de la hanche conventionnelle - remplacement de la tête et du col du fémur.

• Arthroplastie totale de la hanche de resurfaçage - remplacement de la surface de la tête fémorale.

Hémiarthroplastie

L'hémiarthroscopie peut être :

• Hémiarthroplastie unipolaire - remplacement de la tête et du col du fémur.

• Bipolar hemiarthroplasty - replacement of the femoral head and neck plus an addition of an acetabular cup that is not attached to the pelvis (ie fits into the existing acetabular cup).

• Hémiarthroplastie de resurfaçage - remplacement de la surface de la tête fémorale.

Un certain nombre d'approches chirurgicales de l'articulation de la hanche sont utilisées, chacune présentant des avantages et des inconvénients différents. Les abords les plus couramment utilisés sont les abords antérieurs directs, les abords latéraux directs et les abords postérieurs.²

Quelle est la fréquence des arthroplasties de la hanche ? (Epidémiologie)

• Au cours des 3 années allant du 1er janvier 2019 au 31 décembre 2021, 241 467 interventions primaires sur la hanche ont été réalisées par 2 137 chirurgiens consultants travaillant dans 419 unités en Angleterre, au Pays de Galles, en Irlande du Nord, sur l'île de Man et à Guernesey.³

• Le pourcentage d'arthroplasties totales de la hanche réalisées sur des patients de moins de 60 ans augmente régulièrement.⁴

Indications

Arthroplastie totale de la hanche

• Douleur et incapacité dues à une arthrite dégénérative ou inflammatoire de l'articulation de la hanche, lorsque la prise en charge non chirurgicale a échoué et que la qualité de vie est fortement perturbée.¹

• Fracture du fémur proximal.

• Une arthroplastie totale de resurfaçage de la hanche peut être envisagée chez une personne jeune souffrant d'arthrose et ayant un bon capital osseux (l'avantage est que le col du fémur est préservé, ce qui peut être avantageux si une arthroplastie conventionnelle ultérieure est nécessaire).

Hémiarthroplastie

Généralement indiqué pour les patients présentant une fracture du col du fémur et répondant aux critères suivants :⁵

• Mauvais état de santé général ou fragilité.

• Fracture pathologique de la hanche.

• Ostéoporose sévère.

• Réduction fermée inadéquate.

• Fracture déplacée datant de plusieurs jours.

• Maladie préexistante de la hanche (par exemple, polyarthrite rhumatoïde, nécrose avasculaire).

• Maladie neurologique.

Quelques considérations

• Il est essentiel de s'assurer que la hanche est bien le siège de la pathologie, car la douleur de la hanche peut provenir d'autres sites tels que le genou ou le dos. Remplacer une hanche qui n'est pas à l'origine de la douleur n'aura aucun intérêt.

• L'arthroplastie totale de la hanche ne doit pas être entreprise à la légère chez un jeune patient, car il a tendance à user la prothèse en raison d'une vie plus longue et plus active. La révision est beaucoup plus importante que l'opération primaire.

• Un quadriceps adéquat et d'autres muscles autour de l'articulation sont essentiels pour la rééducation. Une musculature insuffisante et une maladie neurologique autour de l'articulation peuvent constituer une contre-indication à la chirurgie. Le patient doit être physiquement et mentalement capable de participer à la rééducation.

Quand faut-il s'adresser aux soins secondaires ?

La plupart des personnes souffrant d'arthrose de la hanche sont prises en charge dans le cadre des soins primaires. La question est de savoir quand il convient d'adresser le patient à un chirurgien orthopédiste. (La nécessité d'admettre immédiatement un patient souffrant d'une fracture de la hanche est évidente).

La British Orthopaedic Association suggère d'établir des voies d'orientation locales en précisant les critères d'orientation.¹

L'orientation peut se faire sur la base d'un système de notation explicite élaboré au niveau local. Ce système peut prendre en compte des facteurs tels que le degré de douleur, d'invalidité, d'insomnie, de perte d'autonomie, d'incapacité à entreprendre des activités normales, de réduction de la capacité fonctionnelle ou de maladie psychiatrique.¹

Soins préopératoires¹

• Une évaluation de pré-admission devrait avoir lieu dans les six semaines suivant l'opération en soins secondaires.

• Cela devrait inclure l'identification des comorbidités et les examens préopératoires de routine. Toutefois, le médecin généraliste doit procéder à un dépistage général de la santé avant d'orienter le patient vers les soins secondaires.

• Des informations sur l'opération doivent être données au patient, y compris sur les risques et les complications possibles. Des informations écrites de soutien doivent être fournies.

• Un consentement pleinement éclairé doit être obtenu.

• Une planification provisoire de la sortie doit être mise en place.

En mars 2022, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a publié de nouvelles normes de qualité sur l'arthroplastie primaire de la hanche, du genou et de l'épaule. Les déclarations de qualité relatives à l'arthroplastie de la hanche chez l'adulte sont les suivantes :⁶

• Les patients qui doivent subir une arthroplastie de la hanche ou du genou doivent recevoir des conseils sur la rééducation préopératoire lorsqu'ils sont inscrits sur la liste des patients à opérer.

• L'acide tranexamique doit être administré aux adultes ayant subi une arthroplastie de la hanche ou du genou pendant l'opération.

• L'opération de remplacement de la hanche doit comporter deux "arrêts" pour vérifier les détails de l'implant et la compatibilité de tous les composants.

• Avant de sortir de l'hôpital, le patient doit recevoir des conseils sur la rééducation postopératoire.

Les conseils de réadaptation préopératoire doivent porter sur les points suivants⁷

• Exercices à faire avant et après l'opération pour faciliter la récupération.

• Le mode de vie, y compris la gestion du poids, le régime alimentaire et le sevrage tabagique.

• Maximiser l'indépendance fonctionnelle et la qualité de vie avant et après la chirurgie.

Choix du dispositif et de la technique chirurgicale

Les prothèses pour l'arthroplastie totale de la hanche et l'arthroplastie de resurfaçage sont recommandées par le NICE comme options thérapeutiques pour les personnes souffrant d'arthrite de la hanche au stade terminal uniquement si les prothèses ont des taux (ou des taux projetés) de révision de 5 % ou moins à 10 ans.⁸

• Il existe de nombreux types de dispositifs différents pour la chirurgie de remplacement articulaire. Les matériaux utilisés sont le métal, le polyéthylène et la céramique. Les différentes méthodes de fixation comprennent le ciment de polyméthacrylate de méthyle (PMMA), la fixation par vis, la fixation par pressage sans ciment et la fixation par croissance poreuse.

• La classification la plus simple et la plus couramment utilisée consiste à déterminer si les prothèses sont.. :
  

  • Cimenté.

  • Non cimenté.

  • Hybride (tige cimentée avec cupule sans ciment).

• Le chirurgien peut avoir une préférence pour un implant particulier en fonction de facteurs tels que sa formation et la préférence de ses collègues.

• Les facteurs liés au patient, notamment l'âge, l'état de santé sous-jacent et les comorbidités, peuvent également influencer le choix du dispositif, par exemple en facilitant la révision chez les jeunes patients.

• Prothèses cimentées : on estime qu'elles représentent 90 à 95 % du marché britannique des prothèses totales de hanche. Le NICE soutient et suggère leur utilisation. (Bien qu'il existe des preuves que ces lignes directrices ne sont pas suivies).⁹ Elles ont tendance à bien se fixer et une mobilisation précoce est généralement possible. Il existe un risque de réaction d'un corps étranger au ciment, qui peut affecter l'os environnant.

• Prothèses non cimentées : elles sont généralement plus faciles à réviser (un avantage pour les personnes plus jeunes qui peuvent survivre à la prothèse) mais peuvent prendre plus de temps à fixer et la mobilisation complète/la mise en charge n'est pas possible aussi tôt.

• Le NICE suggère également qu'il faut davantage de preuves de la performance des prothèses de hanche sur des périodes de suivi plus longues. Le Registre national des articulations y contribuera.

Arthroplastie de resurfaçage de la hanche métal sur métal¹⁰

• Dans cette procédure, les surfaces endommagées de la tête fémorale et de l'acétabulum sont retirées et resurfacées : une cupule métallique dans l'acétabulum et une surface métallique pour la tête fémorale.

• Le resurfaçage de la hanche métal sur métal a été développé pour les patients jeunes et actifs en tant qu'alternative à l'arthroplastie totale de la hanche, mais il reste controversé.

• Les révisions et les réopérations sont plus fréquentes et surviennent plus tôt avec le resurfaçage de la hanche métal sur métal.

L'Agence de réglementation des médicaments et des produits de santé (MHRA) a fourni des conseils pour aider à la détection précoce des réactions des tissus mous chez les patients ayant reçu une prothèse de hanche métal sur métal (MoM) :¹¹

• La majorité des patients ayant bénéficié d'une prothèse de hanche MoM ont actuellement des hanches qui fonctionnent bien. Cependant, certains patients développeront des réactions progressives des tissus mous avec les articulations MoM.

• Les experts en orthopédie ont observé que la nécrose des tissus mous peut se produire à la fois chez les patients asymptomatiques et symptomatiques, et estiment qu'une détection précoce de ces événements devrait permettre d'obtenir de meilleurs résultats lors d'une éventuelle révision.

• Le guide contient des conseils détaillés concernant la surveillance et l'investigation, y compris l'augmentation des niveaux de métaux dans le sang indiquant une réaction potentielle des tissus mous.

Chirurgie mini-invasive de la hanche

• Le NICE soutient l'utilisation de l'arthroplastie de la hanche par mini-incision unique. Un guidage par fluoroscopie et des outils de navigation assistés par ordinateur peuvent être utilisés. Les avantages peuvent inclure moins de traumatismes tissulaires, moins de pertes de sang et moins de douleur. Une formation appropriée du clinicien est nécessaire et les données doivent être soumises au National Joint Registry.¹²

• Le NICE a également publié des orientations sur la chirurgie mini-invasive à deux incisions pour le remplacement total de la hanche. Elles confirment que la procédure est sûre, mais qu'elle doit être proposée par des chirurgiens dûment formés, capables de proposer aux patients des prothèses de hanche conventionnelles, et avec des dispositions normales en matière de gouvernance clinique, de consentement et d'audit. Là encore, les données doivent être soumises au Registre national des prothèses de hanche.¹³

Soins postopératoires et rééducation¹

• La mobilisation postopératoire doit être assurée par une équipe de physiothérapie. Des conseils spécifiques doivent être donnés au patient sur ce qu'il peut et ne peut pas faire.

• Les patients ne doivent sortir que lorsqu'ils sont considérés comme capables de se débrouiller dans l'environnement de leur destination.

• Les numéros de téléphone à contacter en cas de problème doivent être indiqués.

• Les patients doivent se soumettre à un suivi ambulatoire dans les huit semaines suivant l'opération.

• Les exigences minimales en matière de bonnes pratiques pour le suivi ultérieur sont de un an, cinq ans, puis tous les cinq ans après l'opération. Un examen clinique et des radiographies doivent être effectués pour évaluer une éventuelle défaillance de l'implant.

Le NICE recommande aux praticiens des soins primaires d'adresser à un service de chirurgie orthopédique les personnes qui développent une douleur, une boiterie ou une perte de fonction nouvelle ou qui s'aggravent en raison de leur prothèse articulaire.⁷

Complications

Environ 1 prothèse de hanche totale sur 8 nécessite une révision dans les 10 ans ; 60 % de ces révisions sont dues à des complications liées à l'usure.¹⁴

• Douleur postopératoire et constipation.

• Infection des voies urinaires ou rétention d'urine : la pose d'un cathéter urinaire pour l'opération est une opération de routine qui peut entraîner ce type d'infection.

• Thromboembolie : la prophylaxie est systématique, mais le risque subsiste.

• Infection thoracique.

• Fracture de l'implant.

• Dislocation de la hanche : peut survenir à tout moment, mais se produit généralement à un stade précoce.

• Infection ou déhiscence de la plaie.

• Infection de la prothèse : il peut être nécessaire de retirer la prothèse.¹⁵

• Ossification hétérotopique : généralement asymptomatique, mais une ankylose osseuse peut se produire.

• Descellement mécanique et défaillance de la prothèse : peuvent survenir à plus long terme ; peuvent s'accompagner de douleurs.

• Maladie des particules : une réaction à corps étranger aux débris de l'implant provoque une ostéolyse focale.

Après une hémiarthroplastie⁵ :

• Une fracture du fémur peut se produire.

• Une hémiarthroplastie douloureuse peut nécessiter une conversion en prothèse totale de hanche.

Pronostic

Une revue systématique et une méta-analyse portant sur 13 212 patients au cours de la période allant jusqu'à septembre 2017 ont révélé que le pronostic des prothèses de hanche s'est amélioré. Les médecins peuvent informer les patients que chez 58 % d'entre eux, les prothèses de hanche durent au moins 25 ans.¹⁶

• Environ 80 % des personnes obtiennent un bon résultat, avec une amélioration de la mobilité et une diminution de la douleur.

• Le taux de mortalité à 30 jours après une arthroplastie totale de la hanche non urgente est d'environ 0,5 %.^{17 18}

• Après une arthroplastie pour une fracture de la hanche, le taux de mortalité à 30 jours est de 2,4 %.¹⁹

• Une prévalence de 3 % de descellement prothétique est observée à 11 ans.

• La prévalence de l'infection des prothèses est de 1 %.