THS - topique vaginal

La carence en œstrogènes de la ménopause a souvent des effets importants sur le vagin et la vessie, entraînant une sécheresse vaginale et une gêne pendant les rapports sexuels. Cela peut avoir un effet négatif sur l'intérêt sexuel, la réponse, la fonction sexuelle, les relations et la qualité de vie, ainsi que sur les problèmes de vessie.

Syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGM) ¹²

La carence en œstrogènes de la ménopause a souvent des effets importants sur le vagin et la vessie, entraînant une sécheresse vaginale et une gêne pendant les rapports sexuels. Cela peut avoir un effet négatif sur l'intérêt sexuel, la réponse, la fonction sexuelle, les relations et la qualité de vie, ainsi que sur les problèmes de vessie.

Des enquêtes ont montré qu'environ la moitié des femmes ménopausées ont ressenti des symptômes vulvo-vaginaux, le plus souvent une sécheresse vaginale. Cependant, ces symptômes sont peu signalés et peu traités ; plus de deux tiers des femmes n'en parlent pas à un professionnel de la santé. Ce syndrome clinique est connu sous différents noms : atrophie urogénitale, syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGM) et vaginite atrophique. L'abréviation GSM sera utilisée dans cette brochure.

Gestion du GSM³⁴⁵

Principes généraux

• Proposer des œstrogènes vaginaux à faible dose en première intention et poursuivre le traitement aussi longtemps que nécessaire pour soulager les symptômes. Ce traitement peut être associé à un THS systémique et/ou à des crèmes hydratantes ou lubrifiantes non hormonales.

• Il existe deux traitements qui ne sont pas des THS vaginaux, mais qui méritent d'être mentionnés ici :

  • L'ospemifène peut être utilisé en deuxième intention, ou en première intention si la femme ne peut pas utiliser de traitement topique, par exemple en raison d'un handicap. L'ospemifène est un modulateur sélectif des récepteurs d'œstrogènes administré par voie orale, qui agit comme un agoniste des œstrogènes dans la muqueuse vaginale, mais comme un antagoniste dans le sein et l'endomètre. Il peut être utilisé chez les femmes qui ont terminé leur traitement contre le cancer du sein ou de l'endomètre, mais pas pendant le traitement actif.

  • La prastérone peut être utilisée en deuxième intention ; il s'agit d'un pessaire qui contient de la déhydroépiandrostérone (DHEA). Les niveaux naturels de DHEA diminuent à la ménopause et la DHEA contenue dans la prastérone est convertie en androgènes et en œstrogènes dans le vagin. Ce médicament est contre-indiqué en cas d'antécédents de cancer du sein.

• Le traitement doit être revu chaque année, mais peut être poursuivi à long terme ; si la femme souhaite essayer périodiquement d'arrêter l'œstrogène vaginal, elle peut le faire, mais ce n'est pas nécessaire. L'absorption systémique est minime.

• Les œstrogènes vaginaux peuvent contribuer à la prise en charge de l'hyperactivité vésicale ou des infections urinaires récurrentes.

• La plupart des femmes verront leurs symptômes disparaître après environ trois semaines de traitement. Le bénéfice maximal se produit généralement après 1 à 3 mois, mais peut prendre jusqu'à un an.

• Comme pour toutes les femmes ménopausées, tout saignement vaginal doit être signalé au médecin généraliste.

• Si les symptômes ne s'améliorent pas avec le traitement hormonal, il convient d'envisager une autre cause sous-jacente (par exemple, dermatite, vulvodynie).

Prise en charge du GSM chez les femmes ayant eu un cancer du sein ⁶⁷

Il est toujours judicieux de communiquer avec le cancérologue de la femme lors de la prescription d'hormones après un traitement du cancer du sein, et de prendre en compte les autres risques de récidive. La mise à jour 2024 des lignes directrices NICE sur la ménopause inclut certains principes sur l'utilisation d'œstrogènes vaginaux dans cette cohorte, qui présente souvent des symptômes ménopausiques sévères.

• Les crèmes hydratantes et les lubrifiants non hormonaux doivent être utilisés en première intention, mais l'œstrogène vaginal peut être envisagé, seul ou avec une crème hydratante ou un lubrifiant non hormonal.

• L'absorption systémique est minimale, mais non nulle.

• Si le cancer du sein de la femme était dépourvu de récepteurs d'œstrogènes, il est peu probable que les œstrogènes vaginaux augmentent les taux de récidive et il est donc probable qu'ils soient sans danger.

• Si le cancer du sein de la femme était positif aux récepteurs d'œstrogènes, nous ne savons pas si les œstrogènes vaginaux augmenteront le taux de récidive ; le tamoxifène réduirait cet impact.

• Si la femme utilise des inhibiteurs de l'aromatase, le médecin généraliste doit travailler avec son spécialiste pour identifier les options de traitement lorsque la prise en charge non hormonale n'est pas suffisante.

Préparations vaginales à base d'œstrogènes³

L'œstrogène vaginal faiblement dosé peut être utilisé sous différentes formes, en fonction des préférences de la femme :

• Comprimé vaginal.

• Crème vaginale.

• Gel vaginal.

• Pessaire vaginal.

• Anneau vaginal.

Un progestatif n'est pas nécessaire pour la protection de l'endomètre, car l'absorption systémique de l'œstrogène vaginal est minime. Les différentes préparations de THS vaginal (crèmes, comprimés et anneau vaginal à l'estradiol) semblent toutes aussi efficaces les unes que les autres.

Régimes d'œstrogènes par voie vaginale³

Les régimes d'œstrogénothérapie vaginale dépendent de la préparation vaginale utilisée ; des exemples sont donnés ci-dessous :

• Un comprimé vaginal par jour pendant deux semaines, puis réduction à un comprimé vaginal deux fois par semaine.

• Un applicateur par jour pendant 3 à 4 semaines, puis réduction à un applicateur deux fois par semaine, à appliquer au coucher, pour les préparations sous forme de crème et de gel.

• Un pessaire par jour pendant trois semaines, puis réduction à un pessaire deux fois par semaine, à insérer au coucher.

• Un anneau vaginal inséré dans le tiers supérieur du vagin et porté en continu, à remplacer tous les trois mois. La durée maximale du traitement continu est de deux ans.

Autres indications pour les œstrogènes vaginaux ¹⁴⁸⁹

• Le THS vaginal est parfois utilisé avant une intervention chirurgicale de réparation du prolapsus chez les femmes ménopausées présentant des signes d'atrophie épithéliale. Il peut également être utilisé à court terme avant le dépistage du cancer du col de l'utérus, si l'examen au spéculum a été inconfortable dans le passé.

• Les œstrogènes vaginaux peuvent être très efficaces chez les patientes souffrant d'urgence urinaire, de pollakiurie ou de nycturie, d'incontinence ur inaire et d'infections urinaires récurrentes.

• Les œstrogènes vaginaux topiques peuvent être utilisés pour traiter les adhérences labiales chez les filles.

Contre-indications

Les seules contre-indications à l'utilisation des œstrogènes topiques sont le cancer du sein actif et les saignements vaginaux ou utérins non diagnostiqués. Ils sont par ailleurs sans danger, à l'exception des femmes utilisant des inhibiteurs de l'aromatase, comme nous l'avons vu plus haut.

Effets secondaires et risques¹⁰

• Certaines femmes ressentent (rarement) une irritation locale lors de l'utilisation d'œstrogènes topiques.

• Les crèmes peuvent endommager les préservatifs en latex et les diaphragmes ; les femmes qui utilisent ces types de contraception doivent être conseillées d'utiliser des comprimés vaginaux ou l'anneau vaginal.

• Les œstrogènes vaginaux ne sont pas associés à un risque accru de cancer du sein.