Lèpre

Synonyme : Maladie de Hansen

La lèpre est une maladie infectieuse causée par un bacille intracellulaire obligatoire, Mycobacterium leprae. Bien que rarement observée au Royaume-Uni, la lèpre est l'une des causes les plus fréquentes de neuropathie périphérique dans le monde. Les premières descriptions de la lèpre remontent à l'Inde, vers 600 avant Jésus-Christ. Au quatrième siècle, la maladie a été importée en Europe, où son incidence a atteint son maximum au treizième siècle. Armauer Hansen a découvert M. leprae en Norvège en 1873. Il s'agit du premier bacille associé à une maladie humaine.

Pathogenèse

• Les mycobactéries intracellulaires agissent sur les cellules de Schwann, provoquant une réaction granulomateuse chronique qui entraîne la destruction de la myéline et des cellules nerveuses sous-jacentes.

• Des progrès ont été réalisés dans la culture de l'organisme, la définition de sa séquence génomique et la compréhension des différences importantes dans la réaction de l'hôte à l'organisme.

• Le mode de transmission de la maladie est incertain, mais on pense que la transmission par gouttelettes, le contact avec un sol infecté et le contact avec du sang infecté sont possibles.

• On sait aujourd'hui que la gravité de la maladie qui se développe chez un individu donné est due à la réponse immunitaire de cet individu à l'organisme. Une susceptibilité génétique à la lèpre a été observée dans certaines races et on pense qu'elle reflète une différence dans la réponse immunologique à la mycobactérie.

Le spectre des manifestations cliniques est corrélé au niveau de l'immunité à médiation cellulaire.¹:

• La lèpre tuberculoïde se caractérise par une croissance limitée de l'agent pathogène et une forte immunité à médiation cellulaire.

• À l'autre extrémité du spectre, on trouve la lèpre lépromateuse, dans laquelle l'immunité à médiation cellulaire est très inefficace, ce qui entraîne une large dissémination des bacilles.

• Entre la lèpre tuberculoïde et la lèpre lépromateuse, le groupe borderline peut être divisé en trois sous-groupes : borderline tuberculoïde, borderline-borderline et borderline lépromateuse.

Épidémiologie

• La prévalence déclarée de la lèpre a diminué, en partie grâce à une initiative de l'Assemblée mondiale de la santé visant à éliminer la lèpre en tant que problème de santé publique.

• En 2002, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a fait état d'une prévalence de 1 pour 10 000 contre 12 pour 10 000 15 ans plus tôt².

• La lutte contre la lèpre s'est considérablement améliorée, mais la lèpre reste un problème de santé publique dans de nombreux pays en raison de son incidence et de son taux de transmission élevés³.

• La majorité des cas sont désormais concentrés en Asie du Sud-Est, en Afrique et en Amérique du Sud, 64 % de tous les cas se produisant en Inde.

Présentation

• Les symptômes de la lèpre peuvent se développer de manière très insidieuse en raison d'une période d'incubation moyenne d'environ sept ans :
  

  • Taches rougeâtres ou zones hypopigmentées de la peau avec diminution de la sensibilité.

  • Épaississement des nerfs périphériques.

  • Présence de bacilles acido-alcoolo-résistants dans les frottis cutanés ou les biopsies.

• La lésion cutanée initiale, souvent appelée lèpre indéterminée, peut se résorber spontanément. Si ce n'est pas le cas, l'évolution ultérieure de la maladie dépendra de la réponse immunitaire du patient à l'organisme.

• La lèpre lépromateuse, qui se caractérise par une charge bactérienne élevée et une infiltration diffuse, peut affecter non seulement la peau, mais aussi des zones telles que les voies respiratoires, les yeux et les glandes lymphatiques.⁴.

• La mycobactérie préfère les températures fraîches et ce sont donc les structures superficielles plutôt que les organes viscéraux profonds qui sont généralement touchés.

• Les caractéristiques qui peuvent être observées dans la lèpre sont les suivantes :
  

  • Lésions cutanées - macules et plaques hypopigmentées (fréquentes), papules et nodules (rares)

  • Atteinte neurologique - lésion des petits nerfs de la peau, entraînant une diminution de la sensibilité et une anhidrose, ou lésion des nerfs périphériques, le nerf tibial postérieur étant le plus souvent touché, suivi du nerf cubital, du nerf médian, du nerf poplité latéral et du nerf facial.². Les lésions des nerfs périphériques peuvent entraîner une perte sensorielle de type "gant et bas" et/ou une faiblesse distale commençant par les muscles intrinsèques des mains et des pieds.

  • Atteinte oculaire - les lésions oculaires entraînant la cécité peuvent résulter de la combinaison de lésions nerveuses et de l'infiltration directe de l'organisme dans l'œil. Les lésions du nerf trijumeau peuvent également entraîner une réduction de la vitesse de clignement des yeux et une altération de la sensation cornéenne résultant de lésions et d'ulcérations de la cornée.

  • Atteinte systémique - les formes graves de lèpre lépromateuse peuvent être associées à une maladie systémique affectant, par exemple, les voies respiratoires (supérieures et inférieures), les testicules, les ganglions lymphatiques, les reins et les os. Elles peuvent également (rarement) provoquer une amyloïdose.

Diagnostic différentiel

D'autres troubles neurologiques présentant des caractéristiques similaires à celles de la lèpre devront être pris en compte dans le diagnostic différentiel, tels que⁵:

• Mononeurite multiplex

• Syringomyélie

• Autres causes de neuropathie - par exemple, diabète sucré

Enquêtes

• L'étalon-or pour établir le diagnostic de lèpre est la mise en évidence de M. leprae dans les biopsies des lésions cutanées ou dans les frottis cutanés.

• Les tests sérologiques importants pour la détection des anticorps ou des antigènes de M. leprae sont le test d'absorption d'anticorps fluorescents (FLA-ABS) et le test ELISA du glycolipide phénolique-1 (PGL-1).

• Chez les patients atteints de lèpre neuronale pure, les taux sériques de PGL-1 peuvent être utiles.

• Les patients séropositifs pour le PGL-1 ont un risque accru de rechute, et le niveau de PGL-1 peut être utilisé comme indicateur de la charge bactérienne chez ces patients.

• Les études de conduction nerveuse peuvent être utiles à la fois pour établir le diagnostic et pour suivre l'évolution de la maladie ou la réponse au traitement.

Classification

Il existe deux systèmes de classification de la lèpre.

Lèpre paucibacillaire ou multibacillaire

• Lèpre paucibacillaire - frottis négatifs sur tous les sites ; une seule ou quelques lésions cutanées hypopigmentées et hypoesthétiques.

• Lèpre multibacillaire - soit des frottis positifs sur n'importe quel site, soit des lésions cutanées multiples (>5) hypopigmentées, hypoanesthésiques ou érythémateuses (parfois mal définies). Les lésions peuvent également être des macules, des papules ou des nodules.

Lèpre tuberculoïde ou lépromateuse

Après l'exposition à la lèpre et la période d'incubation, la lèpre peut fluctuer entre différents stades en fonction de la réponse immunitaire à médiation cellulaire de l'individu ou de la réponse au traitement.

La transition vers l'extrémité lèpre tuberculoïde (TT) du spectre est appelée surclassement (et peut conduire à une inversion ou à une réaction de type I) et la transition vers le pôle lèpre lépromateuse (LL) est appelée rétrogradation :

• Stade indéterminé - lésion cutanée unique, guérissant souvent spontanément.

• Lèpre tuberculoïde (TT) - peu de lésions cutanées.

• Lèpre tuberculoïde limite (BT).

• Lèpre borderline (BB).

• Lèpre lépromateuse borderline (BL).

• Lèpre lépromateuse (LL) - stade le plus grave, lésions cutanées diffuses et charge bactérienne élevée.

LÈPRE TUBERCULOÏDE

Lèpre tuberculoïde

Gestion

• Cela implique l'utilisation de médicaments antimicrobiens efficaces, mais aussi le traitement des réactions immunitaires et des lésions nerveuses.⁶.

• La réduction de la stigmatisation sociale associée à la maladie aux niveaux mondial, national et local favorise l'autodéclaration et permet d'intervenir à temps.⁷.

• Au Royaume-Uni, il est possible d'obtenir des conseils spécialisés auprès d'un membre du Panel of Leprosy Opinion du Department of Health.

Mesures générales

Notification

• Au Royaume-Uni, tous les cas de lèpre doivent être notifiés conformément au règlement de 1988 sur la santé publique (maladies infectieuses).⁸.

• Les déclarations de cas sont conservées dans un registre central confidentiel au Centre de surveillance des maladies transmissibles.

Personnel et services

• Le diagnostic et le traitement de la lèpre sont actuellement des activités très centralisées, souvent menées uniquement par du personnel spécialisé.⁷.

• Pour obtenir un succès à long terme, la lutte contre la lèpre doit être intégrée dans les services nationaux de santé publique.⁷.

• La couverture géographique des services de lutte contre la lèpre doit également être étendue afin d'améliorer l'accès aux établissements de santé locaux.

• Le personnel de santé communautaire doit être bien formé pour pouvoir diagnostiquer avec précision et prendre en charge la lèpre.⁷.

L'éducation

• La lèpre est redoutée en raison des difformités qu'elle entraîne et de la stigmatisation sociale. La peur de la contagion contribue également à l'isolement forcé des patients lépreux.

• Des campagnes de masse sont nécessaires pour sensibiliser le public à la maladie et à son traitement. Les communautés isolées, en particulier, doivent avoir accès à l'information pour réduire les préjugés et la stigmatisation.⁷.

• Les gens doivent accepter la lèpre comme une simple maladie curable et savoir qu'il existe un traitement gratuit et efficace.

• L'éducation du patient peut également prévenir les séquelles neuropathiques et améliorer l'observance du traitement.

Détection précoce

• Un dépistage et un traitement précoces sont essentiels pour prévenir les lésions nerveuses⁶.

• De nombreux patients tardent à se faire soigner jusqu'à ce qu'ils aient infecté de nombreux contacts et développé des déformations et des handicaps irréversibles.

• Les initiatives de santé publique doivent changer la perception négative de la lèpre et encourager les gens à se faire soigner dès que possible.⁷.

Réhabilitation

• L'évaluation et la surveillance de la fonction nerveuse périphérique doivent faire partie intégrante de l'évaluation de routine de chaque patient.⁶.

• Après un traitement médicamenteux ou une intervention chirurgicale, la réadaptation physique et l'attention portée au bien-être social et psychologique des patients handicapés sont essentielles pour faciliter leur réinsertion dans la société.

Chimiothérapie antiprotique

Le traitement médicamenteux vise à réduire la morbidité et à prévenir les complications.

Polychimiothérapie (PCT)

• L'introduction de la PCT par l'OMS a entraîné des changements spectaculaires dans les programmes publics de lutte et dans la prise en charge de la lèpre.

• La PCT est désormais accessible gratuitement à tous les malades de la lèpre dans le monde entier⁷.

Programme de traitement de la lèpre multibacillaire
Un traitement à trois médicaments est recommandé pour la lèpre multibacillaire (lèpre lépromateuse, lépromateuse limite et lèpre limite). Les schémas suivants sont utilisés, avec des variations locales mineures :

• Rifampicine (mensuelle), dapsone (quotidienne) et clofazimine (300 mg par mois et 50 mg par jour).

• La lèpre multibacillaire doit être traitée pendant au moins deux ans.

• Le traitement doit être poursuivi sans modification pendant les réactions de type I (inversion) ou de type II (érythème noueux lépreux).

• Au cours des réactions d'inversion, une douleur ou une faiblesse névritique peut indiquer l'apparition rapide de lésions nerveuses permanentes.

• Un traitement à base de prednisolone doit être mis en place immédiatement.

• Les réactions légères de type II peuvent répondre à l'aspirine. Les réactions sévères de type II peuvent nécessiter des stéroïdes.

• La thalidomide peut être utilisée pour les patients qui sont devenus dépendants des stéroïdes, mais elle ne doit être utilisée que sous la supervision d'un spécialiste.

Programme de traitement de la lèpre paucibacillaire
Un régime à deux médicaments est utilisé pour la lèpre paucibacillaire (borderline-tuberculoïde, tuberculoïde et indéterminée). Les schémas suivants sont utilisés, avec des variations locales mineures :

• Rifampicine (mensuelle) et dapsone (quotidienne).

• La lèpre paucibacillaire doit être traitée pendant six mois.

Efficacité de la polychimiothérapie

• Les patients sont non infectieux peu après la première dose de PCT, ce qui permet d'éviter toute transmission ultérieure de la maladie.⁷.

• Les régimes de PCT produisent de bonnes réponses cliniques et les taux de rechute après l'achèvement des traitements programmés sont très faibles.⁶.

• Les taux de rechute sont d'environ 0,06 % par an pour la lèpre multibacillaire et de 0,1 % par an pour la lèpre paucibacillaire.⁷.

• L'OMS estime qu'une détection précoce de la maladie et un traitement efficace ont permis d'éviter des handicaps chez quatre millions de personnes, évitant ainsi d'importantes pertes sociales et économiques.

• La PCT est considérée comme une intervention sanitaire très rentable.⁷.

Autres médicaments

• Les antileprotiques de deuxième intention peuvent être utilisés pour les patients qui ne tolèrent pas le traitement de première intention. Le traitement doit se faire sous la supervision directe d'un centre spécialisé.⁷.

• Une combinaison mensuelle de rifampicine, d'ofloxacine et de minocycline a été utilisée pour les maladies multibacillaires et paucibacillaires avec de bons résultats cliniques. Cependant, les taux de rechute à long terme ne sont pas connus et un suivi étroit est donc essentiel.⁶.

• Une thérapie à dose unique utilisant la rifampicine, l'ofloxacine et la minocycline est utilisée dans le monde entier comme traitement alternatif de la lèpre paucibacillaire à lésion unique.

• La PCT à doses multiples et le traitement à dose unique permettent tous deux d'obtenir des taux de guérison élevés, mais la thérapie à doses multiples permet d'obtenir des taux de guérison à long terme plus élevés et reste donc le traitement de choix au Royaume-Uni.

Résistance aux médicaments

• Pendant de nombreuses années, la dapsone a été le seul antileprotique efficace disponible. Son utilisation à long terme en monothérapie a conduit à la sélection de M. leprae résistants à la dapsone⁷.

• La PCT a été introduite spécifiquement pour prévenir l'émergence de nouvelles résistances aux médicaments, en particulier à la rifampicine⁷. Aucune résistance au régime recommandé par la PCT n'a encore été documentée.

• Toutefois, une résistance à plusieurs médicaments antileptiques a été détectée chez des patients recevant un traitement non standardisé. L'antibiogramme est donc recommandé en cas de rechute, lorsqu'un traitement initial inadéquat est suspecté⁹.

Autres questions de gestion

• Les corticostéroïdes sont utilisés pour traiter les lésions nerveuses aiguës de la lèpre, mais les résultats des essais contrôlés randomisés ne montrent pas d'effet significatif à long terme.¹⁰.

• La chirurgie décompressive est utilisée pour traiter les lésions nerveuses dans la lèpre, mais il n'existe pas de preuves démontrant un avantage supplémentaire significatif de la chirurgie par rapport au traitement stéroïdien seul.¹¹.

• La décompression nerveuse est indiquée lorsque les signes de piégeage des nerfs périphériques n'ont pas disparu après 3 à 4 semaines de traitement aux stéroïdes et s'il existe des signes d'abcès nerveux ou de piégeage chronique.

• La reconstruction des nerfs périphériques peut aider à restaurer la sensibilité des mains et des pieds et les greffes de nerfs peuvent être utiles pour les patients souffrant de lésions nerveuses localisées.

• L'arthrodèse ou la ténodèse peuvent être nécessaires pour corriger les griffes ou stabiliser les articulations et les membres atteints de maladies chroniques peuvent même nécessiter une amputation.

• La chirurgie esthétique peut être efficace pour la reconstruction nasale, le remplacement des sourcils ou l'excision de la peau superflue du lobe de l'oreille ou des paupières.

Gestion des réactions

• Les réactions à médiation immunitaire sont dues à des modifications de l'état immunitaire de l'hôte et peuvent survenir avant le diagnostic, pendant le traitement ou après la guérison.⁶.

• La PCT à pleine dose doit être poursuivie pendant toutes les réactions d'inversion, avec l'ajout d'une thérapie anti-inflammatoire, d'une analgésie et d'un soutien physique si nécessaire.

• Les réactions de type I ou d'inversion sont associées à une augmentation de l'immunité à médiation cellulaire. Une détection précoce est essentielle pour éviter des lésions irréversibles des nerfs périphériques. La fréquence de ces réactions augmente au cours des premiers stades du traitement de la lèpre multibacillaire⁷.

• Les réactions de type I doivent être traitées immédiatement avec de fortes doses de prednisolone. Le repos et l'utilisation opportune d'attelles et de physiothérapie sont également recommandés.

• Erythème noueux lépreux :
  

  • Les réactions de type II ou érythème noueux lépreux (ENL) sont des réponses inflammatoires systémiques au dépôt de complexes immuns extravasculaires.

  • La fréquence et la gravité des réactions ENL sont considérablement réduites chez les patients sous PCT, mais elles peuvent encore se produire pendant ou après le traitement.⁷.

  • Les réactions ENL graves nécessitent également des corticostéroïdes, mais les réactions légères peuvent répondre à l'aspirine ou à la chloroquine.

  • La thalidomide a été utilisée avec succès dans la gestion des réactions ENL, chez les hommes et les femmes ménopausées. Son rôle est limité par la tératogénicité et ne doit être utilisé que sous la supervision d'un spécialiste.¹².

Grossesse

• Les changements hormonaux et immunologiques au cours de la grossesse entraînent une suppression de l'immunité à médiation cellulaire et une aggravation des symptômes. Les enfants nés de mères atteintes de la lèpre présentent un faible poids à la naissance et un risque accru de développer la maladie.

• L'OMS recommande donc de poursuivre la PCT pendant la grossesse. Toutefois, les médicaments utilisés dans le traitement de la lèpre ne sont pas sans risque et le traitement doit se faire sous la supervision d'un spécialiste.

• La rifampicine réduit l'efficacité des contraceptifs hormonaux, il convient donc de proposer d'autres moyens de contraception.¹³.

• Des doses élevées de rifampicine peuvent être tératogènes et leur utilisation n'est pas recommandée pendant le premier trimestre.

• La dapsone peut provoquer une hémolyse néonatale et une méthémoglobinémie. Si nécessaire, elle doit être prescrite aux femmes enceintes en association avec de l'acide folique.

• La clofazimine peut provoquer une décoloration de la peau des nourrissons allaités.

• L'utilisation de la thalidomide reste strictement contre-indiquée chez les femmes en âge de procréer.

Chimioprophylaxie

• Les contacts étroits avec la lèpre traités à la rifampicine présentent des taux plus faibles de maladie ultérieure¹⁴.

• D'autres études sur la chimioprophylaxie de la lèpre pour les contacts des cas index n'ont pas montré de protection significative.

• L'OMS ne recommande pas actuellement l'utilisation systématique de la chimioprophylaxie, mais suggère que les contacts soient simplement surveillés en cas de signes ou de symptômes évocateurs de la maladie.

Traitements futurs

• La pentoxifylline et la clofazimine ont donné des résultats encourageants dans le traitement des réactions immunitaires graves de type II et font actuellement l'objet d'essais cliniques de grande envergure.

• Le vaccin contre Mycobacterium w (Mw) s'est révélé raisonnablement efficace pour susciter des réponses immunoprophylactiques chez les contacts familiaux des patients atteints de lèpre, en particulier chez les enfants¹⁵.

• Le rôle thérapeutique des vaccins contre la lèpre et d'autres agents immunomodulateurs est également à l'étude. On pense que le renforcement de l'immunité à médiation cellulaire défectueuse de l'hôte améliore la clairance des mycobactéries.

• Toutefois, l'utilisation de l'immunothérapie dans le traitement de la lèpre établie est actuellement entravée par la fréquence accrue des réactions de type I.

Complications

• Si elle n'est pas traitée, la lèpre peut entraîner la cécité et des déformations physiques.

• Malgré le traitement par PCT, les états réactifs peuvent encore entraîner des lésions neurologiques produisant des articulations de Charcot et d'autres déformations.

• L'amylose secondaire est désormais rare chez les patients traités par PCT.

Pronostic

• Le pronostic des patients traités de manière adéquate par la PCT est très bon.

• La rechute avec la PCT est en moyenne de 0,1 % par an pour la lèpre paucibacillaire et de 0,06 % par an pour la lèpre multibacillaire, avec une faible fréquence d'effets indésirables.

• La rechute peut survenir jusqu'à treize ans après le traitement ; cependant, une deuxième cure de PCT est susceptible de produire une bonne réponse.

• Des lésions nerveuses peuvent encore survenir chez certains d'entre eux, malgré un traitement approprié, en raison d'un état réactif.

La prévention

• La prévention de la lèpre par la vaccination constituerait un outil de santé publique précieux. Toutefois, il n'existe actuellement aucun vaccin spécifique efficace contre la lèpre⁷.

• Le vaccin contre le bacille de Calmette-Guérin (BCG) visait à l'origine à prévenir la tuberculose, mais il est en fait plus efficace contre la lèpre.⁷. L'efficacité de la vaccination BCG contre la tuberculose et la lèpre est extrêmement variable, en fonction de la population étudiée.

• Le vaccin BCG offre généralement une protection de 40 à 50 % contre la lèpre.⁷. On pense que l'ajout de M. leprae tué au vaccin BCG augmente son efficacité.

• Le vaccin à base de bacille du Comité international de la Croix-Rouge (CICR) a conféré une protection de 65 à 70 % lors d'essais d'efficacité menés en Inde. Il est considéré comme le vaccin le plus efficace contre la lèpre et est associé à peu d'effets indésirables.

• Aucun de ces vaccins n'a fourni un niveau d'efficacité reproductible qui pourrait être envisagé dans le cadre d'une stratégie de santé publique mondiale rentable et ils ne sont pas recommandés par l'OMS.⁷.