Pseudoxanthome élastique

Synonymes : comprennent - PXE et syndrome de Grönblad-Strandberg

Il s'agit d'une maladie génétique rare du tissu conjonctif qui se caractérise par une calcification et une fragmentation progressives des fibres élastiques de la peau, de la rétine et du système cardiovasculaire. Il est important de reconnaître la maladie à un stade précoce afin de minimiser les problèmes d'hémorragie rétinienne ou gastro-intestinale et les complications cardiovasculaires.

Épidémiologie

Le pseudoxanthome élastique (PXE) est une maladie récessive dont la prévalence se situe entre 1 sur 25 000 et 1 sur 100 000.¹Elle est causée par des mutations du gène ABCC6 sur le chromosome 16p13.1. La présentation peut être très variable et la pénétration phénotypique peut être incomplète.² Elle touche toutes les races et les femmes deux fois plus souvent que les hommes.

Présentation

Généralités

• Les premières lésions observées se situent sur la peau de la partie latérale du cou. Les lésions cutanées (voir ci-dessous) apparaissent dès l'enfance, mais ne sont généralement constatées qu'à l'adolescence. La plainte est purement esthétique. Chez certaines personnes, les lésions cutanées n'apparaissent pas avant la septième décennie ou plus tard.

• L'atteinte des muqueuses suit, entraînant une hémorragie gastro-intestinale avec melaena, hémorragie franche, sang occulte dans les selles ou hématémèse.

• Les patients peuvent se plaindre de fatigue due à une perte de sang chronique ou de claudication due à une atteinte des vaisseaux sanguins.

• Lentement, au fur et à mesure que la maladie progresse, les patients observent des lésions cutanées plus graves et peuvent présenter des maladies cardiovasculaires telles que l'angine de poitrine et l'hypertension.

• Des cas d'hématurie ont également été signalés.

• Les hémorragies rétiniennes avec perte de la vision centrale surviennent après la quatrième décennie de la vie.

Signes cutanés

• De petites papules jaunes sont observées de manière linéaire ou réticulaire et peuvent fusionner pour former des plaques. La peau est décrite comme ressemblant à un poulet déplumé, à du cuir marocain ou comme ayant l'aspect d'un pavé. En général, ces changements sont d'abord observés sur la partie latérale du cou, puis touchent les fosses antécubitales, les aisselles, les fosses poplitées, les zones inguinales et périombilicales, ainsi que les muqueuses buccales, vaginales et rectales.

• Les lésions sont symétriques et peuvent toucher l'ensemble du corps, mais cela est inhabituel.

• Au fur et à mesure que la maladie progresse, la peau du cou, des aisselles et de l'aine peut se ramollir, se relâcher et se rider, en formant des plis. Ce phénomène peut être corrigé par la chirurgie plastique.

• Des lésions acnéiformes et des nodules granulomateux chroniques ont été rapportés dans la littérature. Les lésions cutanées du PXE restent généralement inchangées tout au long de la vie.

• L'élastose perforante peut coexister avec le PXE. Il s'agit d'une maladie rare du tissu élastique de la peau, qui touche davantage les hommes que les femmes. Elle peut être idiopathique, liée à d'autres troubles tels que le syndrome de Down, le syndrome d'Ehlers-Danlos et le syndrome de Marfan, et peut être une réaction à la pénicillamine chez environ 1 % des personnes qui reçoivent ce médicament.

Signes oculaires

• Les traits caractéristiques sont les stries angioïdes de la rétine, qui sont des bandes curvilignes grises à brun rougeâtre rayonnant à partir du disque optique.

• Les stries angioïdes résultent de la calcification des fibres élastiques de la membrane de Bruch de la rétine, avec fissuration et craquelure. Cette maladie oculaire est bilatéralement symétrique et apparaît plusieurs années après l'apparition des lésions cutanées, chez des patients âgés de 20 à 40 ans. Les stries angioïdes sont présentes chez 85% des patients atteints de PXE. Bien que ces lésions soient très caractéristiques du PXE, elles ne sont pas pathognomoniques. On trouve des stries angioïdes dans diverses autres affections, telles que la drépanocytose et la thalassémie.³Elles peuvent également être observées dans la maladie osseuse de Paget et dans le syndrome d'Ehlers-Danlos.

• La croissance fibrovasculaire dans la rétine peut entraîner des hémorragies rétiniennes, une complication grave de la maladie.

• La perte de la vision centrale progresse avec chaque hémorragie, mais la vision périphérique est toujours épargnée.

• Avant que l'hémorragie ne se produise, il se forme souvent un filet sous-rétinien qui peut être détecté à l'aide d'une grille d'Amsler et d'une angiographie intraveineuse à la fluorescéine. Avant que les stries angioïdes ne soient visibles, on observe souvent des taches de léopard au pôle postérieur de la rétine, en même temps que l'apparition de lésions cutanées. Les marbrures jaunâtres mouchetées sont évocatrices d'une rétinopathie précoce.

Signes du système cardiovasculaire

• La claudication intermittente est souvent le premier signe d'une athérosclérose accélérée et constitue le symptôme cardiovasculaire le plus fréquent (30 % des patients).⁴

• La calcification de la média élastique et de l'intima des vaisseaux sanguins entraîne diverses manifestations physiques. Les pouls périphériques sont souvent très réduits. La maladie des artères rénales provoque de l'hypertension et la maladie des artères coronaires provoque de l'angine de poitrine et des infarctus du myocarde. Un prolapsus de la valve mitrale se produit souvent. Ce prolapsus peut ne pas être significatif s'il n'est pas accompagné d'une régurgitation mitrale.

• L'hémorragie gastro-intestinale provient généralement de l'estomac et constitue la complication vasculaire la plus importante. Les vaisseaux calcifiés de la sous-muqueuse sont très fragiles. Les saignements peuvent survenir tôt dans la maladie et sans avertissement. 10 % des patients ont une hémorragie gastro-intestinale à un moment ou à un autre de leur vie. Plus rarement, des hémorragies peuvent se produire dans les voies urinaires ou le système vasculaire cérébral.

Illustrations

PSEUDOXANTHOME ÉLASTIQUE

Exemple de peau flasque au niveau de l'aisselle

PSEUDOXANTHOME ÉLASTIQUE

Perte de tissu élastique dans le cou

Diagnostic différentiel

• Dermatofibrose lenticulaire (syndrome de Buschke-Ollendorff).

• Syndrome d'Ehlers-Danlos.

• PXE cutané acquis localisé.

• Le syndrome de Marfan.

• Graves lésions actiniques au niveau du cou.

• Traitement à long terme à la pénicillamine.

Enquêtes

Analyses sanguines

• FBC et ferritine pour l'anémie par carence en Fe due à une hémorragie.

• Lipides sériques.

• Sang occulte pour les hémorragies gastro-intestinales.

• Analyse d'urine pour la recherche de sang.

• Les taux de calcium et de phosphate sériques sont parfois élevés mais généralement normaux.

Imagerie

• Les radiographies simples peuvent montrer des artères calcifiées.

• Echocardiogramme pour l'atteinte de la valve mitrale.

• Coronarographie si nécessaire

Autres procédures

• Un examen ophtalmologique régulier est essentiel pour détecter les premiers signes de rétinopathie, les stries angioïdes et les hémorragies rétiniennes. Un traitement au laser peut permettre d'épargner la vision.

• L'endoscopie est indiquée pour toute forme de saignement gastro-intestinal franc.

• La pression artérielle cheville/brachiale à l'aide de méthodes Doppler est utile chez les patients souffrant de claudication intermittente ou d'une diminution significative des pouls périphériques.

• Une biopsie peut confirmer histologiquement le diagnostic.

Gestion

Mesures générales

• Le tabagisme aggrave la maladie.

• En raison du risque de maladie cardiovasculaire, des conseils sur le régime alimentaire et l'exercice physique doivent être donnés comme pour toute personne présentant un risque élevé. Un régime pauvre en calcium peut également s'avérer utile, en particulier au début de la vie.⁵

• Évitez les sports de contact pour réduire le risque de lésions oculaires.

• Tous les patients atteints de PXE doivent être suivis régulièrement par un ophtalmologiste. Un auteur suggère un examen du fond d'œil deux fois par an pour les jeunes patients et un examen deux fois par an pour les personnes âgées de plus de 40 ans.⁶

• Il faut conseiller aux patients de contrôler eux-mêmes leur acuité visuelle à l'aide de la grille d'Amsler.

• La plupart des femmes atteintes de PXE ont une grossesse normale mais peuvent (rarement) présenter des saignements gastro-intestinaux ou utérins. Elles présentent un risque plus élevé de déchirures périnéales et de stries abdominales.⁴

Pharmacologie

• Éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens en raison du risque d'hémorragie gastro-intestinale.

• À l'exception de l'aspirine, la prise en charge des maladies coronariennes à haut risque devrait être standardisée.

• En cas de régurgitation mitrale, une prophylaxie antibiotique peut être indiquée pour les soins dentaires, etc.

• Les œstrogènes (par exemple, la pilule contraceptive orale) doivent être évités.⁴

• La pentoxifylline peut réduire la viscosité du sang, mais elle peut aussi augmenter le risque d'hémorragie.

Chirurgie

La chirurgie plastique peut corriger le relâchement de la peau.

Complications

Le problème est essentiellement esthétique et l'espérance de vie est normale, mais il peut y avoir des problèmes d'hémorragie, en particulier au niveau du tractus gastro-intestinal, ainsi que des problèmes d'artères et de prolapsus de la valvule mitrale.⁷

L'atteinte oculaire par hémorragie rétinienne entraîne une perte progressive de la vision centrale. La vision périphérique est toujours épargnée.

L'atteinte de la média élastique et de l'intima des artères provoque claudication, hypertension, angine de poitrine, infarctus du myocarde et hémorragie gastro-intestinale ou cérébrale.

Les hémorragies cérébrales et gastro-intestinales ou l'occlusion coronaire, bien que rares, peuvent être fatales.

Pronostic

L'espérance de vie est généralement normale, bien qu'une mort soudaine et inattendue puisse survenir en cas d'athérosclérose accélérée avec ischémie myocardique aiguë, hypertension, prolapsus de la valve mitrale, cardiomyopathie restrictive, hémorragie gastro-intestinale et ischémie ou hémorragie cérébrale.⁸

La prévention

Il n'existe aucun moyen de prévention ni de test prénatal pour cette maladie. Les parents au premier degré devraient faire l'objet d'un dépistage de la maladie afin que des mesures puissent être prises à un stade précoce.⁴Lorsqu'un cas inattendu est découvert à l'autopsie, il convient d'envisager un conseil familial et un dépistage.⁸Des progrès significatifs ont été réalisés dans la compréhension de la génétique moléculaire du PXE et des traitements potentiels pour une utilisation au stade préclinique sont en cours de recherche.⁹