Infection urinaire récurrente

Les conseils dans cette brochure s'adressent aux hommes et aux femmes ; cela se réfère au sexe biologique enregistré à la naissance, par conséquent, les conseils donnés pour les femmes s'appliquent également à celles qui sont de sexe féminin mais ont une identité de genre différente, et vice versa pour les hommes. Un seuil de référence plus bas peut être nécessaire pour ceux qui ont subi une chirurgie d'identité de genre impliquant une altération structurelle de l'urètre.

Qu'est-ce qu'une infection urinaire récurrente ?¹²

Recurrent urinary tract infection (UTI) in adults is defined as two proven episodes within six months, or three within a year. Recurrent UTI in children is defined as ≥ 2 acute upper UTIs, ≥1 upper UTI with ≥1 lower UTI, or ≥3 episodes of lower UTI; no timescale is given over which these need to occur.

• Les femmes ont un risque à vie d'infection urinaire de 1 sur 2, et l'incidence augmente avec l'âge.³

• Les infections urinaires (IU) sont rares chez les hommes jeunes et d'âge moyen en bonne santé ; les hommes ne représentent que 20 % de toutes les IU. L'incidence des IU est plus élevée chez les hommes âgés et est particulièrement courante chez ceux qui sont en institution et/ou ont un cathéter.⁴

• Studies have shown that 25 - 44% of non-pregnant women with a first episode of cystitis will have a recurrence; in some cases it will be with the same organism. ⁵

• Chez les enfants présentant une infection urinaire avant l'âge de 1 an, environ trois quarts auront une récidive et après l'âge de 1 an, 45 % des filles et 39 % des garçons auront une récidive.⁶

Il existe des preuves suggérant que des facteurs génétiques peuvent jouer un rôle (généralement par le biais de facteurs d'adhérence bactérienne/muqueuse vaginale).⁵ Diabetes is also a predisposing factor.⁷

Escherichia coli has been shown to be responsible for around 75% of all UTIs, and over half of all complicated UTIs. ⁸Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis and Klebsiella species are the most common of the other organisms causing UTI.

Immunocompromise, diabetes and abnormalities of the urinary tract, and/or incomplete bladder emptying can predispose to UTI in a patient of any age or sex. Examples might include an indwelling catheter, neuropathic bladder, previous urinary tract surgery, vesico-ureteric reflux (VUR) or outflow obstruction.

Infections urinaires récurrentes chez les femmes³

D'autres facteurs de risque peuvent être considérés comme plus susceptibles d'affecter les femmes soit avant, soit après la ménopause.

Chez les femmes préménopausées :

• Rapports sexuels (cystite de la lune de miel).

• Première infection urinaire avant l'âge de 15 ans.

• Antécédents d'infections urinaires chez la mère de la femme.

Chez les femmes post-ménopausées :

• Urétrite atrophique et vaginite.

• Incontinence urinaire.

• Cystocele.

• Reduced functional status in women in institutional care.

Infections urinaires récurrentes chez les hommes⁴

• Anomalies des voies urinaires comme ci-dessus.

• Age over 50 years.

• Vidange incomplète de la vessie (hypertrophie prostatique, cathéter à demeure chronique).

• Chirurgie antérieure des voies urinaires.

• Immunodépression.

• Not being circumcised.

• Having penetrative sex (vaginal or anal).

• Recent hospital admission.

Infections urinaires récurrentes chez les enfants²

• Any condition that leads to urinary stasis (VUR, renal calculi, obstructive uropathy), family history of VUR or voiding disorders, poor urine flow for example, due to phimosis.

• Constipation.

• Fonction immunitaire altérée.

• Abus sexuel.

• Fonction rénale altérée.

• Les symptômes d'infections urinaires récurrentes incluent :

  • Dysurie.

  • Fréquence.

  • Urgence.

  • Nocturie.

  • Hématurie.

  • Inconfort suprapubien.

• Les signes peuvent inclure :

  • Sensibilité sus-pubienne.

  • Urine trouble ou malodorante.

  • Chez les personnes âgées, incontinence, confusion, anorexie, fièvre, choc.

Soins primaires - échantillons d'urine

• Culture MSU, microscopie urinaire :

  • MSU est recommandé dans les cas d'infections urinaires récurrentes, en raison de la probabilité accrue d'organismes résistants.

  • Chez les enfants, un échantillon d'urine par méthode de prélèvement propre est la méthode recommandée pour la collecte d'urine. Cela est beaucoup plus facile chez les enfants qui sont propres.

Enquête approfondie et orientation

• Les personnes de tout sexe présentant une hématurie doivent être orientées en urgence, sur la voie du cancer suspecté s'il y a une hématurie visible inexpliquée chez les plus de 45 ans, ou une hématurie non visible inexpliquée avec dysurie ou une augmentation du nombre de globules blancs chez les plus de 60 ans.

• Tous les hommes et les enfants souffrant d'infections urinaires récurrentes doivent être orientés vers des soins secondaires.

• Les enfants souffrant d'infections urinaires récurrentes devraient passer une échographie pendant l'infection aiguë s'ils ont moins de 6 mois ; en pratique, compte tenu de la rapidité habituelle d'accès depuis les soins primaires, cela devrait se faire par une référence aiguë en pédiatrie. Les enfants âgés de 6 mois ou plus devraient passer une échographie dans les six semaines. L'investigation en soins secondaires peut inclure une scintigraphie à l'acide dimercaptosuccinique (DMSA) ou une cystographie mictionnelle.

• Only a small fraction of women with recurrent UTIs will have a relevant structural or functional abnormality of the urinary tract. The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) suggests that we consider an ultrasound, but does not give any guidance on further investigation, or on what features seen on ultrasound should prompt referral. The 2024 Academy of Medical Royal Colleges (AoMRC) guidance has a stated aim to complement the NICE guidance in terms of when to refer women with recurrent UTIs. Its advice is as follows, and applies to non-pregnant adult women.

  • All women with recurrent UTI should have an ultrasound of the renal tract, including measurement of post-micturition volume. Referral should be done if the scan shows hydroureter, hydronephrosis, stones in the bladder or ureter, obstructive stones anywhere in the renal tract, or a post-micturition volume >150ml.

  • Les femmes qui répondent à l'un des critères suivants devraient également être orientées :

    • Chirurgie antérieure des voies urinaires, chirurgie du prolapsus des organes pelviens ou traumatisme.

    • Antécédent de malignité abdominopelvienne.

    • Hématurie visible et non visible après la résolution de l'infection.

    • Urea-splitting bacteria on culture (for example, Proteus, Yersinia) en présence d'une pierre, ou d'infections atypiques (par exemple, tuberculose, bactéries anaérobies)

    • Persistance bactérienne ou symptômes persistants des voies urinaires inférieures après une thérapie basée sur la sensibilité.

    • Pneumaturie ou fécalurie.

    • Voiding symptoms (straining, weak stream, intermittency, hesitancy).

  • Women who have none of the above factors should be discussed with secondary care via the advice and guidance system (or local equivalents), only if symptoms persist despite optimal primary care management.

• Les directives européennes (destinées aux urologues) délivrent un message similaire, conseillant qu'un bilan approfondi n'est pas systématiquement recommandé, mais que des facteurs tels que des calculs rénaux suspects, une obstruction de l'écoulement, une cystite interstitielle ou un cancer urothélial devraient inciter à des investigations pouvant inclure un scanner, une cystoscopie ou une urographie excrétrice.

Treatment for women

Conseils pour le soin de soi et l'hygiène

• Donner des conseils sur les soins personnels et l'hygiène :

  • NICE conseille que certaines personnes peuvent vouloir essayer le D-mannose ou les produits à base de canneberge, mais que les preuves concernant les produits à base de canneberge sont incertaines (sans preuve de bénéfice pour les femmes âgées) et que les deux ont une teneur en sucre significative. Les preuves pour le D-mannose reposent sur son utilisation en tant que solution à 1% de 200 ml une fois par jour le soir et il peut être acheté sans ordonnance. Ils notent également que les preuves sont incertaines quant à savoir si les probiotiques réduisent le risque d'infections urinaires supplémentaires chez ceux qui ont des infections urinaires récurrentes.

  • Le NICE conseille que les preuves sont non concluantes quant à savoir si l'utilisation de probiotiques réduira le risque d'infections urinaires supplémentaires chez les personnes ayant des infections urinaires récurrentes. Les directives européennes indiquent que « les probiotiques contenant L. rhamnosus GR-1, L. reuteri B-54 et RC-14, L. casei shirota, ou L. crispatus CTV-05 sont efficaces pour la restauration de la flore vaginale et ont montré une tendance à la prévention des infections urinaires récurrentes », mais que les preuves à cet égard sont faibles.

  • NICE advises that self-care should also include drinking 1.5L of water per day (if no contraindications), the avoidance of douching and occlusive underwear, wiping from front to back after defecation and avoiding the delay of urination, both routinely and after intercourse.

• Consider vaginal oestrogen for women in the menopause or perimenopause if self-care measures are not appropriate or not effective. There is minimal systemic absorption and this can be given as a cream, gel, tablet, pessary or ring, depending on the woman's preference. Consult the 2024 update of the NICE guidance on menopause (NG23) before giving this to a woman who has a history of breast cancer; NICE advises that it is likely to be safe for those who had an oestrogen receptor negative cancer, but that safety is unknown where the cancer was oestrogen receptor positive. The use of tamoxifen would help to mitigate any increased risk. Vaginal oestrogen shouldn't be used in those taking an aromatase inhibitor.

• Systemic HRT should not be used specifically to reduce the risk of recurrent UTI.

• In the case of a relapse, send an MSU before starting antibiotics. Use clinical judgment to decide whether to make an immediate, self-initiated short course of antibiotics available to the woman.

Treat the individual UTI as per les directives NICE.

Gestion supplémentaire pour women with recurrent UTI who are not pregnant

• Envisagez un essai de prophylaxie antibiotique uniquement si les mesures comportementales et d'hygiène personnelle, ainsi que l'œstrogène vaginal (chez les femmes ménopausées), sont inefficaces ou inappropriées.

• Assurez-vous que toute infection urinaire actuelle a été correctement traitée ; envisagez ensuite une prophylaxie antibiotique en dose unique (triméthoprime 200mg ou nitrofurantoïne 100mg) à utiliser en cas d'exposition à un déclencheur identifiable (par exemple, un rapport sexuel).

• Les antibiotiques de deuxième choix pour la prophylaxie en dose unique sont l'amoxicilline 500mg ou la céfalexine 500mg.

Tenir compte de :

• La gravité et la fréquence des symptômes précédents.

• Le risque de développer des complications.

• Résultats antérieurs de la culture d'urine et de la sensibilité.

• Utilisation antérieure d'antibiotiques, qui peut avoir conduit à des bactéries résistantes.

• Les préférences de la femme concernant l'utilisation des antibiotiques.

Lorsque la prophylaxie antibiotique à dose unique est administrée, donnez des conseils sur :

• Comment utiliser l'antibiotique.

• Effets secondaires possibles - par exemple, diarrhée et nausée.

• Retour pour révision dans les six mois.

• Consulter un médecin en cas de symptômes d'une infection urinaire aiguë.

If self-care, vaginal oestrogen (if appropriate) and single dose antibiotic prophylaxis have not been effective, the next step is to consider either daily dose antibiotic prophylaxis, or methenamine hippurate.

Hippurate de méthénamine

The NICE guidance gives this as unlicensed, but as of February 2025 it is listed in the BNF for management of prophylaxis of uncomplicated lower urinary-tract infection. It is unlicensed for prophylaxis of recurrent upper UTI or recurrent complicated lower UTI. A complicated lower UTI is where there is a predisposing factor towards recurrent infection, or a predisposing factor which may make treatment ineffective. These include structural urinary tract abnormalities, a particularly virulent organism, immunocompromise or impaired renal function.

NICE advises that we seek specialist advice if considering using methenamine hippurate during pregnancy, in men, in children, or in an unlicensed way as above.

Les patients prenant de l'hippurate de méthénamine doivent être conseillés d'éviter les sachets en vente libre qui rendent l'urine plus alcaline, car ceux-ci réduisent l'efficacité de l'hippurate de méthénamine. Le traitement doit être réévalué à six mois, puis au moins une fois par an.

Prophylaxie antibiotique quotidienne

Lors de l'examen d'un essai de prophylaxie antibiotique quotidienne, prenez en compte :

• Toute enquête supplémentaire (par exemple, échographie) qui pourrait être nécessaire pour identifier une cause sous-jacente.

• La gravité et la fréquence des symptômes précédents.

• Les risques de l'utilisation à long terme des antibiotiques.

• Le risque de développer des complications.

• Résultats antérieurs de la culture d'urine et de la sensibilité.

• Utilisation antérieure d'antibiotiques, qui peut avoir conduit à des bactéries résistantes.

• Les préférences de la femme concernant l'utilisation des antibiotiques.

Options antibiotiques chez les femmes non enceintes

• Premier choix:

  • Trimethoprim 100 mg at night.

  • Nitrofurantoïne (si eGFR>45 ml/minute) 50 - 100 mg le soir.

• Deuxième choix:

  • Amoxicilline 250 mg le soir.

  • Céfadroxil 125 mg le soir.

Actions for those who get post-coital UTI

• Uriner après les rapports sexuels.

• Consider single dose antibiotics post intercourse.

Treatment for men ⁴

Il existe peu de preuves de haute qualité pour informer cette section, en raison de la rareté relative des infections urinaires chez les hommes, par rapport aux femmes.

• Considérez des diagnostics alternatifs :

  • Acute prostatitis.

  • Bladder or renal malignancy (particularly if haematuria is present).

  • Epididymitis.

  • Pyelonephritis.

  • Sexually transmitted infections.

  • Urethritis.

  • Autres troubles urologiques tels que les calculs ou l'hypertrophie bénigne de la prostate.

• Treat each episode as acute lower UTI (assuming that another diagnosis is not suspected) and arrange a urine culture before treating.

• Prescrire un antibiotique à prendre pendant sept jours. Le triméthoprime ou la nitrofurantoïne sont généralement les premiers choix, comme pour les femmes non enceintes.

• La cystite récurrente chez un homme est probablement secondaire à des conditions associées - par exemple, prostatite, hyperplasie prostatique, calculs dans le tractus génito-urinaire, ou RVU.

• Orienter les hommes ayant des infections urinaires récurrentes vers une investigation des causes sous-jacentes et pour des conseils sur les antibiotiques prophylactiques si nécessaire.

Traitement pour les enfants

Principes généraux

• Traiter l'infection urinaire selon les directives NICE.¹⁴

• Les enfants présentant un risque élevé de maladie grave et/ou âgés de moins de 3 mois doivent être immédiatement orientés vers des soins secondaires. Cela doit être évalué conformément aux directives NICE sur les maladies fébriles chez les enfants (voir Lectures complémentaires, ci-dessous).

• Ne retardez pas le traitement si l'échantillon ne peut pas être obtenu et que le nourrisson ou l'enfant est à haut risque de maladie grave.

• Traitez chaque épisode d'UTI aiguë de la même manière qu'un premier épisode.

Les directives NICE conseillent, afin de tenter de prévenir la récidive chez les enfants ayant eu une infection urinaire, que :

• Les syndromes d'élimination dysfonctionnels et la constipation doivent être traités.

• Une consommation adéquate de liquides devrait être encouragée.

• Les enfants devraient avoir un accès facile à des toilettes propres lorsque nécessaire et ne devraient pas être obligés de retarder leurs besoins.

The principles of daily antibiotic prophylaxis discussed above also apply for children, but this should only be done after specialist advice. See the BNF or NICE guidelines for doses.

Si des antibiotiques doivent être prescrits, les options suivantes doivent être envisagées :

La plupart des gens se rétabliront complètement avec un traitement. Cependant, les infections urinaires récurrentes sont un facteur de risque de pyélonéphrite, qui peut entraîner des cicatrices rénales. Cela peut à son tour conduire à l'hypertension et à une fonction rénale altérée.