Leishmaniose

Synonymes : leishmaniose cutanée, leishmaniose viscérale, kala azar, fièvre de Dum Dum

La leishmaniose est une infection parasitaire causée par un protozoaire trypanosomatidé du genre Leishmania.

• Il existe trois formes principales de présentation de la maladie : cutanée, muco-cutanée et viscérale, et 21 espèces du genre sont connues pour causer la maladie chez l'humain.

• Les hôtes principaux sont des vertébrés - généralement des humains, des rongeurs, des canidés et des hyraxes.

• La maladie se transmet par la piqûre de phlébotomes femelles infectés.

• Plus de 90 des quelque 1 000 espèces de phlébotomes sont connues pour transmettre la maladie. Différentes espèces provoquent différentes formes cliniques de la maladie dans diverses régions du monde.

• Le protozoaire se multiplie dans le vecteur insecte puis est inoculé dans un autre hôte mammifère, possiblement un humain. Là, il est englouti par des macrophages mais peut survivre et même se reproduire à l'intérieur d'eux.

• Les zones les plus touchées sont la Méditerranée, l'Inde, le Bangladesh, le Brésil et le Soudan.

• La forme cutanée se manifeste par des ulcères de la peau, et la forme muco-cutanée par des ulcères de la peau ainsi que des muqueuses de la bouche et du nez. La forme viscérale est plus généralisée, en particulier au niveau du système réticulo-endothélial.

• Kala azar est un mot hindi utilisé pour la forme viscérale.

Épidémiologie

L'épidémiologie de la leishmaniose est influencée par plusieurs facteurs :

• Les caractéristiques des espèces de parasites.

• Les caractéristiques écologiques locales des sites de transmission.

• Exposition actuelle et passée de la population humaine au parasite.

• Comportement humain.

Incidence

• L'Organisation mondiale de la santé (OMS) estime à 300 000 le nombre de nouveaux cas de leishmaniose viscérale (LV) chaque année, avec 20 000 à 30 000 décès.¹

• On estime qu'environ 1 million de nouveaux cas de leishmaniose cutanée et muqueuse surviennent chaque année.²

• On estime que 310 millions de personnes vivent à risque de VL dans six pays à travers le monde : Bangladesh, Éthiopie, Brésil, Inde, Soudan du Sud et Soudan.²

• Des cas sont occasionnellement observés au Royaume-Uni, généralement suite à des voyages dans la Méditerranée.

• La maladie touche les personnes les plus pauvres de la planète, et est associée à la malnutrition, au déplacement de la population, à de mauvaises conditions de logement, à un système immunitaire affaibli et à un manque de ressources.

Prévalence

• Plus de 12 millions de personnes dans 88 pays sont connues comme étant infectées, mais de nombreux cas sont asymptomatiques. De plus, le recensement est loin d'être complet dans de nombreuses régions, et les chiffres réels sont presque certainement bien plus élevés.

• Le ratio homme-femme est d'environ 2:1, probablement en raison d'une plus grande exposition des femmes aux endroits où il y a un risque de piqûres de phlébotomes.

Épidémiologie par région

Bassin Méditerranéen

• La leishmaniose viscérale (LV) est la forme principale, présente dans les zones rurales, les villages de montagne et certaines zones périurbaines où les chiens peuvent héberger des parasites.

Asie du Sud-Est

• VL est la forme principale, et la transmission se produit principalement dans les zones rurales de basse altitude (<600 m au-dessus du niveau de la mer) avec de fortes précipitations et une humidité élevée, une plage de températures de 15 à 38°C, une végétation abondante, de l'eau souterraine et des sols alluviaux. Elle est plus courante dans les villages agricoles où les maisons ont des murs en boue et des sols en terre battue, et où le bétail et les humains vivent en proximité étroite.

• 5-10 % des patients atteints de leishmaniose viscérale dans le sous-continent indien développent une leishmaniose dermique post-kala-azar (PKDL), une éruption maculaire, papuleuse ou nodulaire apparaissant 6 à 12 mois après la guérison apparente de l'infection, et pouvant annoncer une infectiousness répétée.

Afrique de l'Est

• La VL est plus courante dans les savanes du Nord et les zones forestières où les phlébotomes vivent autour des termitières.

• La leishmaniose cutanée (LC) se manifeste dans les hautes terres éthiopiennes, ainsi que dans les régions de l'Afrique de l'Est où les villages construits sont situés sur les rives des rivières ou sur des affleurements rocheux, qui constituent l'habitat des hyrax.

• Plus de 50 % des patients atteints de leishmaniose viscérale en Afrique de l'Est développent une leishmaniose dermique post-kala-azar (PKDL), une éruption maculaire, papuleuse ou nodulaire apparaissant 6 à 12 mois après la guérison apparente de l'infection et pouvant annoncer une infectiousness répétée.

Afro-Eurasie

• La leishmaniose cutanée (LC) est la forme la plus courante et le réservoir de la maladie se trouve principalement chez l'humain et les rongeurs. De grandes épidémies surviennent lors de périodes de troubles civils/guerrres, et de migrations de populations, lorsque des populations non immunisées rencontrent les vecteurs. Les projets agricoles et les systèmes d'irrigation qui déplacent les populations augmentent également la prévalence.

Amériques

• Les VL et CL sont observés. Il existe plusieurs nuances de variation chez les parasites, l'immunité, les manifestations cliniques et la réponse au traitement dans cette partie du travail.

Facteurs de risque

La transmission se fait généralement par la piqûre de la femelle phlébotome. Dans certaines régions, il existe des réservoirs animaux, mais dans d'autres, l'homme est la seule source mammalienne.

Les facteurs de risque incluent ceux qui augmentent la reproduction et la nidification des phlébotomes, ainsi que ceux qui facilitent leur accès aux humains non immunisés :

• Conditions socio-économiques défavorables.

• Malnutrition : les régimes pauvres en énergie protéique, fer, vitamine A et zinc augmentent le risque que l'infection évolue en kala-azar.

• Logement insalubre, y compris dormir à l'extérieur sur le sol. (Les moustiquaires traitées à l'insecticide réduisent le risque.)

• Hygiène domestique déplorable, attirant les mouches.

• Mouvements de population de masse, déplaçant des personnes non immunisées vers des zones endémiques.

• La déforestation a un effet similaire ; déplacer des personnes dans des zones déboisées habitées par des phlébotomes peut rapidement augmenter le nombre de cas.

• Changements environnementaux : urbanisation, invasion des zones forestières par l'agriculture, augmentant le contact avec les phlébotomes, introduisant des personnes et du bétail non immunisés.

• Changement climatique : la leishmaniose est influencée par les variations de précipitations, de température et d'humidité. Le réchauffement climatique et la dégradation des terres peuvent non seulement avoir des effets profonds sur les populations de phlébotomes, mais de petites variations de température peuvent élargir la zone géographique où le parasite peut se reproduire, permettant une augmentation des zones endémiques.

• La sécheresse, la famine, les inondations et autres catastrophes naturelles provoquent des déplacements de population et la dégradation des infrastructures, associées à tous les facteurs de risque mentionnés ci-dessus.

• l'infection par le VIH.³

• Rarement - par partage de seringues, rapports sexuels, infection transplacentaire, transplantation d'organes.

La présentation variera considérablement en fonction de l'espèce de l'infection et de la localisation dans le monde. Grosso modo, il existe trois formes principales (viscérale, cutanée et muco-cutanée), mais ce sont des termes descriptifs généraux avec certains chevauchements, et avec quelques classifications supplémentaires au-delà.

Leishmaniose viscérale (LV)

• La VL est fatale si elle n'est pas traitée.

• Cela peut se produire dans les maladies du Vieux et du Nouveau Monde.

• Il est fortement endémique dans le sous-continent indien et en Afrique de l'Est.

• 90 % des nouveaux cas se produisent au Bangladesh, au Brésil, en Éthiopie, en Inde, au Soudan du Sud et au Soudan.

• En Afrique, un nodule cutané peut précéder une maladie systémique de plusieurs semaines ou mois, mais il est rare dans d'autres régions du monde.

• Il y a une infection du foie, de la rate et de la moelle osseuse, provoquant les caractéristiques classiques de :
  

  • Sudations nocturnes, faiblesse et anorexie, qui sont typiques.

  • Fièvre.

  • Perte de poids.

  • Hépatomégalie (peut être marquée).

  • Splénomégalie (souvent énorme).

  • Anémie et pancytopénie (peuvent entraîner la mort par hémorragie ou infection).

  • Hypergammaglobulinémie.

  • La pigmentation sombre de la peau est rare, mais le nom kala azar est l'hindi pour fièvre noire.

Leishmaniose muco-cutanée (LMC)

• La MCL est généralement acquise auprès d'espèces de phlébotomes du Nouveau Monde.

• La première infection provoque une lésion cutanée persistante qui guérit finalement, bien que 30 % des personnes nient avoir eu une leishmaniose auparavant.

• Plusieurs années plus tard, la muqueuse buccale et respiratoire est affectée, avec une inflammation et une mutilation du nez, de la bouche, de l'oropharynx et de la trachée.

• Cela entraîne une destruction partielle ou totale des muqueuses du nez, de la bouche et de la gorge.

• Cela peut survenir après un traitement inadéquat de certaines espèces.

• Des difficultés respiratoires et la malnutrition peuvent entraîner la mort.

• Environ 90 % des cas se produisent en Bolivie, au Brésil et au Pérou.

Leishmaniose cutanée (LC)

• Ceci est la forme la plus courante de la leishmaniose.

• La leishmaniose cutanée se présente sous différentes formes, bien que la plupart des patients aient des lésions cutanées limitées qui guérissent d'elles-mêmes en 6 à 18 mois, laissant des cicatrices.

• Ils commencent par des plaques érythémateuses mais évoluent en plaques ou en ulcères qui sont généralement indolores, sauf en cas d'infection bactérienne secondaire.

• Le leishmaniose cutanée a un impact social et économique et est une maladie stigmatisante, car la plupart des lésions se trouvent sur des régions exposées de la peau — par exemple, le visage, les bras et les jambes.

• Les lésions (ulcères) ont tendance à apparaître sur les parties exposées qui sont facilement mordues par les phlébotomes.

• Plus des deux tiers des cas se produisent dans les six pays qu sont l'Afghanistan, l'Algérie, le Brésil, la Colombie, l'Iran et la Syrie.

• Dans le Nouveau Monde, elles sont généralement des lésions solitaires, mais dans l'Ancien Monde, elles sont souvent multiples.

• La maladie du Nouveau Monde pourrait évoluer en MCL.

Le CL diffus

• Cette forme de leishmaniose cutanée survient chez les patients ayant une réponse immunitaire faible.

• Il existe une lésion primaire qui se propage pour toucher plusieurs zones de la peau.

• Des plaques, des ulcères et des nodules peuvent se former sur tout le corps.

• Cela peut sembler similaire à la lèpre lépromateuse, mais il n'y a pas d'implication nerveuse et aucune invasion systémique.

• L'infection est chronique et peut réapparaître malgré le traitement.

Leishmaniose récidivante

• Cela peut survenir des années après la cicatrisation d'une lésion cutanée et se trouve souvent sur le visage.

• De nouveaux ulcères et papules se forment sur le bord de la vieille cicatrice.

• Des parasites dormants ou une nouvelle infection peuvent en être la cause, mais ces infections ont tendance à résister au traitement.

Leishmaniose cutanée post-kala-azar

• Principalement trouvé en Afrique et en Inde.

• Dans la variété indienne, il apparaît plusieurs années après la récupération de la VL et se manifeste par plusieurs macules hypopigmentées et érythémateuses.

• Avec le temps, ils peuvent devenir de grandes plaques et nodules sur le visage et le tronc, et la condition ressemble alors à la lèpre lépromateuse.

• La forme africaine apparaît peu après le traitement de la VL et se manifeste par une éruption papuleuse érythémateuse sur le visage, les fesses et les extrémités.

• La forme africaine guérit spontanément en plusieurs mois, mais la forme indienne nécessite un traitement intensif.

Co-infection Leishmania-HIV

• Les personnes co-infectées ont de fortes chances de développer le sida à un stade avancé, avec de nombreuses rechutes et un taux de mortalité élevé. La thérapie antirétrovirale augmente la survie.

• Dans la VL, le diagnostic est posé en combinant des signes cliniques avec des tests parasitologiques ou sérologiques.

• Dans la leishmaniose cutanée (CL) et la leishmaniose mucocutanée (MCL), la sérologie a une valeur limitée et des tests parasitologiques sont nécessaires.

• La CL peut ressembler à d'autres maladies de la peau, en particulier la lèpre lèpre, mais aussi sarcïdose.

• La VL peut ressembler à paludisme ou à des malignités hématologiques.

• Le diagnostic repose sur l'identification de l'organisme dans des échantillons tissulaires ou en culture. L'échantillon doit révéler des parasites à l'état d'amastigotes sous la forme de corps de Leishman-Donovan.

• CL nécessite une biopsie en punch ou en coin de la bordure surélevée d'une lésion active, où la présence de parasites est la plus probable. Le centre nécrotique est peu susceptible de donner des résultats.

• L'aspiration saline, les grattages au scalpel ou les incisions en fente peuvent également fournir des échantillons.

• La microscopie et la culture ont une sensibilité d'environ 85 %.

• Dans la MCL, les prélèvements dentaires ou la biopsie du granulome muqueux peuvent être utilisés, mais il peut être difficile de trouver des parasites.

• Dans les maladies viscérales, l'aspiration de la moelle osseuse est la technique la plus sûre, bien que l'aspiration splénique puisse être utilisée dans les cas difficiles. L'aspiration splénique a une sensibilité plus élevée mais comporte des risques plus importants.

• Les contre-indications à l'aspiration splénique comprennent une faible numération plaquettaire, un temps de prothrombine anormal, et une rate palpable à 4 cm ou plus en dessous de l'angle costo-phrénique.

• Une biopsie du foie et une dissection des ganglions lymphatiques peuvent également fournir du matériel.

• Différents tests sérologiques sont disponibles, mais la plupart des cas cutanés ne développent pas de réponse en anticorps significative. Ils sont attrayants car ils nécessitent moins de ressources que le diagnostic tissulaire.⁴

• Il existe deux tests sérologiques en cours d'étude : le test d'agglutination directe (DAT) et la bandelette Ks30. Les deux semblent bien fonctionner selon une méta-analyse.⁵ Cependant, leur principal inconvénient est qu'ils restent positifs pendant des années après une thérapie réussie. D'autres tests sont également en cours de conception.

• Dans le CL, la plupart des paramètres sanguins habituels seront normaux, mais dans le VL, il y aura une pancytopénie à la NFS, une augmentation de la globuline et une légère anomalie des TGL. Le temps de prothrombine devrait être normal.

• Il est impossible de généraliser la gestion pharmaceutique de la leishmaniose, car le traitement dépend de nombreux facteurs, notamment la localisation géographique, l'espèce infectante, le statut immunitaire de l'hôte et le type de maladie.

• Certain approches/régimes ne sont efficaces que contre certaines espèces et souches de Leishmania et uniquement dans certaines régions géographiques.

• Il existe un manque de preuves pour le traitement, et lorsque des preuves existent, elles ne peuvent pas être extrapolées à d'autres domaines et espèces.

• Les groupes spéciaux (tels que les jeunes enfants, les personnes âgées, les femmes enceintes/allaitantes, et les personnes immunodéprimées ou présentant d'autres comorbidités) peuvent nécessiter des médicaments ou des schémas posologiques différents.

Traiter ou pas ?

• La leishmaniose est une maladie traitable et curable.

• Le traitement dépend du type de maladie, de l'espèce de parasite et de la localisation géographique.

• Dans la VL, le pronostic est tellement pire que le traitement est nécessaire.

• Pour la VL, de nouvelles formulations, le changement de thérapie et le potentiel de combinaisons de médicaments établis ont amélioré le traitement en Inde, mais pas en Afrique de l'Est.

• Dans les types de CL qui guérissent spontanément, la question est de savoir si un traitement doit être proposé, d'autant plus que le traitement peut être assez toxique.

• La leishmaniose cutanée du Nouveau Monde peut évoluer vers une maladie mucocutanée et doit donc être traitée de manière appropriée. La leishmaniose du Vieux Monde peut être laissée sans traitement ou traitée si les lésions mettent du temps à guérir ou si elles défigurent.⁹

Traitements^{10 11}

Composés d'antimoine

• Le stibogluconate de sodium est généralement dilué dans une grande quantité de dextrose à 5 % et administré par voie intraveineuse pendant environ 15 minutes pour prévenir la thrombophlébite. Cela est fait quotidiennement pendant 20 à 30 jours.

• Le stibogluconate est toujours utilisé dans le monde entier, mais il est pratiquement obsolète dans le sous-continent indien.

• Dans l'État du Bihar, la réponse est tombée à 35 % contre 90 % ailleurs. Le Bihar représente 90 % des cas en Inde et 45 % dans le monde.

• La pancréatite chimique, la nausée et la douleur abdominale, l'arthralgie et la fatigue sont courantes. Des modifications de l'ECG peuvent survenir.

• Les difficultés d'administration et la fréquence et la gravité croissantes des effets indésirables ont stimulé la recherche de nouveaux médicaments

Miltefosine

• La miltéfosine a été saluée comme le premier agent oral efficace et sûr, avec le potentiel de traiter toutes les principales formes cliniques de la leishmaniose.

• La miltéfosine montre également une efficacité dans les maladies graves ou réfractaires.

• Il a été identifié pour la première fois dans les années 1980 comme le premier traitement oral pour la VL.

• Les essais cliniques ont suggéré une efficacité de 94 %.

• Il semble efficace contre la VL et la CL dans toutes leurs formes cliniques, y compris chez les patients infectés par le VIH.

• Il semble sûr à utiliser en ambulatoire ^{12 13 14}

Amphotéricine

• Pour la VL en Inde, en Amérique du Sud et dans la Méditerranée, il s'agit désormais du traitement recommandé, souvent en une seule dose.

• Il était longtemps considéré comme un médicament de second ordre.

• Il peut être administré sous une forme liposomale moins toxique, nécessitant seulement 5 à 10 jours de traitement ou même une dose unique en urgence.

• Les taux de guérison en Inde sont rapportés à 95 %.¹⁰

• Une réduction significative du prix négociée par l'OMS avec les producteurs a été suivie en 2012 d'un don de 50 000 traitements. Cependant, plusieurs ampoules sont nécessaires pour un traitement complet, et les effets indésirables ainsi que la stabilité à la température restent

• Comme tous les traitements VL, il existe des différences régionales dans les taux de réponse.

Paromomycine

• Il y a plus de 50 ans, l'aminoglycoside paromomycine a été montré pour posséder une activité anti-leishmanienne.

• Les essais en Inde suggèrent une efficacité de 94 % pour une seule dose, bien que les essais en Afrique indiquent une efficacité moindre.

• Le médicament est moins cher que l'amphotéricine, et les raisons de la lente adoption en Inde ne sont pas claires.

• Son utilisation principale actuelle est avec le stibogluconate comme traitement de la VL en Afrique.

Fluconazole

• La fluconazole ou l'itraconazole oraux semblent efficaces dans Leishmania major et Leishmania tropica.

Pentamidine

• Ceci est un agent de deuxième ligne utilisé dans les Amériques, dont le mode d'action n'est pas bien compris. Il a tendance à provoquer des effets secondaires toxiques. Les premiers essais ont montré des résultats prometteurs dans le traitement de la leishmaniose cutanée.¹⁵

Traitement topique

• Un traitement topique est recommandé pour les maladies localisées et les options incluent l'injection d'antimonials dans la bordure de la lésion, la cryochirurgie, l'hyperthermie locale induite par ultrasons, l'excision, le sulfate de paromomycine à 15% / chlorure de méthylbenzethonium à 12% en paraffine blanche.¹⁶ Les traitements topiques doivent pénétrer dans le derme.

Autres traitements

• La kétoconazole, l'itraconazole, le fluconazole, l'allopurinol et la dapsone sont tous moins efficaces que les médicaments mentionnés précédemment.

• Dans la VL, il faut également veiller à une alimentation adéquate pour renforcer le système immunitaire.

• Dans les maladies mucocutanées, une chirurgie plastique peut être nécessaire.

• Les autres médicaments injectables, oraux et topiques n'ont pas été systématiquement efficaces.

Résumé du traitement

• Pour la VL en Inde, en Amérique du Sud et dans la Méditerranée, l'amphotéricine liposomale en dose unique est généralement recommandée.

• En Afrique, pour la VL, Leishmania donovani est moins sensible à l'amphotéricine, à la miltéfosine et au paromomycine par rapport aux souches indiennes, et une combinaison de composés antimoniaux pentavalents et de paromomycine administrée sur 17 jours est recommandée.

• Liposome d'amphotéricine est le traitement recommandé dans la région méditerranéenne et en Amérique du Sud. C'est également le traitement de choix pour la co-infection VIH-VL.

• La miltéfosine est efficace contre la VL et la CL. Elle est bien tolérée, bien qu'elle puisse être tératogène au premier trimestre. Elle semble inefficace contre L. major et Leishmania braziliensis.

• Plusieurs traitements locaux peuvent être utilisés pour la leishmaniose cutanée. L'efficacité de ces traitements dépend de la souche. Ils incluent la paromomycine topique, la pentamidine topique.

• Le traitement de la leishmaniose cutanée doit être décidé en fonction des lésions cliniques, de l'espèce étiologique et de son potentiel à évoluer en leishmaniose muqueuse.

• Dans la VL, environ 90 % des patients s'amélioreront tandis que 10 % décéderont. Lorsqu'ils s'améliorent, ils deviennent afébriles, les paramètres sanguins s'améliorent et la rate diminue de volume.

• Entre 5 % et 10 % des personnes guéries rechuteront dans les six mois.

• La VL non traitée a un taux de mortalité compris entre 75 % et 95 %.

• La malnutrition et la tuberculose sont des complications.

Cela nécessite une combinaison d'interventions, car la transmission se produit dans un système biologique complexe impliquant le comportement de l'humain, de l'hôte, du parasite, du vecteur et de l'environnement. Les stratégies incluent :

• Diagnostic et traitement précoces pour réduire les complications, y compris la transmission.

• Contrôle des vecteurs : pulvérisation d'insecticide, y compris à l'intérieur, utilisation de moustiquaires traitées, gestion de l'environnement.^{1 17}

• Évitez d'être piqué par les phlébotomes en utilisant un répulsif, des manches longues et un pantalon, ainsi que des moustiquaires.

• Surveillance efficace des maladies.

• Contrôle des hôtes réservoirs lorsque cela est approprié, bien que cela doive être adapté à la situation locale.

• Éducation de la communauté sur la prévention et le diagnostic précoce.

• Améliorer l'accès au traitement.

• Aucun vaccin n'est encore disponible, mais plusieurs vaccins potentiels sont en cours de développement.

• Il est urgent de mener des études exploratoires avec des régimes de traitement courts et très efficaces, tels que la thérapie combinée, dans toutes les régions endémiques de la VL. Des régimes plus courts et plus acceptables sont nécessaires.¹¹

• Le traitement de la leishmaniose cutanée reste l'une des zones négligées de la leishmaniose, car les données sont rares.

• Le CL du Vieux Monde, ou ulcère oriental, a été décrit dans des textes datant de 1500 à 2500 av. J.-C. Des médecins arabes ont fourni des descriptions plus détaillées au Xe siècle.

• James Homer Wright (1869-1928), pathologiste américain, est généralement crédité pour l'identification du parasite.

• Dans les Amériques, il existe des preuves de leishmaniose cutanée (LC) dans la poterie pré-Inca représentant des lésions cutanées et des visages déformés, datant du premier siècle après J.-C.

• Le VL du Vieux Monde, kala azar, a été décrit pour la première fois en 1824 dans ce qui est aujourd'hui le Bangladesh, et le parasite, L. donovani, a été découvert par Leishman et Donovan indépendamment en 1900.

• Sir William Leishman (1865-1926), Directeur général du Corps médical de l'armée royale, était un Glasvégien, et était à l'époque plus célèbre pour son travail sur un vaccin antityphique, qui protégea avec succès les troupes pendant la Première Guerre mondiale. Il a également développé sa coloration éponyme pour la coloration du paludisme, des trypanosomes et d'autres parasites du sang. C'est en son honneur que le groupe de maladies causées par les trypanosomes a été renommé leishmaniose.

• Charles Donovan était professeur de physiologie à l'Université de Madras.

• L'identification du vecteur a pris beaucoup plus de temps, et ce n'est qu'en 1921 que la preuve de la transmission par les phlébotomes a été établie. Cela a été suivi par la preuve d'infection par la piqûre du phlébotome en 1941.

Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de ce dépliant.