Prescrire pour le patient âgé

Introduction¹

Les personnes âgées doivent faire l'objet d'une attention particulière lors de la prescription de médicaments. Les personnes âgées reçoivent souvent plusieurs médicaments pour plusieurs maladies. Cela augmente considérablement le risque d'interactions médicamenteuses et d'effets indésirables, et peut nuire à l'observance du traitement. L'équilibre entre les avantages et les inconvénients de certains médicaments peut être modifié chez les personnes âgées. C'est pourquoi les médicaments doivent être réexaminés régulièrement et arrêtés lorsqu'ils ne sont pas clairement bénéfiques. Il convient de toujours mettre en balance les avantages et les inconvénients potentiels d'un médicament. Par ailleurs, des mesures non pharmacologiques peuvent s'avérer plus appropriées dans de nombreuses situations.

Chez les adultes beaucoup plus âgés, les manifestations du vieillissement normal peuvent être confondues avec une maladie et conduire à une prescription inappropriée. En outre, la faiblesse musculaire liée à l'âge et la difficulté à maintenir l'équilibre ne doivent pas être confondues avec une maladie neurologique. Les troubles tels que la sensation de tête légère non associée à une hypotension posturale ou postprandiale ont peu de chances d'être soulagés par des médicaments.

Les médicaments prophylactiques peuvent être inappropriés s'ils sont susceptibles de compliquer le traitement existant ou d'entraîner des effets secondaires inutiles, en particulier chez les personnes âgées dont le pronostic est défavorable ou dont l'état de santé général est médiocre. Toutefois, les personnes âgées ne devraient pas se voir refuser des médicaments qui pourraient les aider, tels que les anticoagulants ou les antiplaquettaires pour la fibrillation auriculaire, les antihypertenseurs, les statines et les médicaments contre l'ostéoporose.

Lors de la prescription, chaque personne âgée doit être considérée individuellement, au-delà de son âge. Il faut également tenir compte des comorbidités et de la fragilité, ainsi que des préférences de la personne.

Critères STOPP/START

Diverses stratégies ont été mises au point pour identifier les patients âgés exposés à des risques d'effets indésirables et pour réduire le risque d'administration de médicaments susceptibles de provoquer des effets indésirables - par exemple l'outil de dépistage des prescriptions pour les personnes âgées (STOPP) et l'outil de dépistage pour alerter les médecins sur le traitement approprié (START).^{2 3}

Les critères STOPP/START sont des critères fondés sur des données probantes utilisés pour revoir les schémas thérapeutiques chez les personnes âgées. STOPP (Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions) vise à réduire l'incidence des événements indésirables liés aux médicaments résultant de prescriptions potentiellement inappropriées et de la polypharmacie. START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) peut être utilisé pour prévenir les omissions de médicaments indiqués et appropriés chez les patients âgés souffrant de pathologies spécifiques.

Forme de médicament

Les personnes âgées fragiles peuvent avoir des difficultés à avaler les comprimés. Une ulcération peut se développer s'ils restent dans la bouche. Les comprimés ou les capsules doivent toujours être pris avec suffisamment de liquide et en position verticale afin d'éviter tout risque d'ulcération de l'œsophage. Il peut être utile de discuter avec le patient de la possibilité de prendre le médicament sous forme liquide, si cela est possible.

Questions générales¹

Le système nerveux des personnes âgées est plus sensible à de nombreux médicaments couramment utilisés, tels que les analgésiques opioïdes, les benzodiazépines, les antipsychotiques et les médicaments antiparkinsoniens, qui doivent tous être utilisés avec prudence. De même, d'autres organes peuvent être plus sensibles aux effets de médicaments tels que les antihypertenseurs et les AINS.

Les modifications pharmacocinétiques peuvent augmenter de manière significative la concentration tissulaire d'un médicament chez les personnes âgées, en particulier chez les patients affaiblis :

• L'effet le plus important de l'âge est la réduction de la clairance rénale. De nombreux patients âgés excrètent donc les médicaments lentement et sont très sensibles aux médicaments néphrotoxiques. Une maladie aiguë peut entraîner une réduction rapide de la clairance rénale, surtout si elle s'accompagne d'une déshydratation. Un patient stabilisé avec un médicament dont la marge entre la dose thérapeutique et la dose toxique est étroite (par exemple, la digoxine) peut rapidement développer des effets indésirables à la suite d'un infarctus du myocarde ou d'une infection des voies respiratoires.

• Le métabolisme hépatique des médicaments liposolubles est réduit chez les personnes âgées en raison de la diminution du volume du foie. Ceci est important pour les médicaments dont la fenêtre thérapeutique est étroite.

Les effets indésirables se manifestent souvent chez les personnes âgées de manière vague et non spécifique. La confusion est souvent le symptôme qui se présente (causée par presque tous les médicaments couramment utilisés). D'autres manifestations courantes sont la constipation (avec les antimuscariniques et de nombreux tranquillisants), l'hypotension orthostatique et les chutes (avec les diurétiques et de nombreux psychotropes).

Éviter la prescription symptomatique

Veillez à ne pas prescrire un agent pour "traiter" un aspect normal du vieillissement - par exemple, une altération du cycle veille/sommeil. Lorsqu'un patient âgé présente de nouveaux symptômes, il est plus sage de procéder à une évaluation approfondie et de tenter d'établir un diagnostic avant de prescrire un médicament. Le masquage des symptômes peut compromettre votre capacité à détecter une maladie en cours d'évolution. La prescription symptomatique chez le patient âgé tend à entraîner un cercle vicieux de polypharmacie, d'effets indésirables et de nouvelles prescriptions pour traiter ces nouveaux "symptômes".

Tenir compte de l'effet des médicaments non prescrits

Comme pour les patients plus jeunes, il est important de reconnaître que les patients peuvent prendre des médicaments en vente libre ou des préparations complémentaires susceptibles d'interagir avec les agents prescrits. Un autre facteur à prendre en compte est l'utilisation d'agents précédemment prescrits, ou même de médicaments prescrits à quelqu'un d'autre. Essayez d'obtenir un historique complet des médicaments et, si nécessaire, impliquez des membres de la famille du patient âgé, afin d'obtenir une image réelle de ce qu'il prend. Avant d'ajouter un autre agent, vérifiez ce que votre patient comprend des différents médicaments qu'il prend, de la manière dont ils doivent être pris et des effets qu'ils ont sur lui.

Réactions indésirables aux médicaments chez les patients âgés

Les effets indésirables peuvent se manifester de manière nébuleuse et non spécifique chez les patients âgés.

• La confusion peut être causée par pratiquement n'importe quel médicament.

• La constipation, les vertiges, la sécheresse de la bouche et les troubles de la vision sont d'autres effets secondaires fréquents chez les patients plus âgés.

• Les chutes sont associées à un mauvais pronostic chez les patients âgés et sont souvent liées à la prise de médicaments. Une étude systématique a mis en évidence une augmentation de l'incidence des chutes chez les patients âgés prenant des benzodiazépines, des antidépresseurs et des antipsychotiques. Un lien plus faible a été identifié avec les antiépileptiques et les médicaments qui abaissent la tension artérielle.⁴

• Lors de l'évaluation des symptômes d'un patient âgé, il faut tenir compte de ses médicaments et se demander s'il ne s'agit pas d'une maladie iatrogène.

Effets secondaires de certaines classes de médicaments¹

AINS

• Les saignements gastro-intestinaux sont plus fréquents et ont des conséquences plus graves chez les patients plus âgés.

• Les AINS peuvent aggraver l'insuffisance cardiaque ou la fonction rénale. Ces effets peuvent être aggravés chez les personnes âgées.

• Il est préférable de les éviter, si possible, pour un simple soulagement de la douleur en cas d'arthrose, etc. Il faut essayer le paracétamol et, si cela ne suffit pas, essayer un AINS à faible dose en plus, avec un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) ou le misoprostol en couverture, ou remplacer l'AINS par un opioïde à faible dose.

• Pour les lésions des tissus mous et les douleurs dorsales, il faut d'abord essayer des mesures telles que la réduction du poids (en cas d'obésité), la chaleur, l'exercice et l'utilisation d'une canne.

• Envisagez des thérapies complémentaires telles que l'acupuncture pour vous aider à gérer la douleur.

• La prescription conjointe d'AINS et d'inhibiteurs de l'ECA chez les patients âgés peut être la recette d'un désastre; leur effet délétère combiné sur la perfusion et la fonction corticale rénale peut conduire à une insuffisance rénale significative chez le patient âgé.

Diurétiques

• Cette classe de médicaments est souvent prescrite de manière excessive chez les personnes âgées et ne doit pas être utilisée pour le traitement chronique de l'œdème gravitationnel où des mesures telles que la surélévation des jambes, l'augmentation de la marche/des exercices des jambes et les bas de compression gradués sont souvent suffisantes.

• Un traitement diurétique de quelques jours peut accélérer la disparition de l'œdème, mais il est rare qu'un traitement médicamenteux continu soit nécessaire.

• Lorsque des diurétiques sont utilisés pour traiter l'hypertension ou l'insuffisance cardiaque, ils doivent être revus régulièrement, de même qu'une évaluation de l'état d'hydratation du patient et des ECBU si nécessaire.

• Le sevrage des diurétiques nécessite une surveillance attentive et la prise en compte des contre-indications potentielles au sevrage et peut être difficile à réaliser. Par exemple, les patients souffrant d'insuffisance cardiaque bien contrôlée peuvent développer des symptômes gênants et la pression artérielle peut augmenter de manière significative chez les patients hypertendus.

Hypnotiques

Il est de loin préférable d'analyser les habitudes de sommeil d'un patient âgé et de lui suggérer des mesures d'hygiène du sommeil et des mesures non pharmaceutiques pour surmonter l'insomnie, plutôt que de lui prescrire des médicaments, qui ne constitueront au mieux qu'une solution temporaire.

De nombreux hypnotiques ayant une longue demi-vie ont de graves effets secondaires, notamment la somnolence, une démarche instable, des troubles de l'élocution et la confusion. Les hypnotiques à demi-vie courte peuvent également poser problème et ne doivent être utilisés que pour de courtes périodes, si cela est indispensable.

De courtes séries d'hypnotiques sont parfois utiles pour aider à surmonter une crise aiguë, mais tous les efforts doivent être faits pour éviter la dépendance. Les benzodiazépines altèrent l'équilibre, ce qui peut entraîner des chutes. Chez les patients prédisposés aux chutes ou aux vertiges, il convient d'éviter d'utiliser ces agents, sauf en cas de nécessité absolue.

Digoxine

Chez les personnes âgées, la dose d'entretien quotidienne doit être de 125 microgrammes. Chez les insuffisants rénaux, la dose doit être de 62,5 microgrammes. Une dose de 250 microgrammes/jour est susceptible d'entraîner une toxicité.

Médicaments entraînant une suppression de la moelle osseuse

Les médicaments tels que le cotrimoxazole et le chloramphénicol ne doivent être utilisés que s'il n'existe pas d'alternative appropriée.

Anticoagulants et antiplaquettaires

• Attention aux hémorragies gastro-intestinales et aux contre-indications telles que les ulcères gastroduodénaux, qui peuvent s'être produits il y a longtemps et avoir été oubliés.

• Anticoagulants oraux:

  • Les anticoagulants oraux à action directe (DOAC) peuvent nécessiter une réduction de la dose chez les personnes âgées et une surveillance plus fréquente pour s'assurer que la dose reste appropriée.

  • En ce qui concerne la warfarine, ne la prescrivez que lorsque les patients comprennent parfaitement la raison pour laquelle ils prennent ce médicament, ses dangers, la posologie/le moment adéquat pour le prendre et l'importance d'un contrôle régulier de l'INR.

Antidépresseurs

• Les antidépresseurs tricycliques provoquent souvent une hypotension orthostatique et une confusion chez le patient âgé ; ils doivent être utilisés avec précaution.

• Les médicaments sérotoninergiques utilisés pour traiter la dépression peuvent provoquer un syndrome sérotoninergique et de l'agitation chez le patient âgé, ce qui peut être difficile à distinguer de certains symptômes de la dépression.

Médicaments pour diabétiques

• Les hypoglycémiants oraux à longue durée d'action tels que le chlorpropamide et le glibenclamide doivent être évités car il existe un risque important d'hypoglycémie lorsque ces agents sont utilisés chez le patient âgé.

• Envisager d'assouplir le taux cible d'HbA1c au cas par cas et après discussion avec les personnes âgées atteintes de diabète de type 2, en accordant une attention particulière :⁵

  • Pour les personnes plus fragiles.

  • S'il est peu probable qu'ils permettent de réduire les risques à long terme, par exemple en réduisant l'espérance de vie.

  • Un contrôle strict de la glycémie les exposerait à un risque élevé en cas d'hypoglycémie, par exemple en cas de chute ou s'ils conduisent.

  • S'ils ne sont pas conscients de l'hypoglycémie.

  • Si une prise en charge intensive n'est pas appropriée, par exemple en cas de comorbidités importantes.

Orientations¹

• Il faut toujours se demander si un médicament est indiqué.

• Il est judicieux de prescrire une gamme limitée de médicaments et de bien connaître leurs effets chez les personnes âgées.

• La posologie doit généralement être nettement inférieure à celle des patients plus jeunes et il est courant de commencer avec environ 50 % de la dose adulte. Certains médicaments (par exemple, les antidiabétiques à longue durée d'action tels que le glibenclamide) doivent être totalement évités.

• Réviser régulièrement les ordonnances répétitives. Chez de nombreux patients, il est possible d'arrêter certains médicaments, à condition de surveiller l'évolution clinique. Il peut être nécessaire de réduire la dose de certains médicaments lorsque la fonction rénale diminue. La formule de Cockcroft et Gault (plutôt que le DFGe) est la méthode préférée pour estimer la fonction rénale chez les personnes âgées de 75 ans et plus.¹

• Les personnes âgées bénéficient de schémas thérapeutiques simples. Seuls les médicaments ayant une indication claire devraient être prescrits et, dans la mesure du possible, administrés une ou deux fois par jour. En particulier, il convient d'éviter les schémas thérapeutiques qui prévoient un éventail confus d'intervalles de dosage.

• Inscrivez des instructions complètes sur chaque ordonnance (y compris les ordonnances renouvelées) afin que les récipients puissent être correctement étiquetés avec des instructions complètes. Évitez les imprécisions telles que "selon les instructions". Les contenants à l'épreuve des enfants peuvent ne pas convenir.

• Expliquez aux patients ce qu'ils doivent faire lorsqu'ils n'ont plus de médicaments et comment éliminer ceux dont ils n'ont plus besoin. Essayez de prescrire des quantités adaptées.

Si ces lignes directrices sont respectées, la plupart des personnes âgées se débrouilleront correctement avec leurs propres médicaments. Si ce n'est pas le cas, il est essentiel de demander l'aide d'une tierce personne, généralement un parent ou un ami.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.