THS - topique vaginal

La carence en œstrogènes due à la ménopause provoque souvent des effets significatifs sur le vagin et la vessie, entraînant une sécheresse vaginale et un inconfort pendant les rapports sexuels. Cela peut avoir un effet négatif sur l'intérêt sexuel, la réponse, la fonction sexuelle, les relations et la qualité de vie, ainsi que des problèmes de vessie.

Syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGM) ¹²

La carence en œstrogènes due à la ménopause provoque souvent des effets significatifs sur le vagin et la vessie, entraînant une sécheresse vaginale et un inconfort pendant les rapports sexuels. Cela peut avoir un effet négatif sur l'intérêt sexuel, la réponse, la fonction sexuelle, les relations et la qualité de vie, ainsi que des problèmes de vessie.

Des enquêtes ont montré qu'environ la moitié des femmes ménopausées ont éprouvé des symptômes vulvovaginaux, le plus souvent une sécheresse vaginale. Cependant, les symptômes sont sous-déclarés et sous-traités ; plus des deux tiers n'en discutent pas avec un professionnel de santé. Ce syndrome clinique est connu sous divers noms - atrophie urogénitale, syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGM) et vaginite atrophique. L'abréviation SGM sera utilisée dans ce dépliant.

Gestion du GSM³⁴⁵

Principes généraux

• Proposer un œstrogène vaginal à faible dose en première intention et poursuivre le traitement aussi longtemps que nécessaire pour soulager les symptômes. Cela peut être utilisé avec un THS systémique et/ou avec des hydratants ou lubrifiants non hormonaux.

• Deux traitements sont disponibles qui ne sont pas des THS vaginaux, mais qui méritent d'être mentionnés ici :

  • L'ospémifène peut être utilisé en deuxième intention, ou en première intention si la femme ne peut pas utiliser de traitements topiques, par exemple en raison d'un handicap. L'ospémifène est un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes par voie orale, qui agit comme un agoniste des œstrogènes dans la muqueuse vaginale, mais comme un antagoniste dans le sein et l'endomètre. Il peut être utilisé chez les femmes qui ont terminé un traitement pour un cancer du sein ou de l'endomètre, mais pas pendant un traitement actif.

  • Le prastérone peut être utilisé en deuxième intention ; c'est un pessaire qui contient de la déhydroépiandrostérone (DHEA). Les niveaux naturels de DHEA diminuent à la ménopause et la DHEA dans le prastérone est convertie en androgènes et œstrogènes dans le vagin. Il est contre-indiqué en cas d'antécédents de cancer du sein.

• Le traitement doit être réévalué chaque année mais peut être poursuivi à long terme; si la femme souhaite essayer périodiquement d'arrêter son œstrogène vaginal, elle peut le faire, mais ce n'est pas nécessaire. L'absorption systémique est minimale.

• Les œstrogènes vaginaux peuvent aider à la gestion de la vessie hyperactive ou des infections urinaires récurrentes.

• La plupart des femmes ressentiront un soulagement de leurs symptômes après environ trois semaines de traitement. Le bénéfice maximal survient généralement après 1 à 3 mois, mais peut prendre jusqu'à un an.

• Pour toutes les femmes post-ménopausées, tout saignement vaginal doit être signalé au médecin généraliste.

• Si les symptômes ne se sont pas améliorés avec le traitement hormonal, une autre cause sous-jacente des symptômes devrait être envisagée (par exemple, dermatite, vulvodynie).

Gestion du GSM chez les femmes ayant eu un cancer du sein ⁶⁷

Il est toujours judicieux de communiquer avec le spécialiste du cancer de la femme lors de la prescription de toute hormone après un traitement pour le cancer du sein, et de prendre en compte d'autres risques de récidive. La mise à jour 2024 des directives NICE sur la ménopause a inclus certains principes sur l'utilisation des œstrogènes vaginaux dans cette cohorte, qui présente souvent des symptômes ménopausiques sévères.

• Les hydratants et lubrifiants non hormonaux doivent être utilisés en première intention, mais l'œstrogène vaginal peut être envisagé, seul ou avec un hydratant ou lubrifiant non hormonal.

• L'absorption systémique est minimale, mais pas nulle.

• Si le cancer du sein de la femme était négatif pour les récepteurs d'œstrogènes, il est peu probable que l'œstrogène vaginal augmente les taux de récidive et il est donc probablement sûr.

• Si le cancer du sein de la femme était récepteur d'œstrogènes positif, nous ne savons pas si l'œstrogène vaginal augmentera le taux de récidive ; le tamoxifène réduirait tout impact de ce type.

• Si la femme utilise des inhibiteurs de l'aromatase, le médecin généraliste devrait collaborer avec son spécialiste pour identifier des options de traitement lorsque la gestion non hormonale n'est pas suffisante.

Préparations vaginales d'œstrogènes³

Les œstrogènes vaginaux à faible dose peuvent être utilisés sous différentes formes, selon les préférences de la femme :

• Comprimé vaginal.

• Crème vaginale.

• Gel vaginal.

• Pessaire vaginal.

• Anneau vaginal.

Un progestatif n'est pas nécessaire pour la protection de l'endomètre, car l'absorption systémique des œstrogènes vaginaux est minimale. Les différentes préparations de THS vaginal (crèmes, comprimés et l'anneau vaginal d'estradiol) semblent toutes également efficaces.

Régimes d'œstrogènes vaginaux³

Les schémas de thérapie par œstrogènes vaginaux dépendent de la préparation vaginale utilisée ; des exemples sont donnés ci-dessous :

• Une tablette vaginale par jour pendant deux semaines, puis réduite à une tablette vaginale deux fois par semaine.

• Une dose d'applicateur par jour pendant 3 à 4 semaines, puis réduite à une dose d'applicateur deux fois par semaine, à appliquer au coucher, pour les préparations en crème et en gel.

• Un pessaire par jour pendant trois semaines, puis réduit à un pessaire deux fois par semaine, à insérer au coucher.

• Un anneau vaginal inséré dans le tiers supérieur du vagin et porté en continu, à remplacer tous les trois mois. La durée maximale du traitement continu est de deux ans.

Autres indications pour les œstrogènes vaginaux ¹⁴⁸⁹

• Le THS vaginal est parfois utilisé avant une chirurgie de réparation du prolapsus chez les femmes ménopausées présentant des signes d'atrophie épithéliale. Il peut également être utilisé à court terme avant un dépistage cervical, si un examen au spéculum a été inconfortable par le passé.

• Les œstrogènes vaginaux peuvent être très efficaces chez les patientes souffrant d'urgence urinaire, de fréquence ou de nycturie, incontinence urinaire et infections urinaires récurrentes.

• Les œstrogènes vaginaux topiques peuvent être utilisés pour traiter les adhérences labiales chez les filles.

Contre-indications

Les seules contre-indications à l'utilisation des œstrogènes topiques sont le cancer du sein actif et également les saignements vaginaux ou utérins non diagnostiqués. Ils sont par ailleurs sûrs, avec la mise en garde concernant les femmes utilisant des inhibiteurs de l'aromatase, comme discuté ci-dessus.

Effets secondaires et risques¹⁰

• Certaines femmes (rarement) ressentent une irritation locale avec l'utilisation d'œstrogènes topiques.

• Les crèmes peuvent endommager les préservatifs en latex et les diaphragmes ; il est conseillé aux femmes utilisant ces types de contraception d'utiliser soit des comprimés vaginaux, soit l'anneau vaginal.

• L'œstrogène vaginal n'est pas associé à un risque accru de cancer du sein.