Syndromes d'Ehlers-Danlos

Quels sont les syndromes d'Ehlers-Danlos ?

Ces syndromes constituent un groupe de troubles héréditaires du tissu conjonctif caractérisés par une hypermobilité des articulations, une hyperextensibilité de la peau et une fragilité des tissus. Il existe des variations phénotypiques et génétiques entre 13 sous-types de SDE.

La plupart des types de SDE affectent les articulations et la peau et la plupart présentent une hypermobilité articulaire. Les autres caractéristiques varient selon le type et comprennent des manifestations cutanéo-muqueuses, vasculaires, oculaires, psychologiques et systémiques. Le spectre clinique va d'une légère hypermobilité articulaire à une morbidité et un handicap sévères, avec des complications (principalement vasculaires) mettant en jeu le pronostic vital, en particulier dans le sous-type vasculaire.

Le syndrome d'Ehlers-Danlos a été classé de différentes manières dans le passé. En 2017, une nouvelle classification a été adoptée sur la base de critères diagnostiques fondés sur des données probantes et redéfinie comme les syndromes d'Ehlers-Danlos, compte tenu du large éventail de types et de présentations. Il est prévu que cette classification soit régulièrement révisée.

Le Royal College of General Practitioners (RCGP) a publié une boîte à outils sur les syndromes d'Ehlers-Danlos. Cette boîte à outils, conçue avec l'aide d'EDS UK, vise à améliorer la reconnaissance, la réponse et la prise en charge du syndrome d'Ehlers-Danlos dans le cadre des soins primaires. Il propose un guide complet pour aborder la prise en charge des personnes atteintes du syndrome d'Ehlers-Danlos dans un contexte de soins primaires, ainsi que des indications pour une orientation ultérieure.

Quelle est la fréquence des syndromes d'Ehlers-Danlos ?

• Globalement, la prévalence du SDE est estimée entre 1/5 000 et 1/250 000 naissances.

• La proportion de femmes touchées par rapport aux hommes est d'environ 8:1.

• Le type classique concerne 1 personne sur 20 000 à 1 personne sur 40 000.

• Le type vasculaire est rare et les estimations de la prévalence varient, mais on pense qu'il touche environ 1 personne sur 250 000.

• Le type arthrochalasie et le type cyphoscoliose ont chacun été décrits chez moins de 100 individus dans le monde.

• Seuls 10 cas de type dermatosparaxie ont été décrits.

Symptômes des syndromes d'Ehlers-Danlos

La plupart des types de SDE se manifestent par des symptômes affectant la peau et les articulations. Cependant, de nombreux systèmes peuvent être touchés. Cela varie en fonction du sous-type, mais les caractéristiques cliniques peuvent être les suivantes

• La douleur chronique généralisée est fréquente chez les patients atteints de SDE.

• Peau : augmentation plus ou moins importante de l'élasticité et de la fragilité de la peau, ecchymoses faciles, cicatrices ayant tendance à s'élargir. Des fissures peuvent apparaître facilement, en particulier sur le front, les genoux et les coudes.

• Articulations : laxité et hypermobilité, pes planus. Des luxations et subluxations spontanées peuvent se produire, impliquant le plus souvent les doigts, les coudes, les épaules et les rotules. La réduction est généralement facile et les patients peuvent souvent l'effectuer eux-mêmes.

• Cardiovasculaire : vertiges, palpitations, dysautonomie.

• Il existe parfois des anomalies des valves cardiaques ; dans le rare sous-type vasculaire, une rupture vasculaire majeure peut mettre la vie en danger.

• Tractus intestinal : douleurs abdominales inexpliquées, syndrome de l'intestin irritable, constipation. Dans certains cas, diverticules, constipation ou rupture, prolapsus rectal. Les personnes peuvent être plus sujettes que d'habitude aux nausées et au mal des transports.

• Musculo-squelettique : dans certains types de hernie, hypotonie, retard du développement moteur. Dans certains cas, cyphoscoliose, anomalies dentaires.

• Oculaire : dans certains cas, anomalies du globe et de la cornée.

• Audition : acouphènes dus à un relâchement du soutien des osselets de l'oreille.

• Urogynécologiques : prolapsus utéro-cervical, complications obstétriques - en particulier nausées matinales, rupture précoce des membranes, accouchement précipité et traumatismes périnéaux et vaginaux. Dans les rares cas de type vasculaire, la grossesse peut entraîner une rupture de l'utérus.

• Systémique : fatigue, fatigabilité, troubles du sommeil. Ces symptômes, bien qu'ils ne soient pas nécessaires au diagnostic, sont souvent dominants et peuvent être débilitants.

• Psychologiques : anxiété, dépression.

• Dentaire : la dislocation temporo-mandibulaire chronique est fréquente.

Les modes de présentation spécifiques et leur gravité varient à la fois entre les sous-types et au sein des sous-types. Ils sont décrits plus en détail ci-dessous.

Diagnostic des syndromes d'Ehlers-Danlos (investigations)

Dans le cas du SDE hypermobile (SDEh), le diagnostic est normalement posé sur la base de la présentation clinique. Auparavant, ce diagnostic était posé par un spécialiste ayant une expertise dans le domaine, mais de nos jours, le diagnostic peut souvent être posé dans le cadre des soins primaires, et il n'est pas toujours possible d'être référé uniquement pour un diagnostic de SDEH.

Les tests génétiques moléculaires sont désormais recommandés pour le diagnostic définitif des autres sous-types, bien que tous les patients atteints d'une pathologie spécifique ne présentent pas la mutation associée. Des dosages des déficiences enzymatiques résultant des mutations génétiques peuvent également être effectués.

Traitement des syndromes d'Ehlers-Danlos

Les cas les plus bénins sont généralement pris en charge par les soins de santé primaires. Toutefois, l'intervention d'un spécialiste peut être nécessaire pour le diagnostic, et les équipes multidisciplinaires peuvent contribuer à la gestion des symptômes. Les formes sévères nécessitent l'intervention plus intensive d'un spécialiste.

Les stratégies de prise en charge spécifiques aux sous-types de SDE sont décrites dans la rubrique consacrée au sous-type concerné, ci-dessous. D'une manière générale :

• La physiothérapie peut être très efficace. Elle doit prendre en compte l'ensemble des problèmes auxquels le patient est confronté. Elle est essentielle pour les enfants souffrant d'hypotonie et utile pour les patients adultes souffrant de problèmes d'hypermobilité articulaire.

• La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est souvent recommandée. Les patients atteints d'une maladie chronique qui bouleverse leur vie, comme le SDE, peuvent bénéficier de thérapies par la parole.

• Le soulagement des symptômes est important dans la prise en charge. La douleur doit être prise en charge à l'aide de l'échelle analgésique, en envisageant toujours la possibilité d'une douleur neuropathique.

• Le céliprolol - un antagoniste des récepteurs bêta 1 avec une action agoniste des récepteurs bêta 2 - a été utilisé pour prévenir les dissections et les ruptures artérielles chez les patients souffrant de SDE vasculaire.

• Pour les patients présentant une fragilité de la peau et des tissus mous, des précautions supplémentaires (par exemple, sutures sans tension sur la peau, doubles sutures profondes sur d'autres plaies, laisser les points de suture deux fois plus longtemps que la durée normale) doivent être prises lors de la réparation des blessures.

• L'acide ascorbique est parfois recommandé pour réduire le risque d'ecchymoses spontanées.

• Un conseil génétique devrait être proposé.

• Le traitement chirurgical est réservé aux complications ou aux urgences impliquant des lésions vasculaires ou orthopédiques, en raison du risque de mauvaise cicatrisation.

La nouvelle classification des syndromes d'Ehlers-Danlos

La "nosologie de Berlin" de 1988 a reconnu 11 sous-types de SDE, définis par des chiffres romains, sur la base des résultats cliniques et du mode d'hérédité. En 1998, la nosologie de Villefranche a délimité six sous-types avec des noms descriptifs, sur la base de critères cliniques. En 2017, les progrès de la génétique, ainsi que l'identification de plusieurs nouveaux sous-types de SDE, ont conduit à une nouvelle classification et à la reconnaissance de la nécessité d'une nouvelle révision.

La classification de 2017 reconnaît 13 sous-types de SDE, avec une variabilité clinique significative au sein de ces sous-types et un certain chevauchement clinique entre eux (et avec d'autres maladies héréditaires du tissu conjonctif (HCTD)). À l'exception du type hypermobile, le diagnostic définitif repose sur des tests génétiques.

Les sous-types sont énumérés ci-dessous. Pour plus de détails, consultez le tableau de classification complet .

1. EDS classique

2. Classique - comme l'EDS

3. Cardiaque - EDS valvulaire

4. SDE vasculaire

5. SDE hypermobile

6. Arthrochalasie EDS

7. Dermatosparaxie EDS

8. SDE kyphoscoliotique

9. Syndrome de la cornée fragile

10. Spondylodysplasie EDS

11. SDE musculo-contractural

12. SDE myopathique

13. EDS parodontal

Il existe des critères cliniques majeurs et mineurs pour chaque sous-type de SDE. Un critère majeur est présent chez la grande majorité des personnes affectées et/ou est caractéristique du trouble. Un critère mineur est d'une spécificité diagnostique moindre, mais sa présence conforte le diagnostic.

Syndrome d'Ehlers-Danlos hypermobile

Il s'agit de la forme la plus courante de l'EDS. La base moléculaire est inconnue et le diagnostic est clinique. Le degré d'expression de l'hEDS varie énormément et l'on pense que la plupart des cas ne sont pas diagnostiqués. Sa présentation se situe sur un spectre clinique d'hypermobilité articulaire qui s'étend de l'hypermobilité légère sans autres caractéristiques, en passant par l'hypermobilité avec des manifestations secondaires, jusqu'à l'hEDS complète répondant aux critères de diagnostic.

On observe une prédominance féminine inattendue dans le SEDH malgré la présomption d'une transmission autosomique dominante.

Un diagnostic précoce de la SEDH permet de suivre et de gérer la maladie. Bien qu'il n'existe pas de thérapies approuvées pour traiter le SEDH, les symptômes du SEDH et les comorbidités peuvent être gérés par la kinésithérapie, l'exercice, la modification du mode de vie, les médicaments et, le cas échéant, l'intervention chirurgicale.

Les principales caractéristiques de la SEDH sont l'hypermobilité articulaire, une peau extensible (mais pas fragile), la fatigue et les douleurs musculo-squelettiques, avec des antécédents familiaux positifs. Bien que la gravité des symptômes présentés puisse varier, de nombreux patients atteints de la SEDH présentent des symptômes étendus graves et des douleurs chroniques.

Le prolapsus rectal et le prolapsus génito-urinaire sont fréquents, et des anomalies des valves cardiaques peuvent survenir. Les critères diagnostiques (présentés ci-dessous) décrivent dans une certaine mesure l'affection, bien que les caractéristiques souvent importantes que sont la fatigue, la fatigabilité et les troubles du sommeil n'y soient pas mentionnées. Ce n'est pas parce qu'ils ne sont pas reconnus, mais parce qu'ils ne sont pas spécifiques.

Depuis la publication des critères de 2017, le diagnostic de SDEh n'est posé que chez les personnes qui remplissent tous les critères 1, 2 et 3 décrits ci-dessous, et doit être posé par un clinicien expérimenté dans le domaine du SDE. Il n'existe actuellement aucun test de laboratoire de référence pour confirmer ou infirmer le diagnostic de SDEH. Dans le passé, les patients étaient généralement adressés à un rhumatologue pour obtenir un diagnostic, mais de nombreux services de rhumatologie n'acceptent plus d'être adressés à un spécialiste, ce qui signifie qu'il n'est pas possible d'obtenir un diagnostic de la part d'un spécialiste et qu'il est probable que les médecins généralistes s'en chargent davantage.

Critère 1 : hypermobilité articulaire généralisée (GJH)

Le principal outil d'évaluation de la GJH est le score de Beighton, un score en neuf points qui permet d'évaluer l'hypermobilité. La GJH est diagnostiquée à l'aide de l'échelle de Beighton ; pour les enfants, un score supérieur ou égal à 6, pour les adultes jusqu'à l'âge de 50 ans, un score supérieur ou égal à 5, et pour les hommes et les femmes de plus de 50 ans, un score supérieur ou égal à 4 permet de poser un diagnostic.

Si le score de Beighton est inférieur d'un point au seuil et que le questionnaire en cinq points (ci-dessous, concernant l'hypermobilité articulaire) présente au moins deux éléments positifs, un diagnostic d'hypermobilité articulaire peut être posé :

Le questionnaire en cinq points pose les questions suivantes :

1. Pouvez-vous maintenant, ou pourriez-vous jamais, placer vos mains à plat sur le sol sans plier les genoux ?

2. Pouvez-vous ou pourriez-vous un jour plier votre pouce pour toucher votre avant-bras ?

3. Enfant, vous amusiez vos amis en donnant à votre corps des formes étranges, ou vous saviez faire le grand écart ?

4. Enfant ou adolescent, votre épaule ou votre rotule s'est-elle déboîtée plus d'une fois ?

5. Vous considérez-vous comme quelqu'un de "doublement articulé" ?

Une réponse positive à au moins deux questions suggère une hypermobilité articulaire avec une sensibilité de 80 à 85 % et une spécificité de 80 à 90 %.

Le score de Brighton a déjà été utilisé pour diagnostiquer le SDEH. Il s'agit d'une version modifiée du score de Beighton qui attribue des points aux critères majeurs et mineurs et qui exige, pour les diagnostics, deux critères majeurs, un critère majeur et deux critères mineurs, quatre critères mineurs ou deux critères mineurs et un parent au premier degré atteint du SEDH. Il y aura quelques patients qui répondront aux critères du SEDH selon les anciennes directives de diagnostic, mais qui ne répondront pas aux critères de diagnostic selon les nouveaux critères. Ils conserveront leur diagnostic.

De nombreux facteurs peuvent influencer la mobilité articulaire, notamment le sexe, l'âge, l'origine ethnique, la musculation, les exercices d'étirement et l'échauffement. La surcompensation musculaire, les blessures et les interventions chirurgicales peuvent également entraîner une hypermobilité ou une hypomobilité articulaire.

Critère 2 : au moins deux des éléments suivants (A-C) DOIVENT être présents

Caractéristique A: manifestations systémiques d'un trouble plus généralisé du tissu conjonctif (un total de CINQ doit être présent) :

• Peau inhabituellement douce ou veloutée.

• Légère hyperextensibilité de la peau.

• Stries inexpliquées au niveau du dos, des aines, des cuisses, des seins et/ou de l'abdomen chez les adolescents, les hommes ou les femmes prépubères, sans antécédents de gain ou de perte significative de graisse corporelle ou de poids.

• Papules piézogènes bilatérales du talon.

• Hernies abdominales récurrentes ou multiples - ombilicales, inguinales, crurales.

• Cicatrices atrophiques impliquant au moins deux sites et sans formation de véritables cicatrices papyracées et/ou hémosidérales comme dans le cas de l'EDS classique.

• Prolapsus du plancher pelvien, du rectum et/ou de l'utérus chez les enfants, les hommes ou les femmes nullipares, sans condition médicale prédisposante connue.

• Encombrement dentaire et palais haut ou étroit.

• Arachnodactylie, telle que définie dans un ou plusieurs des éléments suivants : (i) signe positif du poignet (signe de Steinberg) des deux côtés ; ii) signe positif du pouce (signe de Walker) des deux côtés.

• Rapport entre l'envergure et la hauteur du bras ≥1,05.

• Prolapsus de la valve mitrale (MVP) léger ou plus important selon des critères échocardiographiques stricts.

• Dilatation de la racine aortique avec un Z-score >+2.

Caractéristique B: antécédents familiaux positifs, avec un ou plusieurs parents au premier degré répondant indépendamment aux critères diagnostiques actuels du SDEH.

Caractéristique C: complications musculo-squelettiques (au moins une) :

• Douleur musculo-squelettique dans deux membres ou plus, se répétant quotidiennement depuis au moins trois mois.

• Douleur chronique généralisée depuis ≥3 mois.

• Luxations articulaires récurrentes ou instabilité articulaire franche, en l'absence de traumatisme (a ou b) :

  • a : trois luxations atraumatiques ou plus dans la même articulation ou deux luxations atraumatiques ou plus dans deux articulations différentes, survenant à des moments différents.

  • b : instabilité articulaire à deux ou plusieurs endroits non liée à un traumatisme.

Critère 3 : toutes les conditions préalables suivantes DOIVENT être remplies

• Pas de fragilité cutanée inhabituelle, ce qui devrait inciter à envisager d'autres types de SDE.

• Exclusion d'autres troubles héréditaires et acquis du tissu conjonctif, y compris les affections rhumatologiques auto-immunes.

• Exclusion des diagnostics alternatifs qui peuvent également inclure l'hypermobilité articulaire par le biais de l'hypotonie et/ou de la laxité du tissu conjonctif (par exemple, les troubles neuromusculaires, d'autres MTHC telles que le syndrome de Marfan) et les dysplasies squelettiques.

De nombreuses autres caractéristiques sont décrites dans le hEDS, mais la plupart ne sont pas suffisamment spécifiques ou sensibles pour faire partie des critères de diagnostic formels. Il s'agit notamment de

• Troubles du sommeil et fatigue.

• Syndrome de tachycardie posturale (entraînant une accélération du rythme cardiaque, des vertiges et des évanouissements).

• Troubles gastro-intestinaux (douleurs abdominales inexpliquées, syndrome de l'intestin irritable, constipation).

• Anxiété, dépression, trouble panique.

• Dysfonctionnement urinaire.

• Tendance à la nausée.

• Douleur généralisée.

• Maux de tête.

Ces manifestations peuvent être plus invalidantes que les symptômes articulaires et nuisent souvent à la fonctionnalité et à la qualité de vie.

Gestion de la SDEh

• La pratique régulière d'une activité physique douce et le maintien de l'IMC dans la fourchette recommandée sont encouragés afin d'entretenir la forme cardiovasculaire et musculaire et de maintenir les articulations mobilisées et saines.

• La méthode Pilates peut aider à maintenir la stabilité du tronc et à conserver une bonne posture.

• Les sports d'équipe de contact, tels que le rugby et le football, augmentent le risque de blessure et il est préférable de choisir des activités moins risquées telles que le tennis ou la natation.

• Certaines personnes bénéficient d'une orientation vers des spécialités médicales telles que le traitement de la douleur, la rhumatologie, la physiothérapie ou l'ergothérapie.

• Une échocardiographie périodique est conseillée pour rechercher une régurgitation aortique ou une valvule mitrale "souple".

• L'hypermobilité articulaire a tendance à augmenter pendant la grossesse, ce qui peut entraîner une instabilité et des douleurs articulaires supplémentaires. Le risque de rupture précoce des membranes, d'accouchement rapide et de présentation du siège est accru.

Syndrome d'Ehlers-Danlos classique

L'EDS classique (cEDS) touche 1 personne sur 20 000 à 50 000. Il s'agit d'une maladie autosomique dominante, qui peut être héritée de l'un ou l'autre parent ou résulter d'une nouvelle mutation.

Le principal problème des personnes atteintes du SEDC est la fragilité de la peau. La peau a tendance à se fendre, en particulier sur le front, les coudes, les genoux et le menton ; les cicatrices s'élargissent souvent avec le temps. D'autres séquelles cutanées sont les pseudo-tumeurs mollusques (peau enroulée autour des articulations, vulnérable aux lésions), les sphéroïdes sous-cutanés (nodules mobiles sous la peau) et les ecchymoses (bleus). L'hypotonie musculaire chez les enfants atteints de SEDC peut entraîner un retard dans le développement de la motricité globale. Parmi les autres manifestations de l'extensibilité des tissus, on peut citer la hernie hiatale, le prolapsus anal chez l'enfant, l'incompétence cervicale (également appelée insuffisance cervicale) et les hernies postopératoires.

Le diagnostic de SEDC nécessite une hyperextensibilité de la peau et une cicatrice atrophique PLUS soit la GJH, soit au moins trois critères mineurs. La gravité de l'atteinte cutanée est variable.

Critères majeurs

• Hypertension de la peau et cicatrice atrophique.

• GJH.

Critères mineurs

• Contusions faciles.

• Peau douce et pâteuse.

• Fragilité de la peau (ou fissure traumatique).

• Pseudotumeurs mollusques.

• Sphéroïdes sous-cutanés.

• Hernie (ou antécédents).

• Epicanthal se plie.

• Complications de l'hypermobilité articulaire (par exemple, entorses, subluxation, douleur, pes planus).

• Antécédents familiaux d'un parent au premier degré répondant aux critères cliniques.

L'hérédité est généralement autosomique dominante. La plupart des patients atteints de SEDC présentent une mutation dans l'un des gènes codant pour le collagène de type V, bien qu'il existe d'autres variantes rares. Des tests moléculaires sont nécessaires pour établir un diagnostic définitif.

Gestion de la SEDC

• La prise en charge de la peau fragile vise à protéger la peau afin de minimiser les blessures, à l'aide de vêtements et, en particulier lors d'activités à risque, de coussinets et de casques de protection appropriés. Les plaies doivent être suturées par couches, idéalement par un chirurgien plasticien. De nombreux patients concernés seront connus des équipes locales de chirurgie plastique. Les points de suture doivent être laissés en place plus longtemps que d'habitude et les plaies ont besoin d'un soutien supplémentaire, avec des Steri-strips® ou des bandages.

• Les enfants atteints de SEDC peuvent avoir besoin de trouver un équilibre entre les restrictions et les risques. Les sports de contact tels que le rugby, le hockey sur glace, la boxe et les arts martiaux sont particulièrement risqués et doivent être évités. Les activités physiques à moindre impact telles que le badminton, le tennis de table, le bowling et la natation sont de meilleures alternatives. Des luxations articulaires peuvent survenir et limiter certaines activités comme le trampoline.

• Une activité physique douce et régulière est appropriée. La fatigue et les douleurs articulaires peuvent être des caractéristiques du SEDC et la pratique régulière d'une activité physique douce contribue à réduire ces effets.

• Les adultes atteints du SEDC peuvent bénéficier de la méthode Pilates pour renforcer leur tronc et protéger leurs articulations.

• La physiothérapie est utile en cas d'hypermobilité articulaire importante.

• L'ergothérapie peut suggérer des aides à la vie quotidienne et donner des conseils pour rythmer les activités afin d'éviter le phénomène de "boom and bust" et la fatigue extrême qui peut suivre une période de suractivité.

• Il existe un risque accru de déchirure vaginale et périnéale pendant le travail, et une attention particulière est nécessaire pour ralentir l'accouchement.

• Le risque de rupture précoce des membranes et d'accouchement prématuré est plus élevé si l'un des parents est atteint de SEDC.

• La régurgitation mitrale et (plus rarement) la dilatation de la racine aortique sont parfois observées dans le SEDC.

Syndrome d'Ehlers-Danlos de type classique

Également appelé syndrome d'Ehlers-Danlos avec déficit en tenascine-X

Cette maladie très rare est similaire à la SEDC (mais elle est autosomique récessive et ne présente pas la cicatrice caractéristique). Certains porteurs peuvent présenter de légers signes ou symptômes d'hypermobilité.

Le diagnostic d'EDS de type classique (clEDS) requiert les trois critères principaux ET des antécédents familiaux compatibles avec une transmission autosomique récessive. Des tests moléculaires de confirmation sont nécessaires pour établir un diagnostic définitif.

Critères majeurs

• Hypertension de la peau avec une texture cutanée veloutée et absence de cicatrice atrophique.

• GJH avec ou sans luxations récurrentes (le plus souvent l'épaule et la cheville).

• Peau facilement meurtrie/écchymoses spontanées.

Critères mineurs

• Déformations du pied : avant-pied large/plombant, brachydactylie avec excès de peau ; pes planus ; hallux valgus ; papules piézogènes.

• Œdème des jambes en l'absence d'insuffisance cardiaque.

• Légère faiblesse musculaire proximale et distale.

• Polyneuropathie axonale.

• Atrophie des muscles des mains et des pieds.

• Mains acrogènes, doigt(s) en maillet, clinodactylie, brachydactylie.

• Prolapsus vaginal/utérin/rectal.

La clEDS est due à un manque de ténascine XB (TNXB), une glycoprotéine exprimée dans les tissus conjonctifs, notamment la peau, les articulations et les muscles, où elle lie le collagène.

Gestion du clEDS

• L'Ehlers-Danlos Society suggère que les individus passent un échocardiogramme pour vérifier les valves cardiaques et un test de base de la fonction pulmonaire à l'âge adulte.

• On pense que les personnes atteintes du SEDC peuvent présenter un risque accru de diverticulite.

• Bien qu'il soit toujours important de maintenir un mode de vie sain, il est spécifiquement recommandé aux personnes atteintes du SEDC d'éviter de fumer.

Syndrome d'Ehlers-Danlos cardio-valvulaire

L'EDS cardio-valvulaire (cvEDS) est un EDS sévère, autosomique récessif, affectant le collagène de type 1, caractérisé par des problèmes cardio-valvulaires sévères et progressifs. Le diagnostic repose sur des problèmes cardio-valvulaires progressifs sévères et une histoire familiale compatible avec une transmission autosomique récessive, PLUS un autre critère majeur ou au moins deux critères mineurs. Un test moléculaire de confirmation est nécessaire pour établir un diagnostic définitif.

Critères majeurs

• Problèmes cardiaques-valvulaires progressifs graves (valve aortique, valve mitrale).

• Atteinte de la peau : hyperextensibilité de la peau, cicatrices atrophiques, peau fine, ecchymoses faciles.

• Hypermobilité articulaire (généralisée ou limitée à de petites articulations).

Critères mineurs

• Hernie inguinale.

• Déformation du pectus (en particulier excavatum).

• Luxations des articulations.

• Déformations du pied : pes planus, pes planovalgus, hallux valgus.

Syndrome d'Ehlers-Danlos vasculaire

Le SDE vasculaire (vEDS) est un SDE autosomique dominant causé par des mutations dans les gènes codant pour le collagène de type III. Certaines personnes atteintes du SEDV présentent une mutation de novo et n'ont donc pas d'antécédents familiaux. Le SEDV est rare et on estime qu'il touche 1 personne sur 50 000 à 200 000.

Ses conséquences sont souvent catastrophiques, avec des urgences médicales mettant en jeu le pronostic vital. Le SEDv peut ne pas être suspecté jusqu'à ce que la mort subite survienne à un jeune âge.

Les troubles du métabolisme du collagène fibrillaire affectent les tissus conjonctifs mous, entraînant des anomalies au niveau de la peau, des articulations, des organes creux et des vaisseaux sanguins.

Le principal risque auquel sont confrontées les personnes atteintes du SEDV est la rupture spontanée d'artères de taille moyenne ou grande, qui peut mettre leur vie en danger, à tout âge, de la mi-adolescence à la fin de l'âge adulte. Les anévrismes artériels et la rupture du côlon sigmoïde sont également fréquents. La mortalité maternelle pendant la grossesse est estimée à 15 %. Les autres caractéristiques sont les varices précoces, le vieillissement prématuré de la peau des mains et des pieds, et les cheveux fins et clairsemés.

En raison de la fragilité des tissus mous, les interventions chirurgicales et endovasculaires présentent des taux de complication élevés.

Le diagnostic repose sur des antécédents familiaux positifs de rupture ou de dissection artérielle avant l'âge de 40 ans, de rupture inexpliquée du côlon sigmoïde ou de pneumothorax spontané, en présence d'autres caractéristiques compatibles avec la SEDV. Un test doit également être envisagé en présence d'une combinaison d'autres caractéristiques cliniques "mineures" énumérées ci-dessous. Le diagnostic repose sur l'identification d'une variante causale dans un allèle de COL3A1.

Critères majeurs

• Antécédents familiaux de vEDS avec variante causale documentée dans COL3A1.

• Rupture artérielle à un jeune âge.

• Perforation spontanée du côlon sigmoïde en l'absence de maladie diverticulaire connue ou d'autre pathologie intestinale.

• Rupture utérine au cours du troisième trimestre en l'absence de césarienne antérieure et/ou de déchirures périnéales graves.

• Formation d'une fistule entre la carotide et le sinus caverneux (CCSF) en l'absence de traumatisme.

Critères mineurs

• Ecchymoses sans traumatisme identifié et/ou à des endroits inhabituels tels que les joues et le dos.

• Peau fine et translucide avec une visibilité accrue des veines.

• Visage caractéristique, parfois appelé "visage de madone", comprenant des oreilles sans lobes, un nez et des lèvres épais et des yeux proéminents.

• Pneumothorax spontané.

• Acrogeria.

• Talipes equinovarus.

• Luxation congénitale de la hanche.

• Hypermobilité des petites articulations.

• Rupture de tendon et de muscle.

• Le kératocône.

• Récession gingivale et fragilité gingivale.

• Varices précoces (moins de 30 ans et nullipares si elles sont de sexe féminin).

Gestion des SEDV

Le SEDV est associé à une survie globale réduite en raison du risque de rupture artérielle. L'approche traditionnelle consistait à traiter ces complications de manière conservatrice jusqu'à ce qu'elles mettent en jeu le pronostic vital.

• Plus récemment, il a été démontré que le traitement par le céliprolol, un bêta-bloquant, permettait de diviser par trois le nombre de ruptures artérielles chez les patients atteints de SEDV.

• Des études d'observation suggèrent que la réparation chirurgicale élective des vaisseaux sanguins présentant un risque de rupture, effectuée dans des centres de référence tertiaires spécialisés dans la prise en charge des troubles du tissu conjonctif, pourrait avoir un effet protecteur.

Les patients atteints de vEDS sont mieux pris en charge par des équipes multidisciplinaires ayant une expertise dans la gestion des troubles du tissu conjonctif. Ils doivent porter un bracelet d'alerte médicale, un collier ou autre. Le service national de diagnostic de l'EDS a produit une fiche d'alerte médicale pour les professionnels, avec les informations qui peuvent être nécessaires en cas d'urgence. Ils doivent éviter les tests ou les traitements invasifs, sauf en cas de nécessité absolue.

Il s'agit d'une maladie difficile à accepter. Des séances de conseil spécialisées peuvent être nécessaires pour aider les patients à s'adapter aux risques inhérents.

Arthrochalasie Syndrome d'Ehlers-Danlos

L'arthrochalasie EDS (aEDS) est un EDS autosomique dominant. Il s'agit d'un sous-type très rare et sévère dans lequel la luxation bilatérale congénitale de la hanche est une caractéristique majeure, et les articulations sont beaucoup plus lâches que dans le type hypermobile. Une hypotonie musculaire et de légères caractéristiques dysmorphiques peuvent être présentes. Une trentaine de cas seulement ont été décrits. Le diagnostic repose sur ces critères, ainsi que sur l'hyperextensibilité de la peau OU sur une GJH sévère avec dislocations/subluxations multiples, PLUS au moins deux autres critères mineurs. Des tests de confirmation sont nécessaires pour établir un diagnostic définitif.

Critères majeurs

• Luxation bilatérale congénitale de la hanche.

• GJH sévère, avec dislocations/subluxations multiples.

• Hypertension de la peau.

Critères mineurs

• Hypotonie musculaire.

• Kyphoscoliose.

• Ostéopénie radiologique légère.

• Fragilité des tissus, y compris les cicatrices atrophiques.

• Peau facilement meurtrie.

Un diagnostic différentiel rare (mais plus fréquent que la SED) est le syndrome de Larsen, une maladie congénitale causée par un défaut du gène codant pour la filamine B, une protéine cytoplasmique importante pour le cytosquelette. Ce syndrome entraîne une dislocation des grandes articulations, des anomalies faciales et diverses anomalies cardiovasculaires et orthopédiques.

Prise en charge d'un SEDS

Bien qu'il n'existe aucun traitement curatif, un diagnostic prénatal ou postnatal précoce et une intervention précoce appropriée peuvent atténuer la détresse physique et psychologique.

Les problèmes les plus importants pour les enfants atteints de SDEA sont d'ordre orthopédique, en particulier la luxation congénitale bilatérale de la hanche, qui affecte gravement la mobilité. Ni la réduction stable par une méthode fermée, telle qu'un harnais de Pavlik, une orthèse ou un plâtre, ni les procédures opératoires n'impliquant que la capsule articulaire n'ont tendance à réussir. L'ostéotomie iliaque avec ou sans ostéotomie fémorale peut améliorer la stabilité des hanches.

La dislocation récurrente ou persistante d'autres articulations peut entraîner un retard important dans le développement moteur. L'hypermobilité généralisée et l'hypotonie musculaire sont plus marquées dans la petite enfance et tendent à s'améliorer avec l'âge, ce qui rend l'application d'orthèses pour stabiliser les extrémités inférieures plus efficace à un stade ultérieur de l'enfance. Les orthèses peuvent parfois provoquer des lésions cutanées, mais si les problèmes cutanés sont légers, l'utilisation d'orthèses pour stabiliser les articulations du genou, de la cheville et du pied peut améliorer le développement moteur.

Dermatosparaxie Syndrome d'Ehlers-Danlos

L'EDS dermatosparaxique (dEDS) est un sous-type d'EDS autosomique récessif extrêmement rare qui n'a été décrit qu'une dizaine de fois. Il se caractérise par une peau extrêmement fragile et relâchée, et est généralement diagnostiqué avant l'âge de 2 ans. La fragilité, les ecchymoses et le relâchement sont importants, mais la cicatrisation n'est pas entravée.

Le diagnostic requiert une extrême fragilité de la peau et les caractéristiques craniofaciales, ainsi qu'un autre critère majeur ou trois critères mineurs. Des tests de confirmation sont nécessaires pour établir le diagnostic.

Critères majeurs

• Fragilité extrême de la peau avec déchirures cutanées congénitales ou postnatales.

• Caractéristiques craniofaciales.

• Peau redondante, presque laxiste, avec des plis cutanés excessifs au niveau des poignets et des chevilles.

• Augmentation des rides palmaires.

• Forte tendance aux ecchymoses avec hématomes sous-cutanés et hémorragies.

• Hernie ombilicale.

• Retard de croissance postnatal.

• Membres, mains et pieds courts.

• Complications périnatales dues à la fragilité du tissu conjonctif.

Critères mineurs

• Texture de la peau douce et pâteuse.

• Hypertension de la peau.

• Cicatrices atrophiques.

• GJH.

• Fragilité viscérale (par exemple, rupture de la vessie, rupture du diaphragme, prolapsus rectal).

• Retard du développement moteur.

• Ostéopénie.

• Hirsutisme.

• Anomalies dentaires.

• Erreurs de réfraction (myopie, astigmatisme).

• Strabisme.

Syndrome d'Ehlers-Danlos kyphoscoliotique

L'EDS kyphoscoliotique (kEDS) est une maladie rare, autosomique récessive, qui n'a été décrite qu'une soixantaine de fois. Il est dû à un déficit en lysyl hydroxylase, qui intervient dans la formation du collagène, et se caractérise par une cyphoscoliose progressive. Les bébés sont très flasques et leur développement moteur est tardif. Les jeunes enfants font souvent l'objet d'examens visant à déceler une maladie neuromusculaire en raison de la gravité de la flaccidité. Chez les enfants plus âgés, il peut y avoir des difficultés à marcher. La conjonctive est fine et la sclérotique (yeux) bleue. L'hypotonie s'accompagne d'une faiblesse musculaire. La cornée peut être plus petite que d'habitude - très rarement, le globe peut se rompre.

Les articulations sont très hypermobiles et les luxations peuvent être fréquentes. La peau peut être extensible, molle et fragile, se meurtrir facilement et former des cicatrices atrophiques élargies. Une fragilité vasculaire a été signalée.

Le diagnostic requiert une hypotonie musculaire congénitale et une cyphoscoliose congénitale ou précoce, ainsi que la GJH ou trois critères mineurs. Des tests de confirmation sont nécessaires pour établir un diagnostic définitif.

Critères majeurs

• Hypotonie musculaire congénitale.

• Cyphoscoliose congénitale ou précoce (progressive ou non).

• GJH avec luxations/subluxations (épaules, hanches et genoux en particulier).

Critères mineurs

• Hypertension de la peau.

• Peau facilement meurtrie.

• Rupture/anévrisme d'une artère de taille moyenne.

• Ostéopénie/ostéoporose.

• Sclères bleues.

• Hernie (ombilicale ou inguinale).

• Déformation du pectus.

• Habitus marfanoïde.

• Talipes equinovarus.

• Erreurs de réfraction (myopie, hypermétropie).

• Fragilité de la peau (contusions faciles, peau friable, mauvaise cicatrisation), cicatrices atrophiques élargies.

• Fragilité/rupture sclérale et oculaire.

• Microcornée.

• Dysmorphologie faciale.

• Déficience auditive congénitale (neurosensorielle, conductive ou mixte).

• Hyperkératose folliculaire.

• Atrophie musculaire.

• Diverticules de la vessie.

Syndrome de la cornée fragile

Ce sous-type de SDE autosomique récessif affecte principalement les yeux, provoquant une cornée mince (qui peut se rompre), avec un kératocône et un kératoglobus progressifs, ainsi que des sclérotiques bleues. Une forte myopie et un décollement de la rétine sont fréquents.

Les personnes touchées présentent également certaines des caractéristiques cutanées et articulaires des types classiques et hypermobilité du SDE.

Syndrome spondylodysplasique d'Ehlers-Danlos

L'EDS spondylodysplasique (spEDS) est un type d'EDS autosomique récessif, caractérisé notamment par une petite taille et une hypotonie musculaire. La courbure des membres est fréquente.

Il s'agit d'un SDE sévère. Contrairement aux autres types, il peut y avoir un retard dans le développement cognitif. Des caractéristiques oculaires, squelettiques, articulaires, vasculaires et pulmonaires peuvent être présentes et les traits du visage sont caractéristiques.

Syndrome d'Ehlers-Danlos musculo-contractural

L'EDS musculo-contractural (mcEDS) est un type autosomique récessif, caractérisé par des contractures musculaires sévères, une laxité cutanée importante, une fragilité et une contusionnabilité, ainsi que des cicatrices atrophiques. Il peut y avoir des caractéristiques squelettiques, oculaires, coliques et rénales.

Syndrome d'Ehlers-Danlos myopathique

L'EDS myopathique (mEDS) est un sous-type d'EDS qui peut être autosomique dominant ou autosomique récessif. Il provoque une hypotonie musculaire congénitale et/ou une atrophie musculaire qui s'améliore avec l'âge. Il peut y avoir des contractures articulaires ou une hypermobilité.

Syndrome d'Ehlers-Danlos parodontal

L'EDS parodontal (pEDS) est un sous-type d'EDS à transmission autosomique dominante, qui provoque principalement des problèmes dentaires. Il peut y avoir une parodontite sévère et irréductible depuis l'enfance, et/ou une absence de gencive attachée, avec des antécédents familiaux positifs. Les caractéristiques cutanées et articulaires typiques des autres formes de SDE sont fréquemment observées.

Base génétique du syndrome d'Ehlers-Danlos

Des mutations dans un certain nombre de gènes différents sont à l'origine des différents types de SDE. Certains de ces gènes fournissent des instructions pour les éléments constitutifs du collagène. D'autres fournissent des instructions pour la fabrication de protéines qui interagissent avec le collagène.

• Les mutations du gène COL5A1 ou du gène COL5A2 sont à l'origine du type classique.

• La cause de l'hypermobilité n'a pas été identifiée, bien que des mutations du gène TNXB soient présentes dans un faible pourcentage de cas.

• Les mutations du gène COL3A1 conduisent au type vasculaire.

• Les mutations du gène PLOD1 sont à l'origine de la cyphoscoliose.

• Les mutations des gènes COL1A1 ou COL1A2 provoquent le type d'arthrochalasie.

• Les mutations du gène ADAMTS2 sont à l'origine du type dermatosparaxis.

• D'autres formes résultent de mutations dans d'autres gènes, dont certains n'ont pas été identifiés.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'EDS comprend

• Troubles du spectre de l'hypermobilité.

• Le syndrome de Marfan.

• Syndrome de Loey-Dietz.

• Syndromes de laxité de la peau.

• Polykystose rénale autosomique dominante.

• Ostéogenèse imparfaite de type 1.

• Fibromyalgie.

• Dépression.

• Syndrome de fatigue chronique.

Syndromes d'Ehlers-Danlos et chirurgie

L'EDS soulève trois questions majeures pour les chirurgiens :

• La résistance des tissus est diminuée, ce qui les rend moins aptes à la chirurgie.

• La fragilité des vaisseaux sanguins peut poser des problèmes lors d'une intervention chirurgicale.

• La cicatrisation des plaies est souvent retardée ou incomplète.

La chirurgie orthodontique est également compliquée par le taux élevé de dislocation temporo-mandibulaire chronique dans le SDE.

Les anesthésiques locaux, les cathéters artériels et les cathéters veineux centraux présentent un risque plus élevé de formation d'hématomes chez les patients atteints de SDE.

L'intervention chirurgicale nécessite une manipulation soigneuse des tissus et une immobilisation prolongée après l'opération.

Syndrome d'Ehlers-Danlos et grossesse

Problèmes prénataux

• Les varices, les hémorroïdes et les varicosités vulvaires sont plus fréquentes dans le SDE.

• Le reflux a tendance à s'aggraver : de nombreuses personnes atteintes de SDE ont un reflux permanent et les symptômes peuvent s'aggraver pendant la grossesse.

• Les œdèmes sont fréquents pendant la grossesse, mais la laxité supplémentaire des vaisseaux sanguins dans le SDE peut exacerber les symptômes. Les femmes souffrant de SDE peuvent connaître une apparition plus précoce et des symptômes plus graves du syndrome du canal carpien.

• Les femmes atteintes de SDE peuvent être plus que d'habitude sujettes aux nausées, aux vomissements et aux vertiges. La plupart des traitements proposés n'ont pas fait l'objet d'études démontrant leur utilité.

• De nombreuses personnes atteintes de SDE souffrent régulièrement de maux de tête, qui ont tendance à s'aggraver au début de la grossesse.

• De nombreuses personnes atteintes de SDE souffrent d'acouphènes en raison de l'instabilité des os de l'oreille moyenne. La grossesse peut exacerber ce problème.

• Les femmes atteintes de SDE doivent veiller à protéger leurs articulations tout au long de la grossesse. Les symptômes musculo-squelettiques les plus fréquents pendant la grossesse chez les femmes atteintes du SDE sont les suivants :

  • Douleur de la ceinture pelvienne (dysfonctionnement de la symphyse pubienne).

  • Mal de dos.

  • Douleur musculo-squelettique généralisée. La laxité accrue des articulations et des tissus de l'EDS peut entraîner l'apparition ou l'augmentation de la douleur.

• La proprioception est souvent déficiente chez les personnes atteintes de SDE et peut entraîner une perte d'équilibre pendant la grossesse.

• Les palpitations et les battements ectopiques sont fréquents dans le SDE et peuvent augmenter pendant la grossesse.

• La plupart des femmes enceintes subissent des changements au niveau des seins. L'hyperélasticité de la peau chez une femme atteinte de SDE signifie qu'un soutien supplémentaire est important.

• Les personnes atteintes du SDE sont généralement plus sujettes aux vergetures.

• Les personnes atteintes du SDE sont plus sensibles à l'anxiété et à la dépression. Il est essentiel que la santé mentale soit prise en compte pendant la grossesse, afin de réduire le risque de dépression postnatale.

Problèmes lors de l'accouchement

• En raison de la fragilité du tissu conjonctif, les personnes atteintes du SDE sont plus sujettes à la rupture spontanée des membranes avant l'accouchement, y compris la rupture prématurée des membranes. Si un bébé est atteint d'un SDE, la probabilité d'une rupture spontanée des membranes avant l'accouchement est plus élevée.

• Chez les patients atteints du SEDV, la grossesse peut être dangereuse. Les complications obstétricales comprennent le risque de rupture de l'utérus pendant le travail, ainsi que des hémorragies et des ruptures de vaisseaux sanguins et du côlon pendant la puerpéralité.

• Bien que cela ne soit pas entièrement compris, il n'est pas rare que les personnes souffrant de SDE réagissent mal à la lidocaïne (utilisée dans les péridurales). Une évaluation anténatale par un anesthésiste devrait être proposée.

• En raison de la dysautonomie apparente chez de nombreuses personnes atteintes de SDE, les anesthésiques généraux peuvent provoquer une chute importante de la pression artérielle.

• Les femmes souffrant d'un SDE sont plus enclines à accoucher précipitamment, avec le risque associé de lésions tissulaires.

• Les malpositions fœtales sont plus fréquentes, en particulier les présentations occipito-postérieures persistantes ou même occipito-transversales. Cependant, alors que les femmes sans SDE peuvent avoir un deuxième stade difficile avec ces présentations, les femmes avec SDE peuvent n'avoir aucun problème, et il est important pour les soignants de ne pas passer trop tôt à l'accouchement assisté.

• Les femmes atteintes de SDE peuvent être plus sujettes aux hémorragies post-partum.

• Les femmes atteintes de SDE ont une peau fragile qui est plus susceptible de se déchirer et qui peut prendre plus de temps à guérir. Des précautions supplémentaires doivent être prises lors de l'accouchement pour éviter les lésions vaginales et périnéales.

• La peau EDS met plus de temps à cicatriser qu'une peau normale, et les points de suture dissolvants peuvent se dissoudre trop tôt. Les sutures en soie sont recommandées pour la réparation du périnée.

Pronostic des syndromes d'Ehlers Danlos

• Le pronostic varie en fonction du type et de la gravité de la maladie.

• L'espérance de vie est généralement normale, à l'exception du type vasculaire.

• Dans les cas les plus légers, il peut n'y avoir aucun effet majeur sur la vie, mais de nombreux patients atteints de SDE présentent un handicap important ou grave.

• Dans certaines familles, le SDE s'accompagne d'une forte prévalence de complications graves.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.