Anticoagulants oraux

Les anticoagulants servent principalement à prévenir la formation de thrombus ou l'extension d'un thrombus existant dans la partie veineuse de la circulation qui se déplace plus lentement, où le thrombus est constitué d'un réseau de fibrine enchevêtré de plaquettes et de globules rouges. Les anticoagulants sont moins utiles pour prévenir la formation de thrombus dans les artères, car dans les vaisseaux à circulation plus rapide, les thrombus sont composés principalement de plaquettes et de peu de fibrine.

Cet article donne un aperçu de l'utilisation des anticoagulants oraux. Pour des informations détaillées sur les doses, les indications, les effets secondaires et les interactions, il convient de toujours consulter le British National Formulary (au Royaume-Uni) ou d'autres directives de prescription pertinentes.

Les anticoagulants oraux disponibles au Royaume-Uni sont les suivants^{1 2}

• Antagonistes de la vitamine K :

  • Il faut attendre au moins 48 à 72 heures pour que l'effet anticoagulant se développe pleinement. La warfarine est l'antagoniste de la vitamine K de choix. Si un effet immédiat est nécessaire, de l'héparine non fractionnée ou de faible poids moléculaire doit être administrée en même temps.

  • Ne doit pas être utilisé en cas de thrombose de l'artère cérébrale ou d'occlusion de l'artère périphérique en tant que traitement de première intention.

  • L'aspirine est plus appropriée pour réduire le risque d'accident ischémique transitoire.

  • L'héparine non fractionnée ou de faible poids moléculaire est généralement préférée pour la prophylaxie de la thromboembolie veineuse chez les patients subissant une intervention chirurgicale. Cependant, la warfarine sodique peut être poursuivie chez des patients sélectionnés qui prennent actuellement de la warfarine sodique à long terme et qui présentent un risque élevé de thromboembolie (demander l'avis d'un expert).

• Anticoagulants oraux à action directe :

  • Les anticoagulants oraux à action directe (DOAC) comprennent l'apixaban, le dabigatran etexilate, l'edoxaban et le rivaroxaban.

  • Le dabigatran etexilate est un inhibiteur réversible de la thrombine libre, de la thrombine liée à la fibrine et de l'agrégation plaquettaire induite par la thrombine.

  • L'apixaban, l'edoxaban et le rivaroxaban sont des inhibiteurs réversibles du facteur X activé (facteur Xa) qui empêchent la génération de thrombine et le développement du thrombus.

  • Le dabigatran etexilate, le rivaroxaban, l'edoxaban et l'apixaban ne nécessitent pas de surveillance de l'INR.

  • L'apixaban, le dabigatran etexilate, l'edoxaban et le rivaroxaban sont utilisés pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux et des embolies systémiques chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire dans des circonstances spécifiques, ainsi que pour le traitement et la prévention secondaire de la thrombose veineuse profonde et/ou de l'embolie pulmonaire.

  • L'apixaban, le dabigatran etexilate et le rivaroxaban sont également utilisés pour la prévention de la thromboembolie veineuse après une arthroplastie élective de la hanche ou du genou.

  • Le rivaroxaban est également utilisé pour la prévention des événements athérothrombotiques chez les patients souffrant d'une maladie coronarienne ou artérielle périphérique, et à la suite d'un syndrome coronarien aigu avec des biomarqueurs élevés dans des circonstances spécifiques.

  • Contrairement à la warfarine, les DOAC ne nécessitent pas de contrôle régulier du rapport international normalisé (INR). Cependant, un suivi régulier est nécessaire pour revoir le traitement, évaluer les effets indésirables (tels que les saignements), évaluer les événements thromboemboliques et fournir des informations et des conseils appropriés.

  • Les effets anticoagulants des DOAC diminuent 12 à 24 heures après la prise de la dernière dose, de sorte que l'omission ou le retard d'une dose peut entraîner une réduction de l'effet anticoagulant.

Objectifs INR de la warfarine¹

Le temps de prothrombine de base doit être déterminé, mais la dose initiale ne doit pas être retardée dans l'attente du résultat.

Un INR se situant à moins de 0,5 unité de la valeur cible est généralement satisfaisant. Des écarts plus importants nécessitent une adaptation de la posologie. Les valeurs cibles (plutôt que les fourchettes) sont désormais recommandées.

INR 2,5 pour :

• Thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire (y compris celles associées au syndrome des antiphospholipides ou en cas de récidive chez les patients ne recevant plus de warfarine sodique).

• Fibrillation auriculaire.

• Cardioversion: l'INR cible doit être atteint au moins 3 semaines avant la cardioversion et l'anticoagulation doit être poursuivie pendant au moins 4 semaines après l'intervention (des valeurs cibles plus élevées, telles qu'un INR de 3, peuvent être utilisées jusqu'à 4 semaines avant l'intervention afin d'éviter les annulations dues à un INR trop bas).

• Cardiomyopathie dilatée.

• Sténose mitrale ou régurgitation mitrale chez les patients présentant une fibrillation auriculaire, des antécédents d'embolie systémique, un thrombus auriculaire gauche ou une hypertrophie de l'oreillette gauche.

• Valves cardiaques bioprothétiques en position mitrale (traiter pendant 3 mois), ou chez les patients ayant des antécédents d'embolie systémique (traiter pendant au moins 3 mois), ou présentant un thrombus auriculaire gauche au moment de l'opération (traiter jusqu'à ce que le caillot se résorbe), ou présentant d'autres facteurs de risque (par exemple, fibrillation auriculaire ou fraction d'éjection ventriculaire faible). Le guide NICE pour les maladies valvulaires cardiaques chez l'adulte ne recommande pas l'anticoagulation après un remplacement chirurgical de la valve cardiaque biologique, à moins qu'il n'y ait une autre indication pour l'anticoagulation.³

• Embolie artérielle aiguë nécessitant une embolectomie (envisager un traitement à long terme).

• Infarctus du myocarde.

INR 3.5 pour :

• Thrombose veineuse profonde récurrente ou embolie pulmonaire chez les patients recevant actuellement une anticoagulation et dont l'INR est supérieur à 2.

• Valves cardiaques prothétiques mécaniques : l'INR cible recommandé dépend du type et de l'emplacement de la valve, ainsi que des facteurs de risque liés au patient. Envisager d'augmenter l'INR cible ou d'ajouter un médicament antiplaquettaire si un événement embolique survient alors que le patient est anticoagulé à l'INR cible.

Traitement anticoagulant et antiplaquettaire combiné¹

• Le traitement antiplaquettaire existant à la suite d'un syndrome coronarien aigu ou d'une intervention coronarienne percutanée doit être poursuivi pendant la durée nécessaire en fonction de l'indication traitée.

• L'ajout de warfarine sodique, lorsqu'il est indiqué (par exemple, en cas de thromboembolie veineuse ou de fibrillation auriculaire), doit être envisagé après une évaluation du risque hémorragique du patient et une discussion avec un cardiologue.

• La durée du traitement par bithérapie (par exemple, aspirine et warfarine sodique) ou trithérapie (par exemple, aspirine avec clopidogrel et warfarine sodique) doit être réduite au minimum dans la mesure du possible.

• Le risque de saignement avec la bithérapie aspirine et warfarine sodique est plus faible qu'avec le clopidogrel et la warfarine sodique.

• En fonction des indications traitées et du risque thromboembolique du patient, il peut être possible de suspendre le traitement antiplaquettaire jusqu'à la fin du traitement par warfarine sodique, ou inversement (sur avis spécialisé), afin de réduire la durée de la bithérapie ou de la trithérapie.

Anticoagulation péri-opératoire¹

Warfarine

• La warfarine sodique doit généralement être arrêtée 5 jours avant une intervention chirurgicale non urgente. La phytoménadione (vitamine K1) par voie orale (en utilisant la préparation intraveineuse par voie orale [utilisation non autorisée]) doit être administrée la veille de l'intervention chirurgicale si l'INR est égal ou supérieur à 1,5. Si l'hémostase est adéquate, la warfarine sodique peut être reprise à la dose d'entretien normale le soir de l'opération ou le jour suivant.

• Les patients qui arrêtent la warfarine sodique avant une intervention chirurgicale et qui sont considérés comme présentant un risque élevé de thromboembolie (par exemple, ceux qui ont subi un événement thromboembolique veineux au cours des trois derniers mois, une fibrillation auriculaire avec un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire antérieur, ou une valve cardiaque mécanique mitrale) peuvent nécessiter un traitement provisoire ("pont") avec une héparine de faible poids moléculaire (en utilisant la dose de traitement). L'héparine de bas poids moléculaire doit être arrêtée au moins 24 heures avant l'intervention chirurgicale. Si l'intervention chirurgicale comporte un risque élevé de saignement, l'héparine de bas poids moléculaire ne doit pas être reprise avant au moins 48 heures après l'intervention.

• Les patients sous warfarine sodique qui doivent subir une intervention chirurgicale d'urgence pouvant être retardée de 6 à 12 heures peuvent recevoir de la phytoménadione (vitamine K1) par voie intraveineuse pour inverser l'effet anticoagulant. Si l'opération ne peut être retardée, un complexe prothrombinique séché peut être administré en plus de la phytoménadione (vitamine K1) intraveineuse et l'INR peut être vérifié avant l'opération.

Gestion des hémorragies et/ou d'un INR élevé^{1 4}

Le principal effet indésirable de tous les anticoagulants oraux est l'hémorragie.

Warfarine

• Il est essentiel de vérifier l'INR et d'omettre les doses le cas échéant. Si l'anticoagulant est arrêté sans être inversé, l'INR doit être mesuré 2 à 3 jours plus tard pour s'assurer qu'il diminue. La cause d'un INR élevé doit être recherchée.

• Hémorragie majeure: arrêter la warfarine sodique ; administrer de la phytoménadione (vitamine K1) par injection intraveineuse lente ; administrer du complexe prothrombinique séché (facteurs II, VII, IX et X). Si le complexe prothrombinique déshydraté n'est pas disponible, du plasma frais congelé peut être administré, mais il est moins efficace ; le facteur VIIa recombinant n'est pas recommandé pour l'inversion de l'anticoagulation en urgence.

• INR supérieur à 8,0, saignement mineur: arrêter la warfarine sodique ; administrer de la phytoménadione (vitamine K1) par injection intraveineuse lente. Répéter la dose de phytoménadione si l'INR est toujours trop élevé après 24 heures ; reprendre la warfarine sodique lorsque l'INR est inférieur à 5,0.

• INR supérieur à 8,0, pas de saignement: arrêter la warfarine sodique ; administrer la phytoménadione (vitamine K1) par voie orale en utilisant la préparation intraveineuse par voie orale [utilisation non autorisée]. Répéter la dose de phytoménadione si l'INR est toujours trop élevé après 24 heures ; reprendre la warfarine lorsque l'INR est inférieur à 5,0.

• INR 5,0-8,0, saignement mineur: arrêter la warfarine sodique ; administrer de la phytoménadione (vitamine K1) par injection intraveineuse lente ; reprendre la warfarine sodique lorsque l'INR est inférieur à 5,0.

• INR 5,0-8,0, pas de saignement: suspendre 1 ou 2 doses de warfarine sodique et réduire la dose d'entretien suivante.

• Saignements inattendus à des niveaux thérapeutiques: toujours rechercher la possibilité d'une cause sous-jacente, par exemple une pathologie rénale ou gastro-intestinale insoupçonnée.

Anticoagulants oraux à action directe

• Des agents d'inversion sont disponibles pour le dabigatran etexilate, l'apixaban et le rivaroxaban.

• L'idarucizumab est autorisé pour l'inversion rapide du dabigatran etexilate en cas d'hémorragie menaçant le pronostic vital ou incontrôlée, ou en cas d'intervention chirurgicale d'urgence ou de procédures urgentes.

• Andexanet alfa est autorisé pour l'inversion de l'apixaban ou du rivaroxaban en cas de saignement menaçant le pronostic vital ou non contrôlé.