Pseudoxanthome élastique

Synonymes : incluent - PXE et syndrome de Grönblad-Strandberg

Il s'agit d'un trouble rare et génétique du tissu conjonctif, caractérisé par une calcification et une fragmentation progressives des fibres élastiques dans la peau, la rétine et le système cardiovasculaire. Il est important de reconnaître la maladie tôt pour minimiser le risque d'hémorragie rétinienne ou gastro-intestinale (GI) et les complications cardiovasculaires.

Épidémiologie

Le pseudoxanthome élastique (PXE) est un trouble récessif avec une prévalence comprise entre 1 sur 25 000 et 1 sur 100 000.¹Elle est causée par des mutations du gène ABCC6 sur le chromosome 16p13.1. La présentation peut être très variable et la pénétration phénotypique peut être incomplète.² Elle affecte toutes les races et les femmes deux fois plus souvent que les hommes.

Présentation

Points généraux

• Les premières lésions à être remarquées se trouvent sur la peau dans la partie latérale du cou. Les lésions cutanées (voir ci-dessous) commencent dans l'enfance mais ne sont généralement pas remarquées avant l'adolescence. La plainte est purement esthétique. Chez certaines personnes, les lésions cutanées n'apparaissent pas avant la septième décennie de vie ou plus tard.

• L'implication muqueuse suit, entraînant une hémorragie gastro-intestinale avec méléna, saignement franc, sang occulte dans les selles ou hématémèse.

• Les patients peuvent se plaindre de fatigue due à une perte de sang chronique ou de claudication due à l'implication des vaisseaux sanguins.

• Lentement, à mesure que la maladie progresse, les patients constatent des lésions cutanées plus sévères et il peut y avoir des maladies cardiovasculaires comme l'angine de poitrine et l'hypertension.

• Une hématurie a également été signalée.

• Les hémorragies rétiniennes avec perte de la vision centrale surviennent après la quatrième décennie de vie.

Signes cutanés

• De petites papules jaunes sont observées dans un motif linéaire ou réticulaire et peuvent se regrouper pour former des plaques. La peau est diversement décrite comme ressemblant à celle d'un poulet plumé, à du cuir marocain ou ayant une apparence de pavé. Habituellement, ces changements sont d'abord notés sur la partie latérale du cou et impliquent ensuite les fosses antecubitales, les aisselles, les fosses poplitées, les zones inguinales et périombilicales ainsi que les muqueuses orale, vaginale et rectale.

• Les lésions sont symétriques et peuvent toucher l'ensemble du corps, mais cela est inhabituel.

• Au fur et à mesure que la maladie progresse, la peau du cou, des aisselles et de l'aine peut devenir douce, lâche et ridée, formant des plis. Cela peut être corrigé par la chirurgie plastique.

• Des lésions acnéiformes et des nodules granulomateux chroniques ont été rapportés dans la littérature. Les lésions cutanées du PXE restent généralement inchangées tout au long de la vie.

• L'élastose perforante serpigineuse peut coexister avec le PXE. Il s'agit d'un trouble rare du tissu élastique de la peau, qui affecte les hommes plus que les femmes. Il peut être idiopathique, lié à d'autres troubles tels que le syndrome de Down, le syndrome d'Ehlers-Danlos et le syndrome de Marfan, et il peut être une réaction à la pénicillamine chez environ 1% de ceux qui reçoivent le médicament.

Signes des yeux

• Les caractéristiques distinctives sont les stries angioïdes de la rétine, qui sont des bandes curvilignes allant du gris au brun rougeâtre irradiant à partir du disque optique.

• Les stries angioïdes résultent de la calcification des fibres élastiques dans la membrane de Bruch de la rétine, avec craquelures et fissures. Cette maladie oculaire est bilatéralement symétrique et apparaît plusieurs années après l'apparition des lésions cutanées, chez les patients âgés de 20 à 40 ans. Les stries angioïdes sont présentes chez 85 % des patients atteints de PXE. Bien que ces lésions soient très caractéristiques du PXE, elles ne sont pas pathognomoniques. Les stries angioïdes se retrouvent dans une variété d'autres conditions, telles que la drépanocytose et la thalassémie.³Ils peuvent également être observés dans la maladie de Paget des os et dans le syndrome d'Ehlers-Danlos.

• L'envahissement fibrovasculaire dans la rétine peut entraîner des hémorragies rétiniennes - une complication grave de la maladie.

• La perte de la vision centrale progresse avec chaque hémorragie ; cependant, la vision périphérique est toujours épargnée.

• Avant que le saignement ne se produise, un réseau sous-rétinien se forme souvent, détectable par une grille d'Amsler et une angiographie à la fluorescéine intraveineuse. Avant que les stries angioïdes ne soient visibles, il y a souvent un aspect tacheté léopard du pôle postérieur de la rétine, concomitant avec l'apparition de lésions cutanées. Un moucheté jaunâtre est suggestif d'une rétinopathie précoce.

Signes du système cardiovasculaire

• La claudication intermittente est souvent le premier signe d'athérosclérose accélérée et est le symptôme cardiovasculaire le plus courant (30 % des patients).⁴

• La calcification des médias élastiques et de l'intima des vaisseaux sanguins entraîne divers constats physiques. Les pouls périphériques sont souvent fortement réduits. La maladie de l'artère rénale provoque une hypertension et la maladie coronarienne provoque une angine de poitrine et un infarctus du myocarde. Le prolapsus de la valve mitrale se produit souvent. Ce prolapsus peut ne pas être significatif à moins qu'il n'y ait également une régurgitation mitrale.

• L'hémorragie gastro-intestinale provient généralement de l'estomac et constitue la complication vasculaire la plus significative. Les vaisseaux sous-muqueux calcifiés sont très fragiles. Des saignements peuvent survenir tôt dans la maladie et sans avertissement. 10 % des patients ont une hémorragie gastro-intestinale à un moment de leur vie. Moins fréquemment, des saignements peuvent survenir dans les voies urinaires ou le système cérébrovasculaire.

Illustrations

PSEUDOXANTHOMA ELASTICUM

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Un exemple de peau flasque dans l'aisselle

PSEUDOXANTHOMA ELASTICUM

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Perte de tissu élastique dans le cou

Diagnostic différentiel

• Dermatofibrose lenticulaire (syndrome de Buschke-Ollendorff).

• syndrome d'Ehlers-Danlos.

• PXE cutané acquis localisé.

• Syndrome de Marfan.

• Dommages actiniques sévères au cou.

• Thérapie à long terme à la pénicillamine.

Enquêtes

Analyses de sang

• Hémogramme complet et ferritine pour l'anémie ferriprive due à une hémorragie.

• Lipides sériques.

• Sang occulte pour hémorragie gastro-intestinale.

• Analyse d'urine pour le sang.

• Le calcium sérique et le phosphate sérique sont parfois élevés mais généralement normaux.

Imagerie

• Les radiographies simples peuvent montrer des artères calcifiées.

• Échocardiogramme pour l'implication de la valve mitrale.

• Angiographie coronarienne si indiqué

Autres procédures

• Un examen ophtalmique régulier est essentiel pour détecter les signes précoces de rétinopathie, de stries angioïdes et d'hémorragies rétiniennes. Un traitement au laser peut préserver la vision.

• L'endoscopie est indiquée pour toute forme de saignement gastro-intestinal franc.

• La pression artérielle cheville/bras utilisant les méthodes Doppler est utile chez les patients présentant une claudication intermittente ou des pouls périphériques significativement diminués.

• La biopsie peut fournir une confirmation histologique du diagnostic.

Gestion

Mesures générales

• Fumer aggrave la condition.

• En raison du risque de maladie cardiovasculaire, des conseils sur le régime alimentaire et l'exercice physique devraient être donnés comme pour toute personne à haut risque. Un régime pauvre en calcium peut également aider, surtout au début de la vie.⁵

• Évitez les sports de contact pour réduire le risque de dommages aux yeux.

• Tous les patients atteints de PXE doivent être suivis régulièrement par un ophtalmologiste. Un auteur suggère un examen du fond d'œil tous les deux ans pour les patients plus jeunes et un examen deux fois par an pour ceux âgés de plus de 40 ans.⁶

• Les patients doivent être conseillés de surveiller eux-mêmes leur acuité visuelle en utilisant la grille d'Amsler.

• La plupart des femmes atteintes de PXE ont une grossesse normale mais peuvent (rarement) éprouver des saignements gastro-intestinaux ou utérins. Il est rapporté qu'elles présentent un risque accru de déchirures périnéales et de vergetures abdominales.⁴

Pharmacologique

• Évitez les anti-inflammatoires non stéroïdiens en raison du risque d'hémorragie gastro-intestinale.

• À l'exception de l'aspirine, il devrait y avoir une gestion standard de la maladie coronarienne à haut risque.

• En cas de régurgitation mitrale, une prophylaxie antibiotique peut être indiquée pour les soins dentaires, etc.

• Les œstrogènes (par exemple, la pilule contraceptive orale) doivent être évités.⁴

• La pentoxifylline peut réduire la viscosité du sang, mais elle peut également augmenter le risque d'hémorragie.

Chirurgical

La chirurgie plastique peut corriger la peau relâchée.

Complications

Le problème est principalement esthétique et il y a une espérance de vie normale, mais il peut y avoir des problèmes d'hémorragie, notamment au niveau du tractus gastro-intestinal, ainsi que des problèmes avec les artères et le prolapsus de la valve mitrale.⁷

L'atteinte oculaire avec des hémorragies rétiniennes entraîne une perte progressive de la vision centrale. La vision périphérique est toujours épargnée.

L'implication des médias élastiques et de l'intima des artères provoque la claudication, l'hypertension, l'angine de poitrine, l'infarctus du myocarde et l'hémorragie gastro-intestinale ou cérébrale.

Les hémorragies cérébrales et gastro-intestinales ou l'occlusion coronarienne, bien que rares, peuvent être fatales.

Pronostic

L'espérance de vie est généralement normale, bien qu'une mort subite et inattendue puisse survenir, impliquant une athérosclérose accélérée avec ischémie myocardique aiguë, hypertension, prolapsus de la valve mitrale, cardiomyopathie restrictive, hémorragie gastro-intestinale et ischémie ou hémorragie cérébrale.⁸

Prévention

Il n'existe aucun moyen de prévention et aucun test prénatal pour cette condition. Les parents au premier degré devraient être dépistés pour la maladie afin que des mesures puissent être prises à un stade précoce.⁴Lorsqu'un cas inattendu est découvert lors d'une autopsie, le conseil familial et le dépistage devraient être envisagés.⁸Des progrès significatifs ont été réalisés dans la compréhension de la génétique moléculaire du PXE et des traitements potentiels pour une utilisation au stade préclinique sont en cours de recherche.⁹