Accidents de plongée

La plongée en tant que sport est devenue beaucoup plus populaire au cours des 30 dernières années et il y a au moins 53 000 plongeurs actuels au Royaume-Uni - 5 000 plongeurs commerciaux, environ 8 000 membres des forces armées et plus de 40 000 membres du public qui paient pour une forme d'instruction chaque année.¹ L'exploitation des sources sous-marines de gaz et de pétrole a également accru le besoin de plongeurs professionnels.

Les accidents de plongée peuvent survenir lors de toute forme de plongée en entrant dans l'eau. Ils peuvent également être associés à la plongée avec tuba, à la plongée en scaphandre autonome ou à la plongée en eaux profondes.

Il existe un groupe britannique pour la sécurité de la plongée, composé de représentants de nombreuses organisations, dont le Health and Safety Executive, la Royal Navy et la Maritime and Coastguard Agency.

Physiologie

L'acte de plongée peut affecter la structure et le fonctionnement normaux du corps. La pression ambiante augmente d'une atmosphère (1 bar ou 100 kPa) par 10 mètres de profondeur dans l'eau de mer.

• Les volumes de gaz varient inversement à la pression, ce qui signifie que lors de la descente, les gaz présents dans les cavités corporelles sont comprimés, tandis que lors de la remontée, ils se dilatent. Des lésions tissulaires peuvent en résulter.

• La pression partielle des gaz augmente proportionnellement à la pression ambiante. Cela signifie que des gaz inertes tels que l'azote peuvent se dissoudre dans les tissus en profondeur et sortir de la solution lorsque le plongeur remonte.

• La densité du gaz inhalé augmentant avec la pression, la respiration peut être limitée. Le volume pulmonaire est également réduit en raison du déplacement du sang de la périphérie vers le thorax.

Accidents de plongée

• Le British Sub Aqua Club a signalé 364 incidents de plongée en 2010, dont 98 incidents de décompression et 17 décès.²

• Le Health and Safety Executive a fait état de 24 accidents mortels au cours de la période de 8 ans allant de 1996/97 à 2003/04, dont un grand nombre de personnes ayant suivi une formation à la plongée récréative dispensée par des instructeurs. ³

Accidents lors de l'entrée dans l'eau

• Les accidents peuvent être dus à une hyperextension de la colonne vertébrale, en particulier du cou.

• S'il est nécessaire d'entrer dans l'eau depuis une grande hauteur (par exemple en abandonnant un navire en train de couler), il est beaucoup plus sûr d'entrer dans l'eau les pieds en premier que la tête en premier. Lorsque des personnes s'enlèvent la vie en sautant d'un pont très élevé, c'est souvent la force de l'impact avec l'eau qui est fatale.

• Cependant, de nombreux accidents liés à l'entrée dans l'eau se produisent également lors de plongées en eaux peu profondes.

• La baignade nocturne (en particulier lorsqu'elle est associée à la consommation d'alcool) est un facteur de risque majeur.

• Les lésions aiguës de la moelle épinière sont traitées ailleurs. Voir l'article séparé Lésions et compressions de la moelle épinière.

Les différentes formes de plongée

• Plongée sous-marine : SCUBA signifie "appareil respiratoire sous-marin autonome". Il est devenu disponible pour un usage civil à la fin des années 1940. Il permet au plongeur d'atteindre de plus grandes profondeurs et est généralement considéré comme adapté à des profondeurs allant jusqu'à 40 mètres pour des plongeurs avancés et expérimentés.

• Plongée avec tuba : un tuba est un tube en forme de J partant de la bouche qui permet au nageur de respirer lorsqu'il est face contre terre dans l'eau. Dans la respiration normale, il y a un espace mort qui ventile les voies respiratoires et n'atteint pas les tissus d'échange de gaz des alvéoles. Cela représente environ 1 ml pour chaque centimètre de hauteur de la personne. Un tuba augmente effectivement cet espace mort par son propre volume. Si le nageur s'enfonce de manière à ce que l'extrémité du tuba soit sous la surface, il peut empêcher l'eau de pénétrer en soufflant contre le tuba. Lorsqu'il atteint la surface, il peut alors souffler pour évacuer l'eau. Une pièce supplémentaire peut être présente dans le tuba et ressemble à une petite balle de ping-pong dans une cage : si le nageur plonge, la balle flotte et bloque le tuba de sorte que l'eau n'entre pas.

• Plongée en eaux profondes : elle est pratiquée par des professionnels. Ils peuvent faire partie de la Royal Navy ou travailler pour l'industrie du gaz et du pétrole. Il existe des règles strictes en matière de condition physique, d'entraînement et de comportement, mais il s'agit d'une activité à haut risque et les accidents ne sont pas rares. Pour les profondeurs allant jusqu'à 60-70 mètres, un scaphandre approprié est nécessaire. Des bottes lourdes aident le plongeur à descendre les pieds devant. Plutôt qu'un appareil de plongée autonome, l'air est pompé à travers une ligne et le plongeur ne nage pas librement, mais est soulevé et descendu par le haut. Pour les grandes profondeurs, des combinaisons spéciales à haute pression sont nécessaires et, pour les très grandes profondeurs, une bathysphère est indispensable.

Précautions générales de sécurité

Que la plongée soit un loisir ou un métier, elle comporte des risques importants. Cela vaut aussi bien pour la plongée en eaux peu profondes que pour la plongée en eaux profondes.

• La plongée exige que l'individu soit en pleine forme physique et mentale. Voir "Aptitude à la plongée", ci-dessous.

• Il est essentiel que le plongeur, quel que soit son niveau, soit toujours accompagné d'un "binôme". Cela signifie qu'il ne doit pas être seul. Le binôme veille l'un sur l'autre et doit être capable de communiquer par signes, la communication verbale étant impossible. Certains signes bien connus sont le pouce en l'air pour indiquer que l'on veut remonter, le pouce en bas pour indiquer que l'on veut descendre, et les extrémités de l'index et du pouce en opposition pour indiquer que tout va bien.

• La formation est essentielle avant de se lancer dans une véritable plongée. Certaines formations sont dispensées en classe, d'autres en piscine.

• L'équipement doit être correctement vérifié avant d'entreprendre une plongée. Des mélanges gazeux appropriés et non contaminés doivent être utilisés et la plongée doit être bien planifiée.

• Il peut s'agir de choses simples telles que l'enchevêtrement dans un objet. Les traumatismes physiques peuvent également survenir à la suite de blessures causées, par exemple, par le corail et les épaves. Les plongeurs doivent se munir d'un couteau pour faciliter les opérations de désempêtrement.

• Même de petites quantités d'alcool doivent être évitées. La narcose est renforcée par l'alcool.

• La perte de contrôle de la flottabilité et la noyade peuvent également être à l'origine d'accidents. Les plongeurs doivent être capables de nager dans des courants forts.

Entraînement respiratoire

• Dans des conditions normales, il existe de nombreuses facettes à la volonté de respirer, mais la principale est la _pCO2.

• L'inhalation de gaz à des pressions de plusieurs atmosphères peut totalement fausser l'image des pressions partielles.

• Même en plongée avec tuba, la pression des gaz peut poser problème. Une façon de retarder l'envie irrésistible de respirer, et donc de prolonger le temps passé sous l'eau pour la plongée avec tuba, est d'hyperventiler avant de plonger. Cela peut faire chuter la _pCO2 de manière significative, mais n'a que peu d'effet sur la _pO2. Par conséquent, la _pO2 peut chuter à des niveaux dangereux avant que la _pCO2 n'augmente et la perte de conscience due à l'hypoxie peut être très rapide. Cette pratique doit être découragée.⁴

Narcose à l'azote

• Comme nous l'avons vu plus haut, le comportement des gaz change à des pressions plus élevées. Les gaz que l'on considère habituellement comme inertes (par exemple l'azote, l'oxygène et l'hydrogène) peuvent devenir toxiques et provoquer une narcose.⁵

• Une détérioration mentale évidente se produit à des profondeurs inférieures à 50 mètres.⁶ Ce phénomène est dû à la dissolution de l'azote dans certaines parties des membranes nerveuses, ce qui les épaissit. Les effets se développent en quelques minutes et peuvent être inversés dans le même temps par la remontée.

• Le remplacement de l'azote par l'hélium permet aux plongeurs d'aller plus loin. Un mélange oxygène-hélium au lieu de l'air peut permettre à un plongeur d'atteindre 700 mètres de profondeur sans narcose.

• À des profondeurs plus importantes, des troubles neurologiques apparaissent chez les plongeurs qui respirent des mélanges oxygène-hélium. Ce phénomène est dû à l'amincissement partiel des membranes des neurones dû à la compression des tissus nerveux, de sorte que les impulsions nerveuses voyagent plus rapidement, ce qui provoque des convulsions. L'ajout d'azote au mélange épaissit les tissus et peut empêcher ce phénomène.

Toxicité de l'oxygène

• Un certain nombre de personnes ont une réaction toxique lorsqu'elles respirent de l'oxygène à une pression partielle plus élevée.

• Il semble s'agir d'une réaction idiosyncrasique qui n'affecte qu'une minorité de personnes. Il est possible de la dépister, car elle peut avoir des conséquences graves chez toute personne qui entreprend une plongée en eaux profondes.⁷ Les nausées sont la caractéristique la plus courante, suivies de contractions musculaires.

Hypothermie

• Ce problème est moins susceptible de se poser lors d'une plongée sous-marine en eaux peu profondes dans un environnement chaud tel que la Méditerranée ou les Caraïbes. Mais même là, la température de l'eau peut chuter rapidement lors de la descente.

• C'est un problème important lorsque l'on travaille sur les plates-formes de la mer du Nord et cela limite le temps passé sous l'eau.

• En plus d'être très inconfortable, l'hypothermie altère les facultés intellectuelles et de jugement et est potentiellement très dangereuse.

• La fourniture de combinaisons à eau chaude aux plongeurs à saturation de la mer du Nord semble suffisante pour éviter une chute dangereuse de la température centrale.⁸

• En cas d'hypothermie grave, le réchauffement doit être lent, surtout si la température centrale tombe en dessous de 32°C.⁹

Dangers de l'ascension

La remontée est plus dangereuse que la descente. Le risque d'accident de décompression est considérable si la remontée est trop rapide (voir "Accident de décompression" ci-dessous). Si un plongeur est en difficulté, il est naturellement tenté de sortir de l'eau le plus rapidement possible. Cependant, une remontée plus lente, ou même une descente temporaire à une plus grande profondeur, peut s'avérer nécessaire. Les problèmes de remontée peuvent inclure

• Problèmes de sinus :
  L'expansion des gaz dans les sinus peut être très douloureuse et peut finir par les faire éclater. Dans de rares cas, le sinus ethmoïde se rompt avec un risque d'infection cérébrale.

• Problèmes d'oreille : Le gaz piégé dans l'oreille moyenne peut causer des problèmes. Les tentatives de dégagement des oreilles peuvent entraîner une situation dans laquelle une oreille se dégage avant l'autre, ce qui provoque une désorientation due à une stimulation inégale (vertige alternobarique). Si les conduits auditifs externes sont inégalement obstrués avant la plongée, l'eau froide qui pénètre dans l'un des conduits peut provoquer un vertige calorique.

• Barotraumatisme pulmonaire :
  

  • Lors de la remontée, l'air comprimé dans les poumons se dilate et les plongeurs apprennent à expirer continuellement et à remonter à une vitesse ne dépassant pas celle des bulles qu'ils expirent.

  • Grâce à ces mesures, les poumons ont le temps de se vider correctement et le risque de rupture est faible. La rupture pulmonaire survient généralement chez les plongeurs qui retiennent leur souffle lors de la remontée ou qui remontent trop vite.

  • Une déchirure centrale peut provoquer un emphysème médiastinal.

  • Les déchirures périphériques entraînent un pneumothorax :
    

    • Les symptômes comprennent des douleurs thoraciques, un essoufflement et un enrouement.

    • Un emphysème chirurgical du cou et de la partie supérieure du thorax peut être apparent, de même que des signes de pneumothorax.

    • Un traitement à l'oxygène peut être administré, mais il faut éviter la ventilation à pression positive.

    • Le pneumothorax sous tension nécessite une thoracocentèse immédiate à l'aiguille avec un drain thoracique d'urgence.

• Embolie gazeuse artérielle : L'expansion des poumons lors de la remontée peut également conduire à la formation d'emboles qui peuvent s'étendre au fur et à mesure de la remontée. Ils peuvent se déplacer dans la circulation sanguine jusqu'au cerveau. Des symptômes et des signes neurologiques seront évidents, notamment un engourdissement ou des picotements de la peau, une faiblesse, une paralysie ou une perte de conscience. La présence de signes neurologiques exige une recompression immédiate.

Maladie de décompression

• L'accident de décompression est bien connu et redouté à juste titre par les plongeurs. Ceux qui plongent en profondeur sont les plus exposés à ce risque, mais il peut également survenir chez les plongeurs en apnée.¹⁰

• Il se produit parce que l'azote ou l'hélium stocké dans les tissus du corps ou dans le sang sort de la solution lors de la remontée, formant des bulles dans la circulation et les tissus. Les bulles continuent d'augmenter en taille et en nombre lors de l'ascension. Elles peuvent bloquer les vaisseaux sanguins et déformer ou rompre les cellules.

• Lors d'une remontée suffisamment lente, le gaz se diffuse dans la circulation sanguine et est éliminé des poumons sans formation d'un nombre important de bulles.

• Il est impératif de contrôler la remontée et la décompression. Des plannings peuvent être obtenus auprès des clubs de plongée. Ils tiennent compte à la fois de la profondeur atteinte et du temps passé à une profondeur donnée. Même lorsque ces programmes sont respectés, environ 1 % des plongées donnent lieu à un accident de décompression et ce chiffre est encore plus élevé lorsqu'ils ne sont pas respectés.

• Les symptômes sont les suivants
  

  • Douleur d'un membre, généralement au niveau des épaules ou des coudes. Elle peut apparaître quelques minutes après le plongeon ou jusqu'à 24 heures plus tard. La douleur est souvent sourde, mal localisée, d'apparition progressive et non exacerbée par le mouvement de l'articulation. En l'absence de traitement, la douleur diminue et disparaît en 2 ou 3 jours, avec une amélioration rapide lors de la recompression.

  • Des symptômes neurologiques peuvent également apparaître. Il y a généralement des troubles sensoriels avec des engourdissements et des paresthésies, mais pas de distribution dermatomique ou nerveuse périphérique claire.

  • Dans sa forme sévère, elle commence par une douleur à la ceinture avec perte de sensation et de mouvement dans les membres inférieurs.

  • Une atteinte cérébrale est souvent constatée, mais elle peut être subtile. Il s'agit souvent d'un déni des fonctions supérieures, telles que la mémoire à court terme, l'humeur et la vision.

  • Il peut y avoir une perte de conscience.

• Tout patient qui présente des signes d'accident de décompression dans les 24 heures suivant la plongée doit être traité comme s'il était atteint de la maladie.

• Le risque est accru si l'on prend l'avion peu de temps après avoir plongé.¹¹

• Le traitement de première intention comprend¹²

  • Sauver la personne de l'eau, la sécher et la réchauffer le cas échéant.

  • Une réanimation cardio-pulmonaire doit être pratiquée si nécessaire.

  • De l'oxygène à 100 % (par intubation trachéale si possible) et une réhydratation par voie intraveineuse peuvent être administrés.

  • La position du corps n'influence pas les effets hémodynamiques de l'embolie gazeuse veineuse massive. La position de Trendelenburg n'est plus recommandée ; elle favorise le développement d'un œdème cérébral.¹³ Le décubitus dorsal augmente la vitesse d'élimination de l'azote et peut prévenir l'hypotension.

  • Le plongeur doit être transporté dans un caisson de décompression pour recevoir des soins définitifs.

  • Si un transfert par avion est nécessaire, le plongeur doit être transporté à une altitude inférieure à 1 000 pieds ou la cabine doit être pressurisée à la pression du niveau de la mer. De l'oxygène à 100 % doit également être administré pendant le transport. Conservez tout l'équipement de plongée avec le plongeur, car il peut donner une idée de la cause du problème.

• Obtenir l'avis d'un expert de la British Hyperbaric Association ou de l'Institute of Naval Medicine. Vous trouverez les coordonnées de ces organismes dans la rubrique "Internet et autres lectures" ci-dessous.

Brevet de foramen ovale

• Le foramen ovale est le lien entre les oreillettes dans la circulation fœtale. Il se ferme généralement peu après la naissance. Ce n'est pas invariable et le défaut de fermeture est généralement asymptomatique, car la pression plus élevée dans le cœur gauche tend à le fermer.

• Cela peut parfois poser un problème si la pression du côté droit augmente, comme cela peut se produire en cas d'embolie pulmonaire. L'autre moment à risque est la pression considérable et les changements physiologiques de la plongée, lorsqu'une dérivation droite-gauche peut se produire. Les emboles gazeux qui devraient être évacués vers les poumons peuvent atteindre la circulation systémique.

• Le foramen ovale est présent chez 30 % de la population. Il multiplie par cinq environ le risque d'accident de décompression.¹⁴

• Les implications pour le dépistage de tous les plongeurs potentiels sont incertaines.¹⁵ Elle peut être responsable de deux tiers des cas "inexpliqués" d'accident de décompression.¹⁶

Aptitude à la plongée

La British Thoracic Society (BTS) a publié des lignes directrices sur les aspects respiratoires de l'aptitude à la plongée. Les plongeurs potentiels doivent subir un examen médical. Les éléments suivants sont considérés comme des critères d'exclusion :

• Bulles ou kystes pulmonaires.

• Des antécédents de pneumothorax peuvent constituer une contre-indication (voir le site web du BTS pour plus de détails).

• L'épilepsie.

• L'asthme peut être une contre-indication (voir le site web du BTS pour plus de détails).

• Maladie pulmonaire obstructive chronique.

• La sarcoïdose existante.

• Tuberculose active.

• Mucoviscidose avec atteinte pulmonaire.

• Maladie pulmonaire fibrotique.

D'autres contre-indications peuvent inclure

• Chirurgie de l'oreille.

• Diabète mal contrôlé.

• Dépendance à l'alcool ou aux drogues.

• Rupture des tympans.

• Instabilité mentale.

• L'obésité.

Évaluation de l'aptitude respiratoire à la plongée

• Il n'est pas nécessaire d'effectuer une RXC de routine, mais une spirométrie doit être réalisée.

• Le volume expiratoire forcé en 1 seconde (_VEMS), la capacité vitale forcée (CVF) et le débit expiratoire de pointe (DEP) doivent être mesurés. Le _VEMS et le DEP doivent normalement être supérieurs à 80 % de la valeur prédite et le rapport _VEMS/CVF supérieur à 70 %.

• De plus amples informations sont disponibles sur le site web du BTS, dont le lien figure ci-dessous.