Infection urinaire récurrente

Les conseils donnés dans cette brochure concernent les hommes et les femmes ; il s'agit du sexe biologique enregistré à la naissance. Par conséquent, les conseils donnés pour les femmes s'appliquent également aux personnes qui sont de sexe féminin mais qui ont une identité de genre différente, et vice versa pour les hommes. Un seuil de référence plus bas peut être nécessaire pour les personnes qui ont subi une chirurgie de l'identité sexuelle impliquant une modification structurelle de l'urètre.

Qu'est-ce qu'une infection urinaire récurrente ?¹²

Les infections urinaires récurrentes chez l'adulte sont définies comme deux épisodes prouvés en six mois ou trois en un an. Chez l'enfant, l'infection urinaire récurrente est définie comme ≥ 2 infections aiguës des voies urinaires supérieures, ≥1 infection des voies urinaires supérieures avec ≥1 infection des voies urinaires inférieures, ou ≥3 épisodes d'infection des voies urinaires inférieures ; aucun délai n'est indiqué pour la survenue de ces épisodes.

Quelle est la fréquence des infections urinaires récurrentes ? (Epidémiologie)

• Les femmes courent un risque d'infection urinaire sur deux au cours de leur vie, et l'incidence augmente avec l'âge.³

• Les infections urinaires sont rares chez les hommes jeunes et d'âge moyen, par ailleurs en bonne santé ; les hommes ne représentent que 20 % de l'ensemble des infections urinaires. L'incidence des infections urinaires est plus élevée chez les hommes plus âgés et est particulièrement fréquente chez ceux qui sont en institution et/ou qui ont un cathéter.⁴

• Des études ont montré que 25 à 44 % des femmes non enceintes présentant un premier épisode de cystite auront une récidive ; dans certains cas, il s'agira du même organisme. ⁵

• Chez les enfants présentant une infection urinaire avant l'âge d'un an, environ trois quarts d'entre eux auront une récidive. Après l'âge d'un an, 45 % des filles et 39 % des garçons auront une récidive.⁶

Facteurs de risque

Certaines données suggèrent que des facteurs génétiques peuvent jouer un rôle (généralement par le biais de facteurs d'adhérence des bactéries et de la muqueuse vaginale).⁵ Le diabète est également un facteur prédisposant.⁷

Causes des infections urinaires récurrentes (étiologie)

Escherichia coli est responsable d'environ 75 % de toutes les infections urinaires et de plus de la moitié des infections urinaires compliquées. ⁸Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis et Klebsiella sont les autres organismes les plus courants à l'origine des infections urinaires.

L'immunodépression, le diabète et les anomalies des voies urinaires, et/ou une vidange incomplète de la vessie peuvent prédisposer à l'infection urinaire chez un patient de tout âge et de tout sexe. Il peut s'agir, par exemple, d'une sonde à demeure, d'une vessie neuropathique, d'une intervention chirurgicale antérieure sur les voies urinaires, d'un reflux vésico-urétéral (RVU) ou d'une obstruction de l'écoulement.

Infections urinaires récurrentes chez les femmes³

D'autres facteurs de risque peuvent être considérés comme plus susceptibles d'affecter les femmes avant ou après la ménopause.

Chez les femmes pré-ménopausées :

• Rapports sexuels (cystite de la lune de miel).

• Première infection urinaire avant l'âge de 15 ans.

• Antécédents d'infection urinaire chez la mère de la femme.

Chez les femmes ménopausées :

• Uréthrite atrophique et vaginite.

• Incontinence urinaire.

• Cystocèle.

• Réduction de l'état fonctionnel des femmes placées en institution.

Infections urinaires récurrentes chez l'homme⁴

• Anomalies des voies urinaires comme ci-dessus.

• Âge supérieur à 50 ans.

• Vidange incomplète de la vessie (hypertrophie de la prostate, sonde à demeure chronique).

• Chirurgie des voies urinaires antérieure.

• Immunodépression.

• Ne pas être circoncis.

• Avoir des rapports sexuels avec pénétration (vaginale ou anale).

• Admission récente à l'hôpital.

Infections urinaires récurrentes chez l'enfant²

• Toute affection entraînant une stase urinaire (VUR, calculs rénaux, uropathie obstructive), antécédents familiaux de VUR ou de troubles mictionnels, mauvais écoulement de l'urine, par exemple, en raison d'un phimosis.

• Constipation.

• Altération de la fonction immunitaire.

• Abus sexuels.

• Insuffisance rénale.

Symptômes des infections urinaires récurrentes (présentation)

• Les symptômes de l'infection urinaire récurrente sont les suivants

  • Dysurie.

  • Fréquence.

  • Urgence.

  • Nocturie.

  • Hématurie.

  • Gêne sus-pubienne.

• Les signes peuvent être les suivants

  • Sensibilité sus-pubienne.

  • Urine trouble ou nauséabonde.

  • Chez les personnes âgées, incontinence, confusion, anorexie, fièvre, choc.

Diagnostic des infections urinaires récurrentes (investigations)^23491011

Soins primaires - échantillons d'urine

• Culture du MSU, microscopie de l'urine :

  • La MSU est recommandée dans les cas d'infections urinaires récurrentes, en raison de la probabilité accrue de présence d'organismes résistants.

  • Chez les enfants, il est recommandé de prélever un échantillon d'urine propre. Cette méthode est beaucoup plus facile pour les enfants qui ont appris à aller aux toilettes.

Examen plus approfondi et orientation vers d'autres services

• Les personnes des deux sexes souffrant d'hématurie doivent être référées en urgence, dans le cadre du parcours de suspicion de cancer, en cas d'hématurie visible inexpliquée à partir de 45 ans, ou d'hématurie non visible inexpliquée avec dysurie ou élévation du nombre de globules blancs à partir de 60 ans.

• Tous les hommes et les enfants souffrant d'infections urinaires récurrentes doivent être orientés vers des soins secondaires.

• Children with recurrent UTI should have an ultrasound during the acute infection if aged <6 months; realistically, given the usual speed of access from primary care, this would have to be via an acute referral to paediatrics. Children aged ≥ 6 months should have an ultrasound within six weeks. Investigation in secondary care may include dimercaptosuccinic acid (DMSA) scan or a micturating cystogram.

• Seule une petite partie des femmes souffrant d'infections urinaires récurrentes présentent une anomalie structurelle ou fonctionnelle des voies urinaires. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) suggère d'envisager une échographie, mais ne donne pas d'indications sur les examens complémentaires, ni sur les caractéristiques visibles à l'échographie qui devraient inciter à consulter. Les recommandations de l'Academy of Medical Royal Colleges (AoMRC) de 2024 ont pour objectif déclaré de compléter les recommandations du NICE en ce qui concerne le moment où il convient d'orienter les femmes souffrant d'infections urinaires récurrentes. Ses conseils sont les suivants et s'appliquent aux femmes adultes non enceintes.

  • Toutes les femmes souffrant d'infections urinaires récurrentes doivent subir une échographie des voies rénales, y compris la mesure du volume post-mictionnel. La patiente doit être orientée vers un spécialiste si l'échographie révèle un hydroureter, une hydronéphrose, des calculs dans la vessie ou l'uretère, des calculs obstructifs n'importe où dans l'appareil rénal ou un volume post-mictionnel > 150 ml.

  • Les femmes qui répondent à l'un des critères suivants doivent également être orientées :

    • Chirurgie des voies urinaires, chirurgie du prolapsus de l'organe pelvien ou traumatisme antérieur.

    • Antécédent de tumeur maligne abdominopelvienne.

    • Hématurie visible et non visible après résolution de l'infection.

    • Bactéries uréogènes à la culture (par exemple, Proteus, Yersinia) en présence d'un calcul, ou infections atypiques (par exemple, tuberculose, bactéries anaérobies).

    • Persistance bactérienne ou symptômes persistants des voies urinaires inférieures après une thérapie basée sur la sensibilité.

    • Pneumaturie ou fécalurie.

    • Symptômes mictionnels (effort, faiblesse du jet, intermittence, hésitation).

  • Les femmes qui ne présentent aucun des facteurs susmentionnés doivent être examinées avec les soins secondaires par le biais du système de conseil et d'orientation (ou des équivalents locaux), uniquement si les symptômes persistent malgré une prise en charge optimale par les soins primaires.

• Les lignes directrices européennes (destinées aux urologues) délivrent un message similaire, indiquant qu'un bilan approfondi n'est pas systématiquement recommandé, mais que des facteurs tels que la suspicion de calculs rénaux, l'obstruction de l'écoulement, la cystite interstitielle ou le cancer de l'urothélium doivent conduire à des investigations pouvant inclure un scanner, une cystoscopie ou une urographie d'excrétion.

Traitement des infections urinaires récurrentes^{1 3101213}

Traitement pour les femmes

Conseils en matière d'hygiène et d'autosoins

• Donner des conseils sur les soins personnels et l'hygiène :

  • Le NICE conseille à certaines personnes d'essayer le D-mannose ou les produits à base de canneberge, mais les preuves concernant les produits à base de canneberge sont incertaines (sans preuve de bénéfice pour les femmes âgées) et ces deux produits ont une teneur significative en sucre. Les preuves concernant le D-mannose sont basées sur l'utilisation de 200 ml de solution à 1 % une fois par jour, le soir, et sur le fait que ce produit est en vente libre. Ils notent également que les preuves ne sont pas claires quant à savoir si les probiotiques réduisent le risque de nouvelles infections urinaires chez les personnes souffrant d'infections urinaires récurrentes.

  • Le NICE indique que les preuves ne sont pas concluantes quant à la question de savoir si l'utilisation de probiotiques réduira le risque de nouvelles infections urinaires chez les personnes souffrant d'infections urinaires récurrentes. Les lignes directrices européennes indiquent que "les probiotiques contenant L. rhamnosus GR-1, L. reuteri B-54 et RC-14, L. casei shirota ou L. crispatus CTV-05 sont efficaces pour restaurer la flore vaginale et ont montré une tendance à la prévention des infections urinaires récurrentes", mais que les preuves à cet égard sont faibles.

  • Le NICE recommande également de boire 1,5 litre d'eau par jour (en l'absence de contre-indications), d'éviter les douches vaginales et les sous-vêtements occlusifs, de s'essuyer de l'avant vers l'arrière après la défécation et d'éviter de retarder la miction, que ce soit de manière systématique ou après un rapport sexuel.

• Envisager l'administration d'œstrogènes par voie vaginale pour les femmes en ménopause ou en périménopause si les mesures d'autosoins ne sont pas appropriées ou pas efficaces. L'absorption systémique est minime et l'œstrogène peut être administré sous forme de crème, de gel, de comprimé, de pessaire ou d'anneau, selon les préférences de la femme. Consultez la mise à jour 2024 du guide NICE sur la ménopause (NG23) avant d'administrer ce médicament à une femme ayant des antécédents de cancer du sein ; le NICE indique qu'il est probablement sans danger pour les femmes ayant eu un cancer à récepteurs d'œstrogènes négatifs, mais que la sécurité n'est pas connue lorsque le cancer était à récepteurs d'œstrogènes positifs. L'utilisation du tamoxifène contribuerait à atténuer tout risque accru. L'œstrogène vaginal ne doit pas être utilisé chez les personnes qui prennent un inhibiteur de l'aromatase.

• Le THS systémique ne doit pas être utilisé spécifiquement pour réduire le risque d'infection urinaire récurrente.

• En cas de rechute, envoyez un MSU avant de commencer les antibiotiques. Faites preuve de discernement clinique pour décider s'il convient de mettre à la disposition de la femme un traitement antibiotique de courte durée qu'elle aura elle-même initié.

Traiter l'infection urinaire individuelle conformément aux recommandations du NICE.

Prise en charge complémentaire desfemmes non enceintes souffrant d'infections urinaires récurrentes

• N'envisager un essai de prophylaxie antibiotique que si les mesures comportementales et d'hygiène personnelle, ainsi que les œstrogènes vaginaux (chez les femmes ménopausées), sont inefficaces ou inappropriés.

• S'assurer que toute infection urinaire en cours a été traitée de manière adéquate ; envisager ensuite une prophylaxie antibiotique à dose unique (triméthoprime 200 mg ou nitrofurantoïne 100 mg) à utiliser en cas d'exposition à un facteur déclenchant identifiable (par exemple, le coït).

• Les antibiotiques de second choix pour une prophylaxie à dose unique sont l'amoxicilline 500 mg ou la céfalexine 500 mg.

Tenir compte de :

• La gravité et la fréquence des symptômes antérieurs.

• Le risque de développer des complications.

• Résultats antérieurs de la culture d'urine et de la sensibilité.

• Utilisation antérieure d'antibiotiques, qui peut avoir entraîné l'apparition de bactéries résistantes.

• Les préférences de la femme en matière d'utilisation d'antibiotiques.

Lorsqu'une prophylaxie antibiotique à dose unique est administrée, donnez des conseils sur les points suivants

• Comment utiliser l'antibiotique.

• Effets secondaires possibles - par exemple, diarrhée et nausée.

• Renouvellement de l'examen dans les six mois.

• Demander une aide médicale en cas de symptômes d'infection urinaire aiguë.

Si les soins personnels, les œstrogènes vaginaux (le cas échéant) et une prophylaxie antibiotique à dose unique n'ont pas été efficaces, l'étape suivante consiste à envisager une prophylaxie antibiotique à dose quotidienne ou l'hippurate de méthénamine.

Hippurate de méthénamine

Le guide NICE indique que ce médicament n'est pas autorisé, mais depuis février 2025, il figure dans le BNF pour la prise en charge de la prophylaxie de l'infection urinaire basse non compliquée. Il n'est pas autorisé pour la prophylaxie des infections urinaires supérieures récurrentes ou des infections urinaires inférieures compliquées récurrentes. On parle d'infection urinaire basse compliquée lorsqu'il existe un facteur prédisposant à la récurrence de l'infection ou un facteur prédisposant pouvant rendre le traitement inefficace. Il s'agit notamment d'anomalies structurelles des voies urinaires, d'un organisme particulièrement virulent, d'une immunodépression ou d'une altération de la fonction rénale.

Le NICE recommande de demander l'avis d'un spécialiste si l'on envisage d'utiliser l'hippurate de méthénamine pendant la grossesse, chez l'homme, chez l'enfant ou de manière non autorisée comme indiqué ci-dessus.

Les patients qui prennent de l'hippurate de méthénamine doivent être informés qu'ils doivent éviter les sachets en vente libre qui rendent l'urine plus alcaline, car ils réduisent l'efficacité de l'hippurate de méthénamine. Le traitement doit être revu au bout de six mois, puis au moins une fois par an.

Prophylaxie antibiotique quotidienne

Lorsqu'on envisage d'essayer une prophylaxie antibiotique quotidienne, il faut tenir compte des éléments suivants :

• Tout examen complémentaire (par exemple, échographie) qui pourrait être nécessaire pour identifier une cause sous-jacente.

• La gravité et la fréquence des symptômes antérieurs.

• Les risques liés à l'utilisation d'antibiotiques à long terme.

• Le risque de développer des complications.

• Résultats antérieurs de la culture d'urine et de la sensibilité.

• Utilisation antérieure d'antibiotiques, qui peut avoir entraîné l'apparition de bactéries résistantes.

• Les préférences de la femme en matière d'utilisation d'antibiotiques.

Options antibiotiques chez les femmes non enceintes

• Premier choix:

  • Triméthoprime 100 mg le soir.

  • Nitrofurantoïne (si DFGe>45 ml/minute) 50 - 100 mg le soir.

• Deuxième choix:

  • Amoxicilline 250 mg le soir.

  • Céfalexine 125 mg le soir.

Mesures à prendre en cas d'infection urinaire post-coïtale

• Uriner après un rapport sexuel.

• Envisager l'administration d'une dose unique d'antibiotiques après les rapports sexuels.

Traitement pour hommes ⁴

Il existe peu de données probantes de haute qualité pour étayer cette section, en raison de la rareté relative des infections urinaires chez les hommes par rapport aux femmes.

• Envisager d'autres diagnostics :

  • Prostatite aiguë.

  • tumeur maligne de la vessie ou du rein (en particulier en cas d'hématurie).

  • Épididymite.

  • Pyélonéphrite.

  • Infections sexuellement transmissibles.

  • Uréthrite.

  • D'autres troubles urologiques tels que des calculs ou une hypertrophie bénigne de la prostate.

• Traiter chaque épisode comme une infection urinaire basse aiguë (en supposant qu'un autre diagnostic n'est pas suspecté) et effectuer une culture d'urine avant de traiter.

• Prescrire un antibiotique à prendre pendant sept jours. Le triméthoprime ou la nitrofurantoïne sont les choix habituels de première intention, comme pour les femmes non enceintes.

• La cystite récurrente chez l'homme est probablement secondaire à des pathologies associées - par exemple, une prostatite, une hyperplasie prostatique, des calculs dans les voies génito-urinaires ou un RVU.

• Orienter les hommes souffrant d'infections urinaires récurrentes vers une recherche des causes sous-jacentes et vers une antibiothérapie prophylactique, le cas échéant.

Traitement pour les enfants

Principes généraux

• Traiter l'infection urinaire conformément aux recommandations du NICE.¹⁴

• Les enfants présentant un risque élevé de maladie grave et/ou âgés de moins de 3 mois doivent être immédiatement orientés vers des soins secondaires. L'évaluation doit se faire conformément aux recommandations du NICE sur les maladies fébriles chez les enfants (voir la section "Lectures complémentaires" ci-dessous).

• Ne pas retarder le traitement si l'échantillon ne peut être obtenu et si le nourrisson ou l'enfant présente un risque élevé de maladie grave.

• Traiter chaque épisode d'infection urinaire aiguë de la même manière qu'un premier épisode.

Les lignes directrices du NICE conseillent, afin d'essayer de prévenir les récidives chez les enfants qui ont eu une infection urinaire, ce qui suit :

• Les syndromes d'élimination dysfonctionnelle et la constipation doivent être traités.

• Il convient d'encourager la consommation de liquides en quantité suffisante.

• Les enfants doivent pouvoir accéder facilement à des toilettes propres lorsqu'ils en ont besoin et ne doivent pas être obligés de retarder leur miction.

Les principes de l'antibioprophylaxie quotidienne décrits ci-dessus s'appliquent également aux enfants, mais elle ne doit être mise en œuvre qu'après avis d'un spécialiste. Pour les doses, voir le BNF ou les lignes directrices du NICE.

Si des antibiotiques doivent être prescrits, les options suivantes doivent être envisagées :

Complications des infections urinaires récurrentes

La plupart des personnes se rétablissent complètement avec le traitement. Toutefois, les infections urinaires récurrentes constituent un facteur de risque de pyélonéphrite, qui peut entraîner une cicatrisation rénale. Cette dernière peut à son tour entraîner une hypertension et une altération de la fonction rénale.