Alopécie

Qu'est-ce que l'alopécie ?

L'alopécie décrit la perte de cheveux dans les zones où ils poussent normalement. Elle se présente sous différentes formes et a des causes diverses. La forme la plus courante est la calvitie masculine, ou alopécie androgénétique.

Dans toutes les formes de calvitie acquise, la peau qui était auparavant protégée peut être soumise à une forte exposition au soleil. Il convient de porter des chapeaux pour éviter les brûlures et une éventuelle évolution maligne ultérieure.

Alopécie areata tache chauve

Kevlaraz, CC0, via Wikimedia Commons

Cycle normal des cheveux¹

Chaque follicule produit un certain nombre de cheveux au cours de la vie. Il y a trois phases :

• La phase anagène ou de croissance du cuir chevelu dure entre trois et cinq ans et les cheveux poussent d'environ 1 cm par mois. La durée de la phase anagène varie d'une personne à l'autre et détermine la longueur des cheveux qui pousseront s'ils ne sont pas coupés. En général, environ 85 % des cheveux sont en phase anagène.

• La phase catagène suit la phase anagène et est une phase d'involution qui dure environ deux semaines.

• La phase télogène, ou dormante, dure environ trois mois. Le poil reste dans le follicule mais ne pousse pas.

À la fin de la phase télogène, le follicule commence à produire de nouveaux cheveux anagènes.

Causes de l'alopécie (étiologie)

Il existe un certain nombre de types et de schémas d'alopécie. L'étiologie, l'épidémiologie et la prise en charge varient d'un type à l'autre. Parmi les formes les plus courantes d'alopécie (décrites plus loin), on peut citer

• La calvitie masculine, ou alopécie androgénétique (homme).

• La calvitie féminine, ou alopécie androgénétique (femme).

• Alopécie areata.

• Effluvium télogène (TE).

• Effluvium anagène.

• Trichotillomanie.

• Alopécie liée ou causée par des affections cutanées ou des maladies systémiques, y compris :

  • Dermatite séborrhéique.

  • Lichen plan et lupus érythémateux discoïde.

  • Tinea capitis.

  • L'impétigo.

  • Syphilis secondaire.

  • Maladie thyroïdienne.

  • Carence en fer.

La détermination de la cause guidera la prise en charge et le pronostic.

Alopécie androgénétique - modèle masculin

Il s'agit d'une forme caractéristique de calvitie chez les hommes, qui devient plus fréquente avec l'âge. Il peut y avoir une récession bitemporale et/ou une récession centrale pour produire une forme caractéristique de fer à cheval des cheveux restants.

Étiologie

• Prédisposition génétique par le biais d'un certain nombre de gènes différents.

• Plusieurs mécanismes entrent en jeu. Les follicules pileux se réduisent avec le temps. Les poils terminaux sont progressivement remplacés par des poils plus fins et moins pigmentés. Les poils sont en phase anagène moins longtemps et moins de poils sont en phase de croissance. Il en résulte des poils plus courts qui n'atteignent pas la surface de la peau. Les poils télogènes sont plus lâches et tombent plus facilement. Enfin, le délai entre la chute en phase télogène et la repousse en phase anagène est plus long.

• On pense qu'il s'agit d'une maladie androgéno-dépendante ; cependant, les niveaux d'androgènes chez les hommes atteints sont généralement normaux. Il s'agit d'une question de sensibilité des organes terminaux aux androgènes et les hommes dont la tête est déficiente peuvent avoir une abondance de poils sur le reste du corps. Les cellules dermiques convertissent la testostérone en dihydrotestostérone. Pour des raisons obscures, les follicules pileux affectés deviennent plus sensibles à la dihydrotestostérone, ce qui entraîne un rétrécissement des follicules pileux.

Épidémiologie

• De plus en plus fréquente avec l'âge.

• Les premiers signes apparaissent à l'adolescence.

• La moitié des hommes sont touchés avant l'âge de 50 ans.

• Le taux de progression et la gravité du résultat final sont extrêmement variables.

• Des variations ethniques significatives - les hommes blancs sont quatre fois plus touchés que ceux d'origine afro-caribéenne. L'alopécie tend à se manifester plus tard et plus lentement chez les hommes d'origine asiatique.

Gestion²³

Ne rien faire est probablement la meilleure option de traitement. Pour de nombreux hommes, il n'existe pas de traitement efficace et abordable ; l'acceptation est donc la stratégie de gestion idéale. Des conseils ou des groupes de soutien peuvent être utiles.

Les options de traitement esthétique comprennent les perruques et les postiches, ainsi que la transplantation chirurgicale. Cette dernière est coûteuse et n'est pas disponible dans le cadre du système national de santé, bien que les nouvelles techniques permettent d'obtenir de meilleurs résultats.

Il existe deux options pharmacologiques approuvées pour cette maladie. Aucune n'est disponible dans le cadre du système national de santé. Le taux d'abandon du traitement est élevé, car les résultats ne sont pas satisfaisants.

• Minoxidil. L'application topique de minoxidil deux fois par jour, sous forme de 2 % ou de 5 %, peut être utilisée. Il est disponible en vente libre ou sur ordonnance. La formulation la plus forte peut être plus efficace, mais elle peut aussi provoquer davantage d'irritations. Le minoxidil a plus de chances d'être efficace dans les premiers stades de la calvitie qu'une fois qu'elle est établie. Il doit être utilisé pendant au moins six mois pour en établir l'efficacité, puis indéfiniment pour en maintenir l'effet.

• Finasteride. Le finastéride par voie orale à raison de 1 mg par jour peut être efficace. Il n'est disponible que sur ordonnance privée. Un essai d'au moins six mois est nécessaire et, en cas d'efficacité, le traitement doit être poursuivi indéfiniment. Les effets secondaires comprennent la gynécomastie et l'atrophie des testicules. Il existe un risque faible mais significatif d'effets secondaires sexuels (dysfonctionnement érectile et baisse de la libido). Ces effets peuvent persister même après l'arrêt du médicament, d'où la nécessité d'un très bon conseil. Il existe également un risque d'effets secondaires psychiatriques, notamment de dépression, d'automutilation et de tentative de suicide. Le médicament est également hautement tératogène, de sorte que les partenaires des hommes qui l'utilisent ne doivent pas manipuler le médicament si elles n'utilisent pas de contraception et ne doivent pas essayer de concevoir. Il existe des preuves d'une efficacité modérée.

D'autres options ont été utilisées, notamment le dutastéride et la thérapie par lumière laser de faible intensité.⁴⁵ Les preuves ne sont pas encore suffisantes pour que ces options, ou d'autres options diverses, soient considérées comme des traitements courants.⁶

Alopécie androgénétique - modèle féminin

Il s'agit d'un modèle caractéristique de perte de cheveux chez les femmes génétiquement prédisposées. La perte de cheveux est plus diffuse que chez l'homme et touche surtout la partie supérieure du cuir chevelu.

Étiologie

• Les poils terminaux sont progressivement remplacés par des poils plus petits et moins pigmentés. Moins de poils sont en phase anagène. Les poils télogènes sont plus lâches et tombent plus facilement.

• La base génétique et le rôle des androgènes sont moins bien établis que dans le cas de la perte de cheveux chez l'homme.

• Il peut y avoir des formes distinctes à début précoce et à début tardif.

Épidémiologie

• Les taux de prévalence rapportés varient considérablement.

• Elle augmente après la ménopause.

• Elle touche environ un tiers des femmes blanches âgées de plus de 70 ans.

• Il existe des variations ethniques, la maladie étant moins fréquente chez les femmes d'origine orientale.

• Le taux de progression est variable, mais il est rare que les femmes deviennent complètement chauves.

Gestion

• Répondre à la peur de la calvitie.

• Rassurez-vous : une calvitie totale est peu probable.

• Notez que des termes tels que "cheveux clairsemés" sont plus acceptables que "calvitie".

• Encourager les améliorations cosmétiques par le biais de la coiffure, de la coloration et des produits.

• Des groupes de soutien ou des conseils peuvent être utiles.

• Ne rien faire est probablement la meilleure option de traitement.

• Les options esthétiques comprennent les prothèses capillaires, les perruques et la transplantation chirurgicale. La chirurgie est coûteuse et n'est pas disponible dans le cadre du système national de santé.

• Le minoxidil topique à 2 % est le seul agent pharmaceutique autorisé. Il doit être appliqué deux fois par jour, indéfiniment. La réponse est modeste et il peut y avoir des effets secondaires (tels que la croissance indésirable des poils du visage).

• Le finastéride ne doit pas être utilisé chez les femmes.

• Les preuves ne sont pas suffisantes pour utiliser des agents anti-androgènes tels que la spironolactone, la drospirénone et la cyprotérone.⁶

Alopécie areata⁷⁸

L'alopécie areata est une maladie inflammatoire chronique qui affecte les follicules pileux et parfois les ongles. La présentation clinique typique est celle de plaques chauves bien circonscrites sur le cuir chevelu ou la zone de la barbe. Il n'y a pas de cicatrice ou de desquamation sur la peau. Des poils en forme de points d'exclamation (courts poils cassés s'effilant vers l'extrémité proximale) peuvent être trouvés autour des bords et sont considérés comme pathognomoniques, mais pas invariables. Les formes les plus graves de l'alopécie areata sont les suivantes :

• Alopécie totale - perte totale des cheveux du cuir chevelu.

• Alopécie universelle - perte totale de tous les poils du corps.

Étiologie

L'étiologie de cette affection est inconnue, bien qu'il existe de nombreux arguments en faveur d'une composante auto-immune. Elle est plus fréquente dans les maladies thyroïdiennes acquises, le vitiligo, le diabète et les maladies du collagène.

Le stress est parfois cité comme facteur, mais il se peut que la maladie soit la cause plutôt que le résultat du stress. La maladie a tendance à être héréditaire (surtout dans les cas les plus graves) et elle est liée à divers gènes et complexes de gènes. Environ 20 % des personnes atteintes ont des antécédents familiaux positifs.

Epidémiologie et maladies naturelles

• La prévalence au Royaume-Uni est estimée à 15 pour 10 000 habitants.

• Elle peut toucher n'importe quel âge, mais son apparition est plus fréquente dans l'enfance et l'adolescence. L'incidence est maximale entre 15 et 29 ans. 50 à 60 % des personnes atteintes développent une première calvitie avant l'âge de 21 ans.

• Les hommes et les femmes sont touchés de la même manière.

• Les ongles sont atteints dans 10 à 15 % des cas.

• Une rémission spontanée se produit dans 80 % des cas, mais les récidives sont la norme.

• 14 à 25 % évoluent vers une alopécie totale ou une alopécie universelle.

• La gravité au moment de la présentation est le meilleur indicateur de l'évolution à long terme.

• Outre la gravité de la maladie, les facteurs associés à un pronostic plus défavorable sont les anomalies des ongles, l'apparition à un jeune âge, l'alopécie étendue, l'atteinte de la lisière du cuir chevelu, l'atopie et les maladies auto-immunes associées.

Gestion

L'évaluation

• Ampleur : une perte de cheveux de plus de 50 % est considérée comme importante et doit amener à consulter un spécialiste.

• Approfondir les recherches en cas de suggestion d'une autre maladie auto-immune.

Les explications et l'éducation sont importantes. Insistez sur les taux élevés de rémission spontanée lorsque vous envisagez un traitement dans les cas les moins graves.

Aucune option de traitement ne doit être discutée et est appropriée si :

• Il existe des preuves de la repousse des cheveux.

• Le traitement n'est pas souhaité.

• La perte de cheveux est inférieure à 50 % (sauf si la personne concernée souhaite un traitement).

Options de traitement en soins primaires

• Réservé aux adultes non enceintes.

• Ne pas utiliser sur le visage.

• Essai d'un stéroïde topique puissant - par exemple, valérate de bétaméthasone 0,1 %, acétonide de fluocinolone 0,025 % ou butyrate d'hydrocortisone 0,1 %.

• Utilisation hors licence d'un stéroïde topique très puissant - par exemple, propionate de clobétasol 0,05 % en application sur le cuir chevelu.

• Avertir du taux élevé d'échec du traitement et du fait qu'il faut au moins trois mois pour qu'il fasse effet.

• Prévenir qu'en cas de repousse des cheveux, ceux-ci peuvent être initialement fins et dépigmentés. Ils peuvent être teints avec un colorant sans peroxyde en attendant de retrouver leur couleur habituelle.

• Envisager des conseils et un soutien psychologique.

Options de traitement spécialisé
Bien qu'un certain nombre de traitements se soient avérés efficaces pour la repousse des cheveux, aucun ne modifie le résultat à long terme. Les taux de réponse sont généralement faibles. Les dermatologues peuvent envisager les options suivantes

• Corticostéroïdes intralésionnels.

• Corticostéroïdes topiques.

• L'immunothérapie topique.

• Minoxidil topique.

• Dithranol topique

• Luminothérapie topique ou systémique au psoralène et à l'ultraviolet A (PUVA).

• Ciclosporine par voie orale.

• Ritlecitinib. En mai 2024, le National Institute for Clinical Effectiveness a recommandé
  le ritlecitinib comme option pour le traitement de l'alopécie areata sévère chez les personnes âgées de 12 ans et plus. Les résultats des essais cliniques montrent qu'il est plus efficace qu'un placebo pour améliorer la repousse des cheveux pendant une période allant jusqu'à 24 semaines.⁹
  

• Dermatographie (tatouage). Particulièrement efficace pour la perte de sourcils.

• Perruques. (Certaines perruques peuvent être prescrites par un spécialiste dans le cadre du système national de santé. Les perruques en cheveux humains sont meilleures mais plus chères et ne sont disponibles sur le NHS qu'en cas de contre-indication aux cheveux acryliques).

Effluvium télogène¹⁰¹¹

L'effluvium télogène (TE) survient lorsqu'un stress physiologique ou hormonal déclenche le passage de nombreux cheveux en phase télogène. Lorsque de nouveaux cheveux apparaissent en phase anagène, ils repoussent les cheveux télogènes, ce qui se produit entre un et six mois (en moyenne trois mois) après l'agression initiale. Les personnes atteintes de TE remarquent qu'elles perdent plus de cheveux que d'habitude et se présentent souvent avec des poignées de cheveux trouvées sur l'oreiller, sur une brosse ou dans la bouche d'égout.

Il peut s'agir d'une affection aiguë ou chronique, mais l'affection chronique peut passer inaperçue. L'affection aiguë peut être précipitée par divers facteurs :

• L'accouchement. On estime que le TE affecte un tiers à la moitié des femmes après l'accouchement. Elle est également appelée télogène gravidique.

• Les régimes draconiens, l'anorexie mentale ou une faible consommation de protéines.

• Perte de poids soudaine ou restriction alimentaire à la suite d'une chirurgie bariatrique.

• Carence en fer.

• Maladie fébrile aiguë ou infection grave.

• Chirurgie majeure et traumatisme grave.

• Empoisonnement aux métaux lourds, y compris le sélénium, l'arsenic et le thallium.

• Changements de médicaments - par exemple, contraceptifs, antidépresseurs.

La chute de cheveux télogène diffuse chronique peut être idiopathique (ne touchant que les femmes) ou secondaire à une cause organique. Les causes possibles sont les suivantes

• Maladie thyroïdienne.

• Anémie ferriprive.

• Les maladies chroniques telles que les tumeurs malignes, en particulier les tumeurs malignes lymphoprolifératives, et toute maladie chronique débilitante, telle que le lupus érythémateux disséminé, l'insuffisance rénale chronique en phase terminale ou l'insuffisance hépatique.

• Carence en zinc.

• Famine chronique, malabsorption ou hypoprotéinémie.

• Médicaments, y compris les bêta-bloquants, les anticoagulants, les rétinoïdes, le lithium, la carbamazépine et les vaccins.

La prise en charge consiste à corriger tout problème nécessitant une attention particulière (comme une mauvaise alimentation) et à rassurer sur le fait que les cheveux reviendront en quelques mois. Le minoxidil est parfois prescrit dans ce cas.

Effluvium anagène¹²

L'effluvium anagène se produit lorsque la production de cheveux est arrêtée dans la phase anagène. Cela se produit principalement lorsque la chimiothérapie, l'immunosuppression ou la radiothérapie provoquent une chute rapide des cheveux. La doxorubicine et le cyclophosphamide sont particulièrement connus, mais la plupart des antimitotiques peuvent avoir cet effet.

Dans de rares cas, l'effluvium anagène peut être une caractéristique du pemphigus vulgaire ou être causé par un traumatisme, une pression ou une exposition à des produits chimiques tels que le thallium, le bore et l'arsenic.

Quelques mois après l'arrêt de la chimiothérapie, les cheveux reviennent généralement. Cela peut être très préjudiciable sur le plan psychologique pour les personnes en situation de vulnérabilité. Les écharpes, les postiches et les perruques peuvent être utiles. Les patients soumis à une chimiothérapie anticancéreuse ont droit à des perruques gratuites du NHS. Si le traitement comprend une manipulation hormonale susceptible d'induire des bouffées de chaleur, le port d'une perruque peut s'avérer très inconfortable. Le minoxidil raccourcit l'alopécie d'environ 50 jours. Le refroidissement local du cuir chevelu peut également être utile.

La trichotillomanie¹³¹⁴

La trichotillomanie, ou trouble de l'arrachage des cheveux, est un trouble du comportement qui peut avoir des liens avec les troubles obsessionnels compulsifs. Il peut être associé à d'autres pathologies, en particulier des troubles de l'humeur et de l'anxiété. Elle peut survenir à tout âge, mais commence le plus souvent à l'adolescence. La perte de cheveux est asymétrique et présente une forme inhabituelle, avec des cheveux cassés en travers de la zone chauve qui ne s'enlèvent pas facilement. Une ou plusieurs zones peuvent être touchées, y compris les sourcils, les cils et les poils pubiens. L'inflammation est minime, voire inexistante.

Des facteurs génétiques et environnementaux ont été mis en cause. Il est possible de voir que la personne enroule le poil autour d'un doigt et tire dessus, par exemple lorsqu'elle se concentre sur quelque chose, comme lorsqu'elle étudie. La plupart des personnes font état de sensations agréables pendant ou après l'arrachage des poils. Il peut y avoir de l'ennui, de la tension ou de l'anxiété avant les épisodes d'arrachage et une réduction significative de ces émotions négatives après l'arrachage. La prise en charge implique une modification du comportement.

Il s'agit d'un trouble psychiatrique qui se traduit par une forme d'alopécie traumatique. L'alopécie de traction peut également se produire avec des coiffures qui tirent fortement sur les cheveux et peut entraîner une récession frontale.

Le trichobézoard (ingestion de poils qui forment une boule dans les intestins) peut être une complication.

La psychothérapie (en particulier la thérapie d'inversion des habitudes) et la thérapie cognitivo-comportementale sont généralement des traitements de première intention qui s'appuient sur des données probantes. Les médicaments non homologués qui se révèlent parfois utiles et qui ont fait l'objet d'études sont les suivants :

• Antidépresseurs de toutes classes.

• Antipsychotiques, en particulier l'olanzapine.

• N-acétylcystéine.

• Les opioïdes.

• Anticonvulsivants.

Une revue Cochrane a trouvé des preuves modérées de l'efficacité de la clomipramine, de l'olanzapine et de la N-acétylcystéine, mais a averti que les résultats devaient être interprétés avec prudence en raison du petit nombre d'études et de la petite taille de ces études.

Autres causes de l'alopécie

Il existe un certain nombre d'autres affections qui peuvent entraîner une perte de cheveux. Il s'agit notamment de

• Affections du cuir chevelu :

  • Infection - impétigo, furoncles, abcès, tinea capitis (en particulier la teigne des animaux).

  • Psoriasis.

  • Dermatite séborrhéique - produit de grandes quantités de pellicules et est souvent associée à un amincissement des cheveux.

  • Dermatite atopique.

• Traumatisme :

  • L'alopécie de traction peut être causée par des coiffures serrées et des appareils d'entretien des cheveux tels que les fers à friser et les lisseurs.

• L'alopécie cicatricielle. Les affections provoquant une alopécie associée à une cicatrisation de la peau sont connues sous le nom d'alopécie cicatricielle. Elles sont rares et comprennent

  • Certaines infections telles que la folliculite, les furoncles ou la tinea capitis.

  • Sclérodermie.

  • Lupus érythémateux discoïde.

  • Lichen planopilaire.

• Syphilis secondaire :

  • Provoque une perte de cheveux typiquement "mitée".¹⁵