Analgésie pré-hospitalière

Dans l'attente d'un transfert vers les soins secondaires, il est bon de gérer efficacement la douleur. Il existe des preuves bien documentées que nous sommes réticents à traiter les patients de cette manière.¹ Cette réticence peut s'expliquer par

• Inquiétudes quant à l'honnêteté du patient dans l'évaluation de la gravité de la douleur.²

• La crainte d'interférer avec le traitement nécessaire après l'admission.

• L'absence de traitements appropriés.

Les enfants sont le plus souvent négligés, avec des disparités significatives dans la perception de la douleur et dans la fréquence d'administration de l'analgésie.³ La documentation relative à l'évaluation et au traitement est souvent sporadique.⁴ Les méthodes non pharmacologiques d'analgésie particulièrement utiles en cas de traumatisme (telles que l'empathie, les poches de glace, l'élévation, l'immobilisation et la pose d'attelles) ne doivent pas être oubliées.

Prise en charge immédiate de la douleur en cas de traumatisme chez l'adulte

Les soins préhospitaliers sont une sous-spécialité qui se développe rapidement. La British Association for Immediate Care (BASIC) propose une formation à tous ceux qui pensent pouvoir en bénéficier.⁵ Pratiquement tous les patients se plaignant d'une douleur modérée à sévère sont des candidats au traitement de la douleur.

La morphine est puissante et ne doit pas être utilisée sans discernement. L'Entonox® est également disponible pour soulager la douleur modérée. Il est contre-indiqué en cas de traumatisme thoracique et de traumatisme crânien associé à une réduction de l'échelle de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale).

Pour le traitement de la douleur en milieu préhospitalier et hospitalier, l'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) recommande ce qui suit :⁶

• Évaluer régulièrement la douleur chez les patients ayant subi un traumatisme majeur à l'aide d'une échelle d'évaluation de la douleur adaptée à l'âge, au stade de développement et aux fonctions cognitives du patient.

• Pour les patients ayant subi un traumatisme majeur, utiliser la morphine intraveineuse comme analgésique de première intention et ajuster la dose si nécessaire pour obtenir un soulagement adéquat de la douleur.

• Si l'accès intraveineux n'a pas été établi, envisager la voie intranasale pour l'administration atomisée de diamorphine ou de kétamine.

• Envisager la kétamine à des doses analgésiques en tant qu'agent de deuxième intention.

Points généraux :

• Suivre de près les observations du patient.

• Prévoir de la naloxone en cas de dépression respiratoire.

• Utiliser des échelles visuelles analogiques pour documenter le niveau de douleur avant et après le traitement.

• L'Entonox peut être utilisé en attendant que la morphine fasse effet.

Contre-indications pour l'utilisation de la morphine⁷

Pour tous les opioïdes :

• Dépression respiratoire aiguë.

• Patients comateux.

• Traumatisme crânien (les analgésiques opioïdes interfèrent avec les réponses pupillaires indispensables à l'évaluation neurologique).

• Pression intracrânienne élevée (les analgésiques opioïdes interfèrent avec les réponses pupillaires vitales pour l'évaluation neurologique).

• Risque d'iléus paralytique.

Pour la morphine :

• Abdomen aigu.

• Retard de vidange gastrique.

• Insuffisance cardiaque secondaire à une maladie pulmonaire chronique.

• Phaeochromocytome.