PANDAS

Les troubles neuropsychiatriques auto-immuns pédiatriques associés aux infections streptococciques (PANDAS) sont une proposition de pathologie controversée, dans laquelle on suppose que l'infection streptococcique bêta-hémolytique du groupe A (GABHS) entraîne l'apparition soudaine d'un trouble neuropsychiatrique (généralement des troubles obsessionnels compulsifs (TOC) ou des tics) chez l'enfant.¹ L'acronyme PANDAS a été cité pour la première fois en 1998 pour décrire ce groupe de patients.²

Des doutes subsistent quant à l'étiologie de cette affection et à la possibilité de la considérer comme une entité pathologique indépendante.³

Plus récemment, le terme PANS (paediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome) a été proposé comme définition plus large ne reposant pas sur la présence d'une infection streptococcique récente comme élément déclencheur.⁴

Les recherches n'ont pas permis d'établir un lien de causalité entre l'infection et le PANDAS/PANS, et aucune pathogénie inflammatoire ou auto-immune n'a été confirmée. Jusqu'à présent, aucun biomarqueur cohérent n'a été identifié pour diagnostiquer avec précision le PANDAS/PANS ou pour être associé de manière fiable à l'inflammation cérébrale. La question de savoir si le PANDAS/PANS est clairement distinct des troubles chroniques du trouble obsessionnel-compulsif ou du tic est également débattue.⁵

Épidémiologie

L'incidence et la prévalence du PANS et du PANDAS sont très difficiles à déterminer. Ils n'ont pas fait l'objet d'études systématiques et la question de savoir si les critères diagnostiques décrivent une entité clinique distincte est controversée. Il semble qu'elle soit rare ; une étude rétrospective basée aux États-Unis a estimé une incidence de 1 cas pour 11 765 personnes-années chez les enfants âgés de 3 à 12 ans.⁶

Présentation

Les symptômes varient considérablement et peuvent se superposer à presque toutes les autres affections psychiatriques, ce qui complique le diagnostic.⁷

La caractéristique la plus frappante est l'apparition soudaine de problèmes psychiatriques/comportementaux tels que la labilité émotionnelle, l'anxiété, les peurs nocturnes, l'hyperactivité et le comportement oppositionnel avec quelques déficits cognitifs. Il peut y avoir des dyskinésies, par exemple des tics faciaux ou vocaux légers.

La maladie évolue par poussées et rémissions.

Les critères de diagnostic ont varié au fil du temps en fonction de l'évolution des définitions de la maladie. Les critères diagnostiques initiaux de la PANDAS étaient les suivants⁷

• Présence d'un trouble obsessionnel-compulsif et/ou d'un trouble tic selon les critères du DSM-IV.

• Apparition des symptômes avant la puberté.

• Évolution épisodique, apparition soudaine des symptômes ou de leur exacerbation.

• Association temporelle avec une infection par la GABHS (culture de gorge positive et/ou titres élevés d'anticorps anti-GABHS).

• Association avec des anomalies neurologiques à l'examen.

Les critères généraux du PANS sont les suivants⁷

• Apparition soudaine et spectaculaire de troubles obsessionnels compulsifs ou d'une restriction alimentaire sévère.

• Symptômes neuropsychiatriques supplémentaires, au moins deux des éléments suivants :

  • L'anxiété.

  • Labilité émotionnelle et/ou dépression.

  • Irritabilité, agressivité et/ou comportement fortement oppositionnel.

  • Régression comportementale.

  • Détérioration des résultats scolaires.

  • Anomalies sensorielles ou motrices.

  • Symptômes somatiques, y compris troubles du sommeil, énurésie ou fréquence urinaire.

• Symptômes ne pouvant être mieux expliqués par un autre trouble neurologique ou médical, tel que la chorée de Sydenham, le lupus érythémateux disséminé, le trouble de la Tourette ou d'autres.

Si des mouvements manifestement choréiformes apparaissent, il faut considérer que l'enfant a développé une chorée de Sydenham et que ces enfants ont besoin d'une prophylaxie antibiotique contre une infection ultérieure par la GABHS.²

Enquêtes

Le bilan diagnostique des enfants suspects de PANDAS ou de PANS est complexe et devrait idéalement impliquer une évaluation multidisciplinaire de la pédiatrie communautaire, des services de santé mentale pour enfants et adolescents et de la neurologie pédiatrique, ainsi que de toutes les autres spécialités concernées.⁵

Un groupe de travail nordique-britannique de 2021 a proposé le diagnostic suivant :⁸

• Antécédents familiaux, médicaux, développementaux et psychiatriques complets, couvrant les symptômes antérieurs et actuels, y compris les symptômes liés aux maladies psychiatriques, neurologiques, neurodéveloppementales, infectieuses, auto-immunes et rhumatismales.

• Un examen somatique et neurologique détaillé par un neurologue pédiatrique, incluant les capacités motrices et cognitives et l'évaluation de la dyskinésie.

• Une série d'échelles d'évaluation et de questionnaires standardisés, par exemple le dépistage des traumatismes, l'évaluation du fonctionnement général, l'évaluation de la qualité de vie, et des instruments spécifiques aux symptômes tels que les échelles d'évaluation du TDAH et le dépistage des troubles anxieux.

• Un prélèvement de gorge pour culture bactérienne, un hémogramme complet avec différentiel, des anticorps anti-streptolysine-O et anti-désoxyribonucléase B.

• Analyses sanguines pour ESR, anticorps antiphospholipides, anticorps antinucléaires, sous-classes d'immunoglobulines, sérologie cœliaque, anticorps neuronaux, anticorps contre la glycoprotéine de l'oligodendrocyte de la myéline, anticorps anti-thyroperoxydase, anticorps anti-récepteurs de la thyréostimuline (TSH), TSH, T3 et T3 libre, complément C3 et C4, enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE), vitamine D, vitamine B12, ferritine, cuivre, caeruloplasmine et cytokines.

• Investigations guidées par les symptômes, telles que

  • PCR de Mycoplasma à partir d'un prélèvement de gorge.

  • PCR de l'aspirat nasopharyngé pour les infections virales courantes.

  • Analyse d'urine et culture.

  • Dépistage de drogues.

  • Dépistage des métabolites dans l'urine en cas de suspicion de troubles métaboliques.

En cas de détérioration profonde du fonctionnement adaptatif et/ou de signes neurologiques anormaux tels que des symptômes neurologiques focaux, une chorée, une encéphalopathie ou une épilepsie, des examens complémentaires peuvent être effectués :

• Ponction lombaire et prélèvement de LCR pour numération cellulaire, protéines, glucose, lactate, IgG et IgM du virus d'Epstein-Barr/cytomégalovirus/virus de la varicelle/virus simplex/Mycoplasma/entérovirus/virus de la grippe et PCR, IgG et IgM de Borrelia (en association avec le sérum), pression d'ouverture lombaire, anticorps neuronaux, index IgG et électrophorèse pour les bandes oligoclonales (en association avec le sérum), cytokines.

• IRM cérébrale avec contraste : séquences structurelles, de diffusion et FLAIR.

• EEG standard ou de sommeil.

Gestion

La gestion est également controversée. Il existe peu de preuves solides pour guider la gestion.⁵

Le groupe de travail 2021 Nordic-UK a proposé ce qui suit :⁸

• Traitement psychologique et psychiatrique standard en fonction des symptômes psychiatriques.

• Traitement de toute infection bactérienne vérifiée ou fortement suspectée.

• Les antibiotiques prophylactiques ou l'amygdalectomie ne sont pas recommandés.

• Les traitements qui sont effectivement expérimentaux et ne doivent donc être utilisés que dans un cadre de recherche ou au sein d'un centre national hautement spécialisé et dédié sont notamment les suivants

  • Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens.

  • Corticostéroïdes.

  • Immunoglobulines intraveineuses.