Sarcoïdose

Qu'est-ce que la sarcoïdose ?

La sarcoïdose est une maladie inflammatoire chronique multisystémique caractérisée par la formation de granulomes épithélioïdes non caséeux à divers endroits de l'organisme.¹ Elle a une prédilection pour les poumons et la cavité thoracique ; cependant, il existe de nombreuses manifestations différentes qui peuvent entraîner une grande difficulté de diagnostic.

La sarcoïdose touche principalement les patients âgés de 20 à 40 ans, mais des cas apparaissent rarement chez des patients plus jeunes ou plus âgés. Après le thorax, la peau et les yeux sont le plus souvent touchés, suivis par le foie (généralement sans importance clinique), le cœur et le système nerveux.

Quelle est la fréquence de la sarcoïdose ?^{2 3}

• La prévalence de la sarcoïdose varie considérablement selon les régions du monde, allant de 1 à 5 pour 100 000 en Corée du Sud, à Taiwan et au Japon, à 140-160 pour 100 000 en Suède et au Canada.

• Bien que la sarcoïdose puisse survenir à tout âge, elle est généralement observée chez les adultes de moins de 50 ans.

• La sarcoïdose est généralement sporadique, mais elle est familiale dans 3,6 à 9,6 % des cas.

Symptômes de la sarcoïdose^{4 5 6}

Elle est très variable en fonction de l'origine ethnique, de la durée de la maladie, du modèle et du degré d'atteinte des organes inflammatoires.⁷

La sarcoïdose peut toucher n'importe quel organe. L'atteinte intrathoracique se manifeste chez 90 % des patients par des adénopathies hilaires bilatérales symétriques et/ou des micronodules pulmonaires diffus, principalement le long des structures lymphatiques. Parmi les manifestations extrapulmonaires potentielles, les lésions cutanées, l'uvéite, l'atteinte hépatique ou splénique, la lymphadénopathie périphérique et abdominale et l'arthrite périphérique sont les plus fréquentes, avec une prévalence de 25 à 50 %. Les manifestations cardiaques et neurologiques, qui peuvent être la manifestation initiale de la sarcoïdose, tout comme la parotidite bilatérale, les signes nasosinusiens ou laryngés, l'hypercalcémie et le dysfonctionnement rénal, touchent moins de 10 % des patients.

Il peut y avoir des symptômes constitutionnels non spécifiques ou des symptômes spécifiques à un organe. Environ un tiers des patients présentent un tableau non spécifique avec de la fièvre, de la fatigue, de la cachexie et de la lassitude.

Une présentation aiguë est plus fréquente chez les patients de race blanche, de même qu'une rémission de la maladie environ deux ans après la présentation. Environ 10 à 30 % des patients présentent une forme chronique et progressive de la maladie.

Les patients noirs présentent une atteinte pulmonaire plus grave, avec un pronostic à long terme plus sombre et une fréquence accrue de rechutes.

Bouleversement constitutionnel

• Fièvre et sueurs nocturnes, malaise, fatigue, perte de poids.

• Le syndrome de Heerfordt (inflammation des glandes sous-maxillaires/parotidiennes avec uvéite et paralysie du nerf facial) peut accompagner la présentation constitutionnelle.⁸

Poumon⁴

• Les poumons sont touchés chez plus de 90 % des personnes atteintes de sarcoïdose.

• Les études de la fonction pulmonaire sont anormales chez de nombreux patients atteints de sarcoïdose, mais il n'existe pas de schéma diagnostique.

• Un schéma restrictif est généralement observé à la suite d'une maladie pulmonaire parenchymateuse diffuse.

• Cependant, une obstruction des voies respiratoires est observée chez une proportion significative de personnes atteintes de sarcoïdose pulmonaire.

• Les patients peuvent présenter une toux sèche, de la fièvre et une dyspnée accompagnée d'une gêne thoracique.

Peau

• Cette dernière est généralement touchée. La sarcoïdose peut être à l'origine d'une grande variété de manifestations cutanées et peut ressembler à des maladies cutanées communes ou rares.⁹

• Des papules peuvent être observées sur le visage et ressembler à de la rosacée ou à des éruptions maculopapuleuses sur le corps ou les extrémités. Des plaques brun-rouge infiltrantes peuvent être présentes sur les extrémités et le tronc (aspect très similaire à celui du psoriasis en plaques).

• L'érythème noueux sur les jambes est une caractéristique relativement fréquente. Le syndrome de Löfgren désigne l'association d'un érythème noueux, d'une arthrite (touchant généralement les chevilles) et d'une adénopathie hilaire ou paratrachéale bilatérale observée à la radiographie pulmonaire.

• Le lupus pernio est une infiltration violacée et molle affectant le nez et les joues, peu fréquente mais pathognomonique.

L'œil

• Elle est présente dans plus de 20 % des cas, le plus souvent sous la forme d'une uvéite granulomateuse.

• L'uvéite antérieure est souvent de durée limitée, mais l'uvéite postérieure a tendance à être plus persistante.

• La sécheresse oculaire et le glaucome peuvent apparaître des années après la disparition des autres symptômes.

• Le nerf optique peut être atteint, mais les troubles graves de la vue sont rares.

Neurosarcoïdose

• Les lésions nerveuses infiltrantes peuvent affecter n'importe quelle partie du système nerveux central ou périphérique, entraînant une grande variété de maladies neurologiques.

• La paralysie de Bell et la méningite lymphocytaire sont des manifestations courantes de l'atteinte neurologique, mais le diabète insipide est également observé.

• Les symptômes suivants sont relativement fréquents à la suite d'une atteinte neurologique :
  

  • Engourdissement facial, dysphagie, enrouement, céphalées, défauts du champ visuel, polydipsie, troubles de l'audition, lésions des nerfs crâniens VII, VIII, IX et X, hémianopsie bitemporale due à une atteinte du chiasma optique, crises d'épilepsie, accidents vasculairescérébraux/accidents ischémiques transitoires(AIT), lésions neuropathiques périphériques.

Maladies cardiaques

Cela peut (rarement) entraîner une mort subite due à des arythmies ou provoquer des symptômes d'insuffisance cardiaque chez un jeune patient, en raison d'une cardiomyopathie.¹⁰

Lymphadénopathie

Cette maladie est souvent détectée par la radiographie pulmonaire, mais elle peut être symptomatique et affecter les ganglions axillaires, cervicaux et inguinaux, ainsi que ceux situés autour des glandes salivaires.

Foie

There may be deranged LFTs but symptoms are rare, causing significant hepatitis in <10% cases.

Hypercalcémie et hypercalciurie

Causée par l'effet humoral des granulomes sur le métabolisme de la vitamine D3. Peut provoquer une néphrolithiase, des troubles neuropsychiatriques, des douleurs abdominales et des douleurs osseuses.

Articulations

Elle se présente généralement sous la forme d'une arthrite inflammatoire (souvent oligoarticulaire au départ) avec gonflement périarticulaire des tissus mous, ténosynovite, dactylite, ostéopénie et myopathie associée.

Autres organes/systèmes

D'autres zones plus rarement touchées et les symptômes qu'elles provoquent sont énumérés ici :

• Moelle osseuse (anémie, immunosuppression).

• Rate (provoquant une gêne et une distension abdominales dues à une splénomégalie).

• Voies respiratoires supérieures (saignements de nez, rhinite, obstruction/masse nasale ou atteinte des amygdales).

• Glandes salivaires (provoquant un gonflement et une douleur du visage et d'autres symptômes de la parotidite).

Signes de sarcoïdose

Chez un patient suspecté d'être atteint de sarcoïdose, le schéma d'examen suivant offre de bonnes chances de détecter tout signe pertinent pouvant suggérer ou confirmer le diagnostic :

Peau

Examinez soigneusement la peau dans son ensemble, à la recherche d'éruptions cutanées caractéristiques. Le lupus pernio (lésion chronique surélevée, durcie et souvent violette) peut être observé sur le visage, et les tibias doivent être examinés pour détecter un érythème noueux. Les anciennes cicatrices ou les tatouages peuvent présenter des lésions granulomateuses infiltrantes.

Yeux

Examinez attentivement les yeux pour détecter les signes d'uvéite, de sécheresse oculaire ou d'infiltrats conjonctivaux. En cas d'anomalie, envisagez un examen à la lampe à fente (qui nécessite généralement l'intervention d'un expert).

Articulations et muscles

Examiner les articulations et les muscles douloureux et caractériser la nature du problème et les structures affectées.

Tête et cou

Vérifier la présence d'une lymphadénopathie, d'un gonflement des glandes salivaires, d'une hypertrophie/inflammation des amygdales et de la perméabilité/anormalité des voies nasales en cas de symptômes pertinents.

Abdomen

Vérifier la présence d'une hépatomégalie et d'une splénomégalie.

Cardiorespiratoire

Les signes thoraciques de la sarcoïdose ne sont généralement pas détectés, sauf en cas de pneumopathie interstitielle avancée, où l'on peut observer des crépitants dispersés. Vérifiez le pouls pour détecter tout trouble du rythme. Recherchez des signes d'insuffisance cardiaque.

Nerfs/système nerveux central (SNC)

Vérifier la fonction du VIIe nerf crânien et des autres nerfs crâniens, ainsi que la fonction des nerfs sensitifs/moteurs périphériques pour détecter une neuropathie périphérique. Un examen neurologique formel est approprié en cas de symptômes pertinents.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est très vaste et dépend du type de présentation, des organes affectés, de l'âge du patient et de l'origine ethnique/des antécédents de voyage. Les diagnostics énumérés ci-dessous présentent fréquemment des caractéristiques cliniques et expérimentales communes avec la sarcoïdose et il est important de les prendre en compte ou de les exclure le cas échéant :

• Polyarthrite rhumatoïde.

• Lymphome.

• Maladie métastatique.

• La tuberculose.

• Sclérose en plaques.

• Cancer du poumon.

• Lupus érythémateux disséminé.

• Autres causes de maladies pulmonaires interstitielles (parenchymateuses), y compris la fibrose pulmonaire idiopathique.

• Myélome multiple.

• Granulomatose éosinophile avec polyangéite (EGPA).

Enquêtes

Le diagnostic de sarcoïdose peut parfois être posé sur des bases cliniques sans biopsie de confirmation en présence de signes cliniques très spécifiques. Dans le cas contraire, le diagnostic nécessite la preuve histologique d'une inflammation granulomateuse, l'exclusion de causes alternatives et la preuve d'une maladie systémique.¹¹

L'atteinte isolée d'un seul organe ou système organique est rare dans la sarcoïdose. Par conséquent, tous les patients doivent faire l'objet d'un examen approfondi à la recherche d'autres manifestations de la maladie.⁵

• Analyses sanguines :
  

  • La numération formule sanguine (FBC) peut révéler une augmentation du nombre de globules blancs/éosinophilie ou une lymphopénie. Une anémie peut être observée.

  • L'ESR est souvent élevée (~ 65% des cas).

  • Vérifier l'ECBU, la créatinine (l'insuffisance rénale est assez rare) et le calcium sérique (élevé dans 10 à 15 % des cas). Les phosphates et les phosphatases alcalines peuvent être augmentés. Les LFT peuvent présenter un dérèglement.

  • Si le taux de calcium est élevé, la collecte des urines de 24 heures peut révéler une hypercalciurie.

  • Enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) sérique :
    

    • Les niveaux sont élevés chez environ 60 % des patients atteints d'une maladie aiguë et diminuent en réponse au traitement ou à la résolution de la maladie.

    • Le taux sérique d'ECA ne joue qu'un rôle limité dans le diagnostic et ne contribue pas au suivi des patients atteints de sarcoïdose pulmonaire lorsqu'il est associé à la fonction pulmonaire en série et à l'imagerie.¹²

• Le test cutané à la tuberculine (Mantoux) est généralement négatif chez les patients atteints de sarcoïdose. Un résultat positif évoque la possibilité d'une tuberculose.¹³

• La CXR en plaine peut montrer une lymphadénopathie hilaire ou paratrachéale bilatérale. La tomodensitométrie à haute résolution est souvent utilisée pour détecter les maladies pulmonaires interstitielles.

• Les tests de la fonction pulmonaire révèlent un défaut restrictif dans les cas graves et progressifs (syndrome de rétrécissement des poumons).

• L'ECG est important pour vérifier les signes précoces de troubles du rythme dus à une maladie du système de conduction ou aux effets de l'hypercalcémie. L'ECG de 24 heures peut être utilisé pour détecter les troubles du rythme paroxystiques.

• La sarcoïdose pulmonaire :
  

  • Lavage broncho-alvéolaire : augmentation des lymphocytes, en particulier du rapport CD4:CD8, ce qui peut aider à confirmer le diagnostic dans les bonnes circonstances.

  • La biopsie transbronchique peut mettre en évidence la présence de granulomes non caséeux, ce qui permet un diagnostic plus précis.

  • Pour les patients suspectés de sarcoïdose pulmonaire de stade I ou II (voir "Stadification", ci-dessous) qui font l'objet d'une confirmation tissulaire, il a été démontré que l'utilisation de l'aspiration ganglionnaire endosonographique offrait un meilleur rendement diagnostique que la biopsie bronchoscopique.¹⁴

• La tomographie par émission de positons (TEP) au fluor-18 fluorodéoxyglucose (FDG) peut être utilisée pour évaluer avec précision l'activité inflammatoire chez les patients présentant des symptômes inexpliqués, persistants et invalidants sans activité inflammatoire sérologique. Elle peut aider à prédire la détérioration pulmonaire à un an et l'amélioration pulmonaire attendue après le traitement.²

• La scintigraphie au gallium peut être utilisée pour détecter une maladie extrapulmonaire et tend à révéler un schéma "lambda".

• Le diagnostic peut être établi par biopsie de toute lésion cutanée suspecte ou de tout ganglion lymphatique accessible. Il y aura de multiples granulomes épithélioïdes non caséeux.

• Un examen ophtalmologique formel est recommandé pour tous les cas nouvellement diagnostiqués.

Le test de Kveim (injection intradermique de matériel splénique provenant d'un cas confirmé de sarcoïdose et examen histologique de tout nodule formé) est tombé en désuétude en raison du risque de transmission de la nouvelle variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (nvMCJ) et des nombreuses semaines nécessaires à l'obtention d'un diagnostic.

Mise en scène¹⁵

Traditionnellement, l'atteinte pulmonaire est classée en cinq stades sur la base des résultats du CXR. La valeur pronostique de cette classification chez les enfants est incertaine. Il convient de noter que la RXC peut également mettre en évidence une atteinte pleurale, telle qu'un pneumothorax ou un épanchement pleural.

• Stade 0 - radiographie thoracique normale.

• Stade I - adénopathie hilaire bilatérale (pouvant être accompagnée d'une adénopathie paratrachéale).

• Stade II - adénopathie hilaire bilatérale avec infiltrats pulmonaires (atteinte parenchymateuse ou opacités réticulaires).

• Stade III - infiltrats parenchymateux sans adénopathie hilaire.

• Stade IV - l'atteinte parenchymateuse se transforme en perte de volume (fibrose pulmonaire) et il peut y avoir d'autres caractéristiques (cavitations, calcifications, rétraction hilaire, bulles, kystes et emphysème).

Traitement et prise en charge de la sarcoïdose^{16 17}

• Environ la moitié des patients atteints de sarcoïdose auront besoin d'un traitement systémique pour leur maladie.

• Les glucocorticoïdes oraux constituent le traitement de première intention de la sarcoïdose. Avec le temps, les patients peuvent développer une morbidité importante due à l'utilisation à long terme de fortes doses de glucocorticoïdes.

• Les antimétabolites (méthotrexate, azathioprine, léflunomide et mycophénolate) sont considérés comme des agents de deuxième intention et sont utilisés en remplacement des stéroïdes.

• Pour les patients qui ne peuvent pas être traités avec des glucocorticoïdes à faible dose et un antimétabolite, les anticorps monoclonaux anti-facteur de nécrose tumorale (TNF) se sont révélés efficaces pour contrôler la maladie. L'infliximab et l'adalimumab sont considérés comme des agents de troisième intention.

• Malheureusement, les médicaments anti-TNF sont associés à des effets toxiques importants et, dans certains cas, sont inefficaces.

• L'étape suivante du traitement comprend d'autres options thérapeutiques telles que le rituximab.

Maladie pulmonaire

Le traitement est principalement symptomatique et le pilier reste l'utilisation de corticostéroïdes par voie orale.¹⁸

• Les patients dont la maladie est précoce (lymphadénopathie hilaire uniquement) ne nécessitent souvent aucune thérapie.

• Il est recommandé d'envisager une prophylaxie contre l'ostéoporose à l'aide de bisphosphonates, mais le calcium et la vitamine D sont généralement évités en raison du risque d'hypercalcémie dans la sarcoïdose.

• Compte tenu de la morbidité significative attribuable à l'utilisation à long terme des stéroïdes, ceux-ci doivent être administrés avec une extrême prudence et sous la surveillance d'experts chez les patients atteints de sarcoïdose pulmonaire.

• Il n'existe actuellement aucune preuve de l'efficacité des corticostéroïdes inhalés.

Une intervention chirurgicale peut être envisagée dans les cas extrêmes de maladie pulmonaire fibrotique avec hémoptysie menaçant le pronostic vital. La transplantation pulmonaire a également été utilisée (rarement).

Maladies extrapulmonaires¹⁸

Les corticostéroïdes sont également le médicament initial de choix pour traiter la plupart des formes de sarcoïdose extrapulmonaire.

La sarcoïdose cardiaque¹⁹

Le traitement de la sarcoïdose cardiaque est souvent multifactoriel, impliquant une combinaison de traitement de la sarcoïdose et de traitement des arythmies cardiaques et/ou de l'insuffisance cardiaque, en plus de la mise en place d'un dispositif et d'une transplantation cardiaque.

Sarcoïdose oculaire

• Peut provoquer une uvéite antérieure isolée, limitée à la chambre antérieure. Les corticostéroïdes topiques (collyres) peuvent alors être utilisés sans corticostéroïdes oraux.

• En cas d'uvéite intermédiaire et/ou postérieure associée, des corticostéroïdes oraux seront nécessaires.

• Des injections intraoculaires de corticostéroïdes peuvent être réalisées lorsque la sarcoïdose oculaire s'étend au-delà de la chambre antérieure.

• En cas d'uvéite sarcoïdosique, un traitement plus court (par exemple, 3 à 6 mois) par corticostéroïdes est généralement recommandé, car la sarcoïdose et la corticothérapie peuvent entraîner des cataractes et des glaucomes. Les agents d'épargne corticostéroïde sont donc envisagés plus tôt que pour d'autres formes de sarcoïdose.

• La sarcoïdose peut provoquer une névrite optique aiguë qui menace la vision. L'administration de fortes doses de corticostéroïdes par voie intraveineuse doit être fortement envisagée.

Neurosarcoïdose
La neurosarcoïdose est relativement réfractaire aux corticostéroïdes. Certaines autorités recommandent donc que la dose initiale de corticostéroïdes pour la neurosarcoïdose soit de 40 à 80 mg d'équivalent prednisolone par jour.

Peau

• La sarcoïdose cutanée ne provoque presque jamais de problèmes médicaux significatifs et n'est donc traitée que si elle revêt une importance esthétique pour le patient. La dose initiale de corticostéroïdes est de 20 à 40 mg d'équivalent prednisolone par jour.

• Pour une ou quelques petites lésions, les injections intralésionnelles d'acétonide de triamcinolone sont souvent efficaces. Les crèmes corticostéroïdes topiques peuvent également être utilisées mais ne sont probablement pas aussi efficaces que les injections intralésionnelles.

• Le lupus pernio est défigurant. Bien que les lésions du lupus pernio s'améliorent généralement avec la corticothérapie, ces lésions nécessitent généralement un traitement à l'infliximab pour une résolution significative.

Articulation
Des agents anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent être utilisés avant d'envisager l'administration de corticostéroïdes ou d'une autre thérapie immunosuppressive.

Complications^{4 15}

Les complications surviennent en fonction de l'organe touché, mais leur incidence et leur gravité sont variables.

Pulmonaire

• Infections.

• Embolie pulmonaire.

• Maladie pulmonaire fibrotique progressive entraînant la mort.

• Hypertension pulmonaire.

Cardiaque

• Arythmie cardiaque et mort subite.

• Insuffisance cardiaque.

Oculaire

• Uvéite et conjonctivite.

• Déficience visuelle grave (rare).

• Syndrome de sicca oculaire.

Peau
Maladie cutanée chronique réfractaire.

Foie
Fréquemment impliqué mais rarement cliniquement significatif.

Système nerveux

• Lésions des nerfs crâniens et périphériques.

• Maladie neuropsychiatrique.

• Atteinte permanente du SNC.

• Accident vasculaire cérébral/AIT.

Oreilles, nez et gorge

• Dysfonctionnement des glandes salivaires.

• Saignements de nez, obstruction nasale.

Autres

• Lymphatique (signes d'hypersplénisme).

• La sarcoïdose peut être associée à une augmentation de l'incidence des lymphomes.²

• Hypercalcémie.

• Néphrolithiase.

• Arthrite et lésions articulaires.

Pronostic^{2 20}

Bien que de nombreux patients souffrent d'une sarcoïdose qui disparaît spontanément, une proportion significative d'entre eux présente une maladie chronique ou progressive avec la morbidité qui en découle. Environ 20 % des patients présentent des symptômes cliniques permanents en raison d'une fibrose irréversible, principalement pulmonaire.

Les patients atteints de sarcoïdose ont un taux de survie inférieur à celui de la population générale. Les décès prématurés sont le plus souvent dus à une fibrose pulmonaire avancée et moins souvent à une atteinte cardiaque, cérébrale ou hépatique. Toutefois, seuls 1 à 5 % des patients atteints de sarcoïdose meurent des suites de complications de la maladie.

La plupart des patients atteints d'une maladie pulmonaire avancée meurent d'une insuffisance respiratoire, d'une hypertension pulmonaire ou des deux. L'hémoptysie due à l'aspergillome est une autre cause de décès.

Prévention de la sarcoïdose

Bien que la sarcoïdose ne puisse être évitée, certaines mesures préventives peuvent réduire les complications. Par exemple :

• Vaccination contre la grippe.

• Prophylaxie de l'ostéoporose (utilisation de stéroïdes).

• Éducation des patients (traitement précoce des complications extrapulmonaires telles que l'uvéite et l'arythmie).

• Des conseils pour arrêter de fumer (bien qu'il n'y ait pas de preuves que cela entraîne une détérioration de la sarcoïdose pulmonaire).