Digoxine et glycosides cardiaques

Les glycosides cardiaques sont des stérols naturels et constituent un groupe de métabolites secondaires isolés à partir de plantes et d'animaux. Ces agents cardiotoniques sont bien connus et acceptés dans le traitement de diverses maladies cardiaques, car ils peuvent augmenter la vitesse des contractions cardiaques en agissant sur la pompe ATPase sodium-potassium cellulaire. Cependant, l'exploration du potentiel antitumoral et antiviral de ces composés a suscité un intérêt récent.¹

Les glycosides cardiaques comprennent la digoxine, la digitoxine, la digitaline et l'ouabaïne. Seule la digoxine est utilisée régulièrement au Royaume-Uni.

Comment fonctionne la digoxine ?

La digoxine agit en inhibant l'ATPase sodium/potassium de la membrane cellulaire, ce qui entraîne l'inversion de l'échange sodium/calcium habituel. Il en résulte une augmentation du taux de calcium intracellulaire qui, dans le muscle myocardique, a pour effet d'accroître la force de contraction (inotropisme positif). Il affecte également la physiologie électrique du cœur, bloquant la conduction auriculo-ventriculaire (AV) et réduisant la fréquence cardiaque en augmentant l'activité du nerf vagal (chronotropie négative).

Dans quelles conditions la digoxine doit-elle être envisagée ?

Fibrillation auriculaire (FA)²

La principale indication est la FA permanente/persistante avec une fréquence ventriculaire rapide - bien qu'il ne s'agisse pas du médicament de première intention (en particulier parce que la digoxine empêche l'augmentation normale de la fréquence cardiaque associée à l'effort). Par conséquent, la digoxine en monothérapie ne doit être envisagée que pour le contrôle initial de la fréquence cardiaque chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non paroxystique qui sont principalement sédentaires, ou lorsque d'autres médicaments limitant la fréquence cardiaque ne conviennent pas.

Les bêtabloquants, le diltiazem ou le vérapamil sont recommandés comme médicaments de premier choix pour contrôler la fréquence cardiaque chez les patients souffrant de FA et dont la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) est égale ou supérieure à 40 %. Les bêtabloquants et/ou la digoxine sont recommandés pour contrôler la fréquence cardiaque chez les patients en FA dont la FEVG est inférieure à 40 %.³

La digoxine est tombée en disgrâce en raison d'études faisant état d'une augmentation de la mortalité toutes causes confondues lorsqu'elle est administrée en cas de FA - en particulier en l'absence d'insuffisance cardiaque.⁴ La digoxine peut être utilisée lorsque la fibrillation auriculaire s'accompagne d'une insuffisance cardiaque congestive.

Pour le traitement de la fibrillation auriculaire, la dose d'entretien de digoxine peut généralement être déterminée par la fréquence ventriculaire au repos, qui ne doit pas être autorisée à descendre de manière persistante en dessous de 60 battements par minute.

La digoxine est désormais rarement utilisée pour le contrôle rapide de la fréquence cardiaque. Même en cas d'administration intraveineuse, la réponse peut prendre plusieurs heures ; la persistance de la tachycardie n'est donc pas une indication pour dépasser la dose recommandée. La voie intramusculaire n'est pas recommandée.

Tachycardie supraventriculaire²

La digoxine est une option thérapeutique pour la tachycardie supraventriculaire pédiatrique.

Les glycosides cardiaques sont contre-indiqués en cas d'arythmies supraventriculaires associées à des voies de conduction accessoires (par exemple, syndrome de Wolff-Parkinson-White).

Insuffisance cardiaque⁵

La digoxine est recommandée par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en cas d'aggravation ou d'insuffisance cardiaque sévère avec fraction d'éjection réduite malgré un traitement de première intention de l'insuffisance cardiaque (par exemple, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC), bêta-bloquants et diurétiques). Des doses plus faibles et/ou une titration plus lente de la dose doivent être envisagées chez les patients souffrant d'une maladie rénale chronique (DFG de 45 ml/min/1,73^m2 ou moins).

Chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et en rythme sinusal, une dose de charge n'est pas nécessaire et une concentration plasmatique satisfaisante de digoxine peut être obtenue sur une période d'environ une semaine.²

Contrôle²

Un contrôle régulier de la concentration plasmatique de digoxine pendant le traitement d'entretien n'est pas nécessaire, sauf en cas de suspicion de problèmes. L'hypokaliémie prédispose à la toxicité des digitaliques et est traitée par l'administration d'un diurétique d'épargne potassique ou, si nécessaire, par une supplémentation en potassium. La concentration plasmatique seule ne peut pas indiquer la toxicité de manière fiable, mais la probabilité de toxicité augmente progressivement dans l'intervalle de 1,5 à 3 microgrammes/litre pour la digoxine. La digoxine doit être utilisée avec une attention particulière chez les personnes âgées, qui peuvent être particulièrement sensibles à la toxicité des digitaliques.

Les caractéristiques suggérant une toxicité comprennent les nausées, les vomissements, la diarrhée, la dyspnée, la confusion, les vertiges, les maux de tête, la vision floue et la diplopie. Voir le British National Formulary (BNF) pour la liste complète.

Pour plus de détails sur les contre-indications et les interactions, voir le BNF.²