Triage et évaluation des traumatismes

Pour les soins avancés en traumatologie pour adultes (ATLS), voir l'article séparé sur l 'évaluation des traumatismes.

Triage des traumatismes²

Le triage des traumatismes est l'utilisation de l'évaluation des traumatismes pour classer les patients par ordre de priorité pour le traitement ou le transport en fonction de la gravité de leurs blessures. Le triage primaire est effectué sur le lieu de l'accident et le triage secondaire au poste d'évacuation des blessés sur le site d'un incident majeur. Le triage est répété avant le transport hors du lieu de l'accident et à nouveau à l'hôpital d'accueil.

L'enquête primaire vise à identifier et à traiter immédiatement les blessures menaçant la vie et est basée sur le système de réanimation "ABCDE" :

• Contrôle des voies respiratoiresavec stabilisation de la colonne cervicale*.

• Respiration.

• Circulation(y compris le contrôle des hémorragies externes).

• Handicapou état neurologique.

• Expositionou déshabillage du patient tout en le protégeant de l'hypothermie.

*De plus en plus d'éléments indiquent qu'il est nécessaire de reconsidérer l'utilisation systématique des colliers cervicaux et des planches dorsales rigides dans les soins préhospitaliers aux traumatisés.³

La priorité est alors donnée aux patients les plus susceptibles de se détériorer cliniquement et le triage tient compte des signes vitaux, de l'évolution clinique préhospitalière, du mécanisme de la blessure et d'autres conditions médicales. Le triage est un processus dynamique et les patients doivent être réévalués fréquemment. Voici un exemple de grille de triage utilisée au Royaume-Uni :⁴

• Priorité 1 (P1) ou Triage 1 (T1) : soins immédiats nécessaires - nécessite une intervention vitale immédiate. Code couleur rouge.

• P2 ou T2 : soins intermédiaires ou urgents nécessaires - nécessite une intervention importante dans les deux à quatre heures. Code couleur jaune.

• P3 ou T3 : soins retardés - a besoin d'un traitement médical mais celui-ci peut être retardé sans risque. Code couleur vert.

• La mort est une quatrième classification et est importante pour éviter de dépenser des ressources limitées pour des personnes qui ne peuvent pas être aidées. Code couleur noir.

Le préfixe "P" est utilisé par les services civils et le préfixe "T" par les militaires.

Le système cABCDE est utilisé dans l'armée depuis un certain nombre d'années - le "c" initial signifiant hémorragie catastrophique. Ce système est né de la constatation que de nombreuses vies pouvaient être sauvées en donnant au contrôle de l'hémorragie et à la correction de l'hypovolémie la priorité sur le contrôle des voies respiratoires et les autres mesures de réanimation.⁵

Les systèmes de triage sont le plus souvent utilisés à la suite d'incidents traumatiques, mais ils peuvent être nécessaires dans d'autres situations, telles qu'une épidémie de grippe.⁶ La nécessité de disposer de systèmes de triage efficaces pour orienter l'utilisation des ressources en soins intensifs a été particulièrement mise en évidence lors de la pandémie de COVID-19.⁷ Lorsque des ressources supplémentaires sont disponibles, les patients font l'objet d'un nouveau triage plus détaillé basé sur les signes vitaux - par exemple, la fréquence respiratoire. L'un de ces scores s'appelle le Revised Trauma Score (voir ci-dessous).

Triage supplémentaire des patients

Après le triage initial, les patients font généralement l'objet d'un triage préhospitalier plus détaillé. Voici un exemple :

Tamis de triage

Des systèmes de tamisage modifiés sont disponibles pour les enfants.

Evaluation des traumatismes

Les scores de traumatisme sont souvent des outils d'audit et de recherche utilisés pour étudier les résultats des traumatismes et des soins de traumatologie, plutôt que pour prédire les résultats pour les patients individuels.

De nombreux systèmes d'évaluation différents ont été mis au point ; certains sont basés sur des scores physiologiques (par exemple, l'échelle de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS)) et d'autres sur une description anatomique (par exemple, l'échelle de lésions abrégée (Abbreviated Injury Scale - AIS)). Il n'existe cependant pas de système de notation universellement accepté et chaque système a ses propres limites.

Le triage ou le score de traumatisme révisé (RTS)⁸

• Utilisé comme outil de triage en milieu préhospitalier.

• Il s'agit d'un système de notation physiologique commun basé sur les premiers ensembles de données de trois paramètres physiologiques spécifiques obtenus du patient.

• Les trois paramètres sont : le GCS, la pression sanguine systémique (SBP) et la fréquence respiratoire (RR).

Limites
Il s'agit notamment de l'incapacité à évaluer avec précision les patients intubés et ventilés mécaniquement.

Un score total de 1 à 10 indique une priorité T1, 11 une priorité T2 et 12 une priorité T3. Un score de 0 signifie que le projet est mort.

Une comparaison entre le Modified Early Warning Score (MEWS) et le RTS a montré que le MEWS avait une meilleure efficacité prédictive.

Systèmes de cotation anatomique

Échelle abrégée des blessures (AIS)⁹

• Depuis son introduction en tant que système de notation anatomique en 1969, l'AIS a été révisé et mis à jour à de nombreuses reprises.

• L'échelle AIS est similaire à l'échelle des lésions organiques (OIS) introduite par le comité d'évaluation des lésions organiques de l'Association américaine pour la chirurgie des traumatismes ; cependant, l'échelle AIS est conçue pour refléter l'impact d'une lésion organique particulière sur le résultat du patient.

• L'Association pour l'avancement de la médecine automobile surveille l'échelle.

Limites

• L'échelle AIS ne fournit pas une mesure complète de la gravité.

• L'échelle AIS ne représente pas une échelle linéaire, c'est-à-dire que la différence entre AIS1 et AIS2 n'est pas la même que la différence entre AIS4 et AIS5.

• Utilisée seule, la version actuelle de l'AIS n'est pas utile pour prédire les résultats des patients ou la mortalité ; elle constitue plutôt la base du score de gravité des blessures (ISS) et du score de gravité des traumatismes et des blessures (TRISS).

Score de gravité des blessures (ISS) et score de gravité des nouvelles blessures (NISS)⁹

• L'ISS a été introduit en 1974 comme méthode de description des patients souffrant de blessures multiples et d'évaluation des soins d'urgence. Depuis, il est considéré comme l'étalon-or de l'évaluation de la gravité.

• Chaque blessure se voit initialement attribuer un score AIS et l'une des six régions du corps (tête, visage, poitrine, abdomen, extrémités, extérieur).

• Les trois scores AIS les plus élevés (un seul pour chaque région du corps peut être inclus) sont élevés au carré et l'ISS est la somme de ces scores.

Limites

• Les notes AIS inexactes sont reportées.

• De nombreux types de blessures différents peuvent donner lieu à des scores ISS similaires.

• Il n'est pas utile comme outil de triage.¹⁰

• Elle ne prend en compte qu'une seule blessure par région du corps et peut donc sous-estimer la gravité chez les victimes de traumatismes présentant des blessures multiples affectant une même partie du corps.¹¹

• Le NISS est une version modifiée de l'ISS développée en 1997. Le NISS additionne le score de gravité des trois principales lésions AIS, quelle que soit la région du corps ; par conséquent, les scores NISS supérieurs aux valeurs ISS indiquent des lésions multiples dans au moins une région du corps.¹²

Échelle des lésions organiques (OIS)

• Cette échelle fournit une classification des scores de gravité des lésions pour les organes individuels.

• L'OIS est basé sur la description des blessures sur une échelle de 1 à 5, allant de la blessure la moins grave à la plus grave.

• Le comité d'évaluation des lésions organiques de l'American Association for the Surgery of Trauma (AAST) a mis au point l'OIS en 1987 ; le système d'évaluation a été mis à jour et modifié depuis lors.¹³

Systèmes de notation physiologique

Échelle de coma de Glasgow (GCS) et échelle de coma pédiatrique de Glasgow (GPCS)

• Le GCS et le GPCS sont des méthodes simples et courantes pour quantifier l'état de conscience à la suite d'une lésion cérébrale traumatique.

• Le barème est la somme de trois paramètres :

  • Meilleure réponse de l'œil

  • Meilleure réponse verbale

  • Meilleure réponse du moteur

• Les échelles sont basées sur des valeurs allant de 3 (le plus mauvais) à 15 (le meilleur).²

L'évaluation de la physiologie aiguë et de la santé chronique (APACHE)

• APACHE a été introduit pour la première fois en 1981. APACHE IV est une version actualisée introduite en 2006.

• Ce système d'évaluation est largement utilisé pour évaluer la gravité de la maladie dans les unités de soins intensifs (USI).¹⁴
  

Systèmes de notation combinés

Score de gravité des traumatismes et des blessures (TRISS)⁹

Ce score détermine la probabilité de survie du patient (Ps) à partir de la combinaison des scores anatomiques et physiologiques (Injury Severity Score (ISS) et Revised Trauma Score (RTS), respectivement). Une équation de régression logarithmique est utilisée :

• Ps = 1/(^1+e-b), où b = bo + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3 (note d'âge)¹⁵

RTS and ISS are calculated as above and Age Score is either 0 if the patient is <55 years old or 1 if aged 55 and over. The coefficients b0-b3 depend on the type of trauma (NB: there is some variation in the published values for these). A TRISS calculator is available on the internet.¹⁶

Orientations futures

• Le triage et l'évaluation des traumatismes sont des processus en cours de développement et de nouveaux systèmes sont optimisés quotidiennement.

• Les mesures de lactate pourraient devenir plus importantes à l'avenir. C'est un meilleur prédicteur de la nécessité d'une transfusion sanguine et de la mortalité.¹⁷