Compression de la moelle épinière

Voir également l'article séparé sur le coup du lapin et les lésions de la colonne cervicale.

Quelle est la gravité de la compression de la moelle épinière ?

Causes de la compression de la moelle épinière

• Traumatismes (y compris les accidents de voiture, les chutes et les blessures sportives) :
  

  • Il s'agit généralement d'une fracture vertébrale (la plus fréquente au niveau des vertèbres cervicales) ou d'une dislocation de l'articulation de la facette.

  • Une transection complète de la moelle épinière peut se produire.

  • Une hémisection de la moelle épinière peut se produire et est connue sous le nom de syndrome de Brown-Séquard. Elle est généralement causée par un traumatisme pénétrant.

• Tumeurs spinales, bénignes ou malignes :
  

  • Il peut s'agir de tumeurs osseuses, de tumeurs primaires ou métastatiques, de lymphomes, de myélomes multiples et de neurofibromes.

  • La myélopathie aiguë chez les patients atteints de cancer peut également être causée par l'irradiation, la myélite nécrosante paranéoplasique, la rupture d'un disque intervertébral et la carcinomatose méningée avec atteinte de la moelle épinière.

• Prolapsus d'un disque intervertébral :
  

  • L4-L5 et L5-S1 sont les niveaux les plus courants pour les prolapsus discaux. Les hernies discales importantes peuvent provoquer le syndrome de la cauda equina. Voir l'article séparé sur le syndrome de la cauda équina qui en parle plus en détail.

  • Une hernie discale cervicale peut également se produire.

• Un hématome épidural ou sous-dural :
  

  • Il peut y avoir des antécédents de traumatisme, une intervention récente sur la colonne vertébrale et/ou le patient peut être sous traitement anticoagulant.

• Maladie inflammatoire, en particulier la polyarthrite rhumatoïde :
  

  • La polyarthrite rhumatoïde s'accompagne souvent d'une faiblesse considérable du ligament qui maintient la cheville odontoïde. En cas de rupture, l'atlas peut glisser vers l'avant sur l'axe et comprimer la colonne cervicale haute.

• Infection de la colonne vertébrale :
  

  • Les infections rachidiennes peuvent être aiguës ou chroniques.

  • Les infections aiguës sont généralement bactériennes ; les infections chroniques sont généralement dues à la tuberculose ou à une infection fongique.

  • L'ostéomyélite vertébrale, la discitisation ou la propagation hématogène de l'infection peuvent conduire à un abcès épidural.

• Myélopathie spondylaire cervicale :
  

  • Le processus de vieillissement peut entraîner un rétrécissement du canal rachidien dû aux ostéophytes, aux hernies discales et à l'hypertrophie du ligamentum flavum.

  • À un stade avancé, elle peut entraîner une compression de la moelle épinière.

• Manipulation de la colonne vertébrale :
  

  • Les lésions de la moelle épinière peuvent être une complication très rare des manipulations chiropratiques ou ostéopathiques du cou.

Symptômes de la compression de la moelle épinière (présentation)

Voir les articles distincts Douleurs cervicales et torticolis, Lombalgie et sciatique, Examen de la colonne vertébrale, Anamnèse et examen neurologique, Examen neurologique des membres supérieurs, Examen neurologique des membres inférieurs.

Suspecter une compression de la moelle épinière si l'une des caractéristiques suivantes est présente :¹

• Antécédents de cause sous-jacente possible, par exemple, traumatisme grave, cancer connu ou suspecté.

• Symptômes neurologiques (y compris douleur radiculaire, faiblesse d'un membre, difficulté à marcher, perte sensorielle ou dysfonctionnement de la vessie ou de l'intestin).

• Signes neurologiques de compression de la moelle épinière (par exemple, faiblesse, troubles de la marche, signe de Babinski [réflexe plantaire ascendant], hyperréflexie, clonus, spasticité) ou compression de la cauda equina (voir syndrome de la cauda equina).

Diagnostic de la compression de la moelle épinière (investigations)

• IRM de l'ensemble de la colonne vertébrale. Tomodensitométrie si l'IRM est contre-indiquée.²

• Fonction rénale et électrolytes : déshydratation.

Les examens complémentaires dépendront des diagnostics différentiels probables de la compression de la moelle.

Compression de la moelle épinière due à des métastases³

• Les types histologiques de cancer les plus fréquents qui donnent lieu à des métastases osseuses sont le cancer du sein, de la prostate et du poumon.

• La plupart des métastases spinales sont diagnostiquées après le diagnostic du cancer primaire. Cependant, chez environ 10 % des patients, les métastases rachidiennes sont la première manifestation d'une tumeur primaire inconnue.

• La compression de la moelle épinière concerne jusqu'à 20 % des patients atteints de métastases spinales.

• La compression épidurale métastatique de la moelle épinière touche près de 5 % des patients atteints de cancer.⁴ Cependant, moins de 0,1 % des personnes souffrant de douleurs dorsales qui consultent leur médecin généraliste présentent des métastases rachidiennes.⁵

• La douleur rachidienne est souvent présente pendant trois mois et les symptômes neurologiques pendant deux mois avant la paraplégie, mais près de 50 % des patients sont incapables de marcher au moment du diagnostic. Près de 70 % d'entre eux restent immobiles. Parmi ceux qui sont capables de marcher au moment du traitement, environ 80 % restent ambulants.⁵

Présentation

Les facteurs suggérant des métastases spinales ou une compression métastatique de la moelle épinière sont les suivants :²

• Le cancer :

  • Diagnostic actuel ou passé de cancer.

  • Diagnostic présumé de cancer.

• Caractéristiques de la douleur suggérant des métastases spinales :

  • Douleur dorsale sévère et persistante.

  • Douleur dorsale progressive.

  • Douleurs dorsales aggravées par des efforts (par exemple, toux, éternuements ou selles).

  • Les douleurs dorsales nocturnes perturbent le sommeil.

  • Sensibilité localisée.

  • Claudication (douleur musculaire ou crampe dans les jambes lors de la marche ou de l'exercice).

• Symptômes et signes suggérant une compression de la moelle :

  • Dysfonctionnement de la vessie ou de l'intestin.

  • Troubles de la démarche ou difficultés à marcher.

  • Faiblesse des membres.

  • Signes neurologiques de compression de la moelle épinière ou de la cauda equina.

  • Engourdissement, paresthésie ou perte sensorielle.

  • Douleur radiculaire.

Contacter immédiatement le coordinateur de la compression médullaire métastatique si une personne ayant un diagnostic passé ou actuel de cancer présente les symptômes ou les signes d'une compression médullaire. Traiter cette situation comme une urgence oncologique.

Gestion^{1 2}

• La compression extradurale métastatique de la moelle épinière est traitée par radiothérapie, corticostéroïdes et chirurgie, mais il existe des incertitudes quant à leurs effets comparatifs.⁶

• Si l'on pense que des métastases rachidiennes sont à l'origine de la douleur, il faut demander d'urgence (dans les 24 heures) l'avis d'un spécialiste, le coordinateur de la compression médullaire métastatique s'il existe, ou bien un consultant en soins palliatifs ou un oncologue.

• En cas de signes neurologiques associés évoquant une compression de la moelle épinière, il convient de demander immédiatement l'avis d'un spécialiste.

• Sauf contre-indication (y compris une forte suspicion de lymphome), proposer à toutes les personnes atteintes d'une compression métastatique de la moelle épinière une dose de charge de 16 mg de dexaméthasone dès que possible après l'évaluation.

Les principes de gestion sont les suivants :

• Allaitez le patient à plat avec la colonne vertébrale dans un alignement neutre (par exemple, en utilisant des lits à roulettes ou des lits tournants) jusqu'à ce que la stabilité de la colonne vertébrale et la stabilité neurologique soient assurées.

• Administrer un traitement à la dexaméthasone, sauf contre-indication, jusqu'à ce qu'un plan de traitement définitif soit établi.

• Gérer l'hypotension orthostatique par un positionnement et des dispositifs visant à améliorer le retour veineux ; éviter la surhydratation.

• Insérer un cathéter pour gérer le dysfonctionnement de la vessie.

• Utiliser des exercices respiratoires, la toux assistée et l'aspiration pour éliminer les sécrétions des voies respiratoires.

• Suivez les conseils du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) pour la prophylaxie de la thromboembolie veineuse, la prévention et le traitement des escarres et la prise en charge des dysfonctionnements intestinaux.

• Offrir et fournir un soutien psychologique et spirituel si nécessaire (y compris après la sortie de l'hôpital).

• L'analgésie, la radiothérapie palliative, les orthèses vertébrales, la vertébroplastie ou la kyphoplastie, ou la chirurgie de stabilisation de la colonne vertébrale peuvent être nécessaires pour contrôler la douleur.

• Les bisphosphonates doivent être proposés à tous les patients souffrant d'une atteinte vertébrale due à un myélome ou à un cancer du sein, ainsi qu'aux patients atteints d'un cancer de la prostate pour lesquels l'analgésie conventionnelle est inadéquate.

• Des procédures spécialisées de contrôle de la douleur peuvent être nécessaires en cas de douleur réfractaire (par exemple, analgésie péridurale).

• Si le traitement définitif de la compression de la moelle épinière est approprié, il doit être entrepris avant que les patients ne perdent la capacité de marcher ou avant qu'une autre détérioration neurologique ne se produise, et idéalement dans les 24 heures.

• Le traitement définitif peut être chirurgical (par exemple, laminectomie, décompression postérieure ± fixation interne) ou radiothérapeutique.

• La sortie doit être entièrement planifiée et une réadaptation et un soutien au niveau local doivent être disponibles lorsque le patient rentre chez lui. Cela inclut le soutien et la formation nécessaire des soignants et des familles.

Complications de la compression de la moelle épinière

Les complications dépendent du site de la compression de la moelle épinière et de la gravité du dysfonctionnement neurologique associé. Les complications peuvent inclure

• Escarres : il est essentiel de tourner le patient avec précaution et fréquemment.

• Hypothermie.

• Les complications pulmonaires potentielles comprennent la pneumonie d'aspiration, le syndrome de détresse respiratoire aiguë, l'atélectasie, l'inadéquation ventilation-perfusion et la diminution de la toux avec rétention des sécrétions.

• Dépression associée à une restriction des activités de la vie quotidienne.

Pronostic de la compression de la moelle épinière

• La moelle épinière a des capacités de régénération très limitées.

• Le pronostic du déficit neurologique dépend de l'ampleur des lésions de la moelle épinière présentes au début de la maladie.

• Outre le dysfonctionnement neurologique, le pronostic est également déterminé par la prévention et le traitement efficace des infections - par exemple, la pneumonie et les infections des voies urinaires.

• Le pronostic dépend également de la cause sous-jacente de la compression de la moelle.