Blessures par balle

Qu'est-ce qu'une blessure par balle ?

Les blessures par balle surviennent lorsqu'une personne est touchée par une balle ou un autre type de projectile provenant d'une arme à feu. Les blessures par balle en temps de paix se produisent dans une variété de situations différentes - incidents criminels et terroristes (y compris les coups de feu tirés par les forces de l'ordre), tentatives de suicide ainsi que les "accidents" d'armes à feu involontaires (à la fois chez les civils et au sein des forces armées).

Malgré la couverture médiatique des homicides par arme à feu, la criminalité liée aux armes à feu n'est ni prolifique ni répandue au Royaume-Uni, et la majorité des médecins seront rarement confrontés à des blessures par arme à feu. L'expertise réside généralement dans les services chirurgicaux militaires ou dans les centres régionaux de traumatologie.

Mécanisme de la lésion

Il existe de nombreux types de balles, mais le plus courant est composé d'un noyau de plomb et d'un certain type d'enveloppe. Au moment de l'impact, le projectile peut atteindre une vitesse de 1 500 mètres/seconde, en fonction de la munition et du type d'arme.

Les facteurs les plus importants pour causer des blessures graves ou la mort sont leur emplacement et la trajectoire du projectile. La tête et le torse sont les zones les plus vulnérables, avec une incapacité due à une perturbation du SNC ou à une destruction massive des organes et à une hémorragie. L'étendue du traumatisme des tissus et des organes dépend de la balistique terminale, qui est influencée par le type de balle, sa vitesse et sa masse, ainsi que par les caractéristiques physiques du tissu pénétré.

Les blessures sont infligées de différentes manières :

• Tout d'abord, le projectile écrase les structures le long de sa trajectoire, comme dans d'autres formes de lésions pénétrantes. La cavitation temporaire provoque un cisaillement et une compression, déchirant parfois des structures (comme dans le cas de viscères abdominaux solides) ou étirant des tissus inélastiques (le cerveau est particulièrement sensible), comme dans le cas d'un traumatisme contondant. Lorsque les tissus reculent et que les gaz chauds se dissipent, les tissus mous s'effondrent vers l'intérieur, la cavité permanente étant le défaut qui en résulte. Les balles qui présentent un mouvement de lacet (mouvement latéral) plus important sont associées à une cavitation temporaire plus importante.

• Deuxièmement, le transfert d'énergie cinétique se produit pendant le retardement de la balle, ce qui peut causer des dommages à l'extérieur du tractus. Les facteurs qui influencent l'efficacité du transfert d'énergie cinétique sont les suivants :
  

  • L'énergie cinétique d'un corps est proportionnelle à la masse et à la vitesse.

  • Déformation et fragmentation du projectile.

  • Profil d'entrée et chemin parcouru dans le corps.

  • Caractéristiques biologiques des tissus de transit.

  
  Projectiles tend to be classified as low-velocity (<300 m/second) or high-velocity (>300 m/second). Those with higher velocity may be expected, on this basis, to dissipate more energy into surrounding tissue as they slow and cause more tissue damage but this is only a very approximate guide. This 'kinetic energy dump' theory is controversial, since high-velocity injuries are frequently less extensive than would be predicted and fragmentation appears to be the most effective mechanism for wounding rather than yawing or other mechanisms for slowing high-velocity rounds quickly.

• Contamination secondaire.

L'interprétation des blessures par balle mortelles en post-mortem est délicate et requiert l'attention d'experts.

Quelle est la fréquence des blessures par balle ? (Epidémiologie)

Les décès dus aux armes à feu reflètent leur disponibilité dans les différents pays. D'autres facteurs jouent également un rôle : en Suisse, le taux de possession d'armes à feu est relativement élevé et le taux d'homicide est faible (mais le taux de suicide par arme à feu est élevé) par rapport aux États-Unis.

La charge de la mortalité due aux armes à feu n'est pas répartie symétriquement entre les sexes ou selon l'âge. Les hommes courent un risque plus élevé de mourir involontairement en jouant avec des armes à feu à un jeune âge, d'être impliqués dans un homicide par arme à feu pendant l'adolescence et le début de l'âge adulte, et d'utiliser davantage les armes à feu comme moyen de se suicider à l'âge adulte.¹ Bien que les hommes soient le plus souvent les cibles de la violence par arme à feu, ils en sont également les auteurs les plus probables, souvent dans le contexte de la violence domestique et relationnelle.

En 2021, en Angleterre et au Pays de Galles, les catégories d'infractions liées aux dommages criminels et à la violence contre les personnes (VATP) représentaient respectivement 31 % et 29 % des infractions liées aux armes à feu aériennes et non aériennes.² Les infractions de vol et de possession d'armes représentaient respectivement 12 % et 15 % des infractions liées aux armes à feu aériennes et non aériennes.

Les armes de poing restent le type d'arme à feu non aérienne le plus utilisé, représentant 37 % des infractions liées aux armes à feu non aériennes en 2021.² L'utilisation d'imitations d'armes à feu est celle qui a le plus augmenté parmi les infractions liées aux armes à feu non aériennes.

Les fusils à air comprimé et les carabines à air comprimé sont des armes à faible vitesse potentiellement mortelles qui tirent des billes de plomb ou des roulements à billes. Ils sont souvent considérés davantage comme des jouets que comme des armes et on estime qu'ils sont détenus par près de 4 millions de ménages au Royaume-Uni.

En raison de leur utilisation fréquente, ils sont à l'origine d'un grand nombre de blessures par arme à feu en Angleterre et au Pays de Galles. Il s'agit généralement de blessures accidentelles chez les garçons, causées par eux-mêmes ou par d'autres enfants. La plupart des blessures sont relativement mineures, mais des blessures mortelles peuvent survenir. Les blessures aux yeux, au cou et à l'abdomen sont les plus courantes, mais il existe également un risque de traumatisme crânien et thoracique grave.

La loi de 2006 sur la réduction des crimes violents (Violent Crime Reduction Act) a limité la vente d'armes à air comprimé aux armuriers agréés et a relevé l'âge minimum de détention de 14 à 18 ans.

Symptômes des blessures par balle (présentation)

Voir également l'article séparé sur l 'évaluation des traumatismes.

• Comme dans toute situation d'urgence, évaluez d'abord la SÉCURITÉ - la vôtre et celle des autres membres du personnel d'urgence - avant de vous approcher. Le tireur est-il toujours dans les environs ? D'autres personnes (y compris le patient) sont-elles armées ? Les ambulanciers et le personnel médical d'urgence préhospitalier portent systématiquement un gilet pare-balles en cas d'agression, d'agression à l'arme blanche ou de fusillade et ont besoin de l'aide de la police avant de s'engager dans une situation potentiellement dangereuse.

• Utiliser les protocoles standard de réanimation traumatique pour l'évaluation initiale (voies respiratoires, respiration, circulation) et la réanimation - les principes sont les mêmes pour les blessures par balle que pour tout autre traumatisme majeur.

• Lorsqu'il est confronté à des blessures par balle, le médecin peut poser d'autres questions utiles :

  • Quel type d'arme a été utilisé ? Par exemple, une petite arme de poing, un fusil de chasse ou un fusil de grande puissance (s'il s'agit d'une attaque de sniper). La victime ou les témoins peuvent être en mesure de répondre.

  • Où se trouve la plaie d'entrée et où se trouve la plaie de sortie ? Si l'on se préoccupe trop de la plaie d'entrée, on risque d'ignorer la plaie de sortie.

  • Quelles structures peuvent avoir été endommagées entre les deux ? Les poumons, les vaisseaux principaux, les organes vasculaires comme le foie et les reins ou les os peuvent être touchés. Si la trajectoire était à un angle inhabituel, il peut y avoir une combinaison inhabituelle.

L'enquête primaire

Voies respiratoires

Utiliser les manœuvres de base (aspiration, élévation du menton, voies aériennes oropharyngées) pour ouvrir les voies aériennes et administrer de l'oxygène à haut débit à l'aide d'un masque facial. Éviter d'incliner la tête ou de bouger le cou en cas de risque de lésion de la colonne cervicale.

La respiration

La détresse respiratoire consécutive à une blessure par balle peut être due à la douleur, au ballonnement de la poitrine ou à une lésion diaphragmatique. Les patients en apnée ou en hypoventilation nécessitent une ventilation au ballon et au masque avant l'intubation trachéale et la ventilation. Insérer un drain thoracique en cas de suspicion de lésion du poumon, des bronches ou de la paroi thoracique.

Circulation

Évaluer l'état général du patient. Une hémorragie considérable peut se produire à l'intérieur du corps et donc être occulte. Les patients sont souvent jeunes et en bonne santé et compensent bien jusqu'à l'extrême - la tachycardie peut être retardée et l'hypotension suggère une perte de sang très importante.

Obtenir un bon accès intraveineux dès que possible. Si possible, sécuriser les vaisseaux qui saignent. Si ce n'est pas le cas, la compression est autorisée pour arrêter le saignement. L'utilisation de garrots est controversée. En milieu hospitalier, veiller à ce que le sang soit rapidement groupé et soumis à une épreuve de compatibilité croisée.

Une hémorragie rapide peut nécessiter une opération avant une réanimation adéquate, mais l'anesthésie peut induire un effondrement d'une circulation compromise et un anesthésiste expérimenté est essentiel.

Handicap

Procéder à une évaluation rapide de l'état neurologique.

Exposition

Les vêtements doivent être enlevés et toute la surface du corps doit être examinée à la recherche de plaies de sortie et d'entrée. NB: il est facile de les manquer dans les parties poilues du corps telles que le cuir chevelu, l'aisselle et le périnée.

Prise en charge des blessures par balle

Tous les patients souffrant de blessures par balle non négligeables ont besoin d'un traitement :

• La compatibilité croisée de six unités de sang.

• Au moins une et, de préférence, deux canules IV de gros calibre : elles sont nécessaires pour un remplacement vigoureux des liquides. Cependant, il faut éviter l'hypertension qui peut aggraver la perte de sang - viser une tension systolique de 100-110 mm Hg.

• Investigation : Radiographie (AP et latérale) d'une région du corps située au-dessus et au-dessous de toute blessure, ainsi que de la région directement concernée, afin de rechercher d'autres plombs ou balles incrustés.

• Surveillance : signes vitaux, gaz du sang, CXR, ECG.

• Soins intensifs ou de haute dépendance.

Lésions thoraciques

• La pénétration du thorax peut endommager la plèvre, les poumons, les grands vaisseaux, le cœur, le médiastin, le diaphragme et le contenu abdominal. La blessure la plus fréquente est un hémopneumothorax dû aux lésions du poumon et de la paroi thoracique. Un drain thoracique de grande taille (adulte : 32G) est alors nécessaire. Toute détérioration ou arrêt cardiaque nécessite une thoracotomie rapide. Les plaies des vaisseaux intercostaux ou du cœur peuvent provoquer une hémorragie massive. Si le drainage est initialement >1500 ml, ou >300 ml/heure, une thoracotomie est nécessaire.

• Les plaies thoraciques par succion doivent être refermées immédiatement. Les compresses de gaze de Vaseline® scellées sur trois côtés seulement peuvent faire office de valve d'évacuation. L'étanchéité est complétée lorsque le drain thoracique est inséré.

• Soulagez tout pneumothorax sous tension en faisant des piqûres sur le thorax du côté de la lésion suspecte avant d'insérer un drain thoracique 32G ou de faire des radiographies. Un retard peut être fatal. Un pneumothorax sous tension donne une hyper-résonance de ce côté et la trachée est déviée de ce côté.

• L'infection est un problème majeur. Le risque est réduit par un drainage précoce de l'hémothorax, un débridement large des tissus endommagés, une fermeture tardive des plaies et l'utilisation d'antibiotiques prolongés.

Tamponnade cardiaque

• 15 % des lésions thoraciques profondes touchent le cœur.

• Le diagnostic est difficile, il faut donc avoir un indice de suspicion élevé à la suite d'un traumatisme pénétrant :

  • La triade de Beck se caractérise par une élévation de la pression veineuse, une chute de la pression systémique et un cœur petit et silencieux, mais ces éléments ne sont souvent pas observés. Il peut être impossible de percevoir des bruits cardiaques étouffés sur une scène de traumatisme bruyante.

  • Un pouls paradoxal peut être noté comme dans le cas d'une péricardite constrictive.

  • La PVJ peut ne pas être visible en cas d'hypovolémie.

  • L'aspiration péricardique est un outil de diagnostic utile et peut être un traitement salvateur. Elle permet également de gagner du temps avant la thoracotomie antérolatérale définitive.

  • Si l'équipement est disponible et que le temps le permet, l'échocardiographie est l'examen diagnostique de choix.

• Pour soulager une tamponnade, insérez une aiguille 18G à gauche de la xiphoïde. Visez l'épaule gauche, mais avec l'aiguille inclinée vers le bas à 45° par rapport à l'horizontale.

• Les lésions pénétrantes du cœur peuvent également se produire sans compromission hémodynamique initiale.

Lésions abdominales

Les blessures abdominales sont associées à une incidence élevée de lésions internes. Toutes les plaies pénétrantes de l'abdomen, à l'exception des plus superficielles, nécessitent une laparotomie exploratrice complète, bien que les recherches montrent qu'une prise en charge non opératoire sélective est sûre lorsqu'elle est pratiquée chez des patients hémodynamiquement stables, sans baisse du niveau de conscience ni signes de péritonite.³

L'observation seule n'est pas suffisante car il peut y avoir des saignements occultes ou une perforation de l'intestin. Une tomodensitométrie est nécessaire pour exclure toute lésion des organes creux de l'intestin, avec une surveillance en série par examen clinique, numération de l'hémoglobine et des globules blancs. Des antibiotiques à large spectre doivent être administrés dès le début de toute blessure abdominale.

Lésions des membres

Les nerfs, les tendons et les vaisseaux étant menacés, il convient d'examiner le membre sous un bon éclairage. Recherchez les pouls, mais leur présence n'exclut pas une lésion artérielle. Notez la sensibilité et la transpiration. Toute lésion identifiée devra faire l'objet d'une réparation chirurgicale formelle, même si, chez certains patients, un traitement non opératoire avec soins de la plaie et antibiotiques peut suffire à prévenir l'infection après une arthrotomie traumatique liée à un tir d'arme à feu.⁴

Fermeture de la plaie

Des lésions tissulaires importantes peuvent être causées par des balles de faible ou de grande vitesse. Certaines balles à haute vélocité (en particulier celles des fusils militaires) sont conçues pour rester intactes après l'impact, ce qui limite la gravité de la blessure et la nécessité d'un débridement massif de la plaie. Cependant, de nombreuses blessures par balle à faible vélocité peuvent être prises en charge en toute sécurité avec des soins locaux et un examen ambulatoire, à condition qu'il n'y ait pas de blessures osseuses ou vasculaires.

Les balles à haute vélocité aspirent les corps étrangers (normalement les vêtements) à travers les plaies d'entrée et de sortie et ils peuvent se répandre le long des plans tissulaires disséqués. Une excision large ou une fasciotomie peut être nécessaire pour éliminer le matériel étranger et les tissus morts. La suture primaire est souvent retardée pour les blessures à haute vélocité, avec une greffe et une suture à 3-5 jours.

Les blessures par balle sont particulièrement sujettes aux infections anaérobies, notamment au tétanos et à la gangrène gazeuse. Il convient de s'assurer que la couverture antitétanique est à jour et qu'une prophylaxie antibiotique intraveineuse d'une durée de 24 à 48 heures est habituelle à la suite de fractures causées par des armes à haute vélocité ou des fusils de chasse.

Aspects juridiques et médico-légaux

Déclaration des blessures par balle

Le General Medical Council (GMC) a publié des directives supplémentaires concernant la déclaration des blessures liées aux armes à feu et aux couteaux. Ces directives stipulent que⁵

• La police doit être informée chaque fois qu'une personne arrive dans un établissement de soins (généralement un hôpital) avec une blessure par balle, car elle est responsable de l'évaluation des risques (à la fois pour le patient et pour les autres) et doit veiller à ce que d'importantes informations statistiques sur les crimes commis avec des armes à feu ne soient pas perdues.

• La divulgation d'informations personnelles sur le patient (y compris son identité) doit faire l'objet d'un jugement professionnel. La divulgation d'informations personnelles sans consentement peut être justifiée dans l'intérêt public lorsque l'absence de divulgation peut exposer d'autres personnes à un risque de décès ou de préjudice grave et, lorsque c'est le cas, elle doit avoir lieu rapidement. Toutefois, le personnel médical doit activement rechercher le consentement du patient à la divulgation dans la mesure du possible et doit tenir compte des raisons invoquées pour justifier le refus. Idéalement, le patient devrait être informé avant la divulgation d'informations sans son consentement, à condition que cela ne compromette pas la sécurité.

• Le patient doit rester la principale préoccupation de l'équipe médicale à tout moment et l'arrivée de la police ne doit pas retarder ou entraver le traitement ou compromettre le rétablissement du patient. Si l'état et le traitement du patient lui permettent de parler à la police, il convient de lui demander s'il est disposé à le faire et de lui expliquer les conséquences de sa décision de ne pas parler à la police. L'équipe soignante et la police doivent respecter cette décision.

Preuves médico-légales

Les professionnels de la santé ont également le devoir de préserver les preuves médico-légales potentielles lorsqu'ils s'occupent de victimes et d'auteurs de violences. À cette fin, ils doivent veiller à ce que tous les vêtements, effets personnels et fragments de missiles du patient soient conservés, mis en sac, étiquetés et gardés en sécurité jusqu'à ce qu'ils soient transmis à la police, afin d'assurer la "chaîne de responsabilité".

Permis de port d'armes à feu et de fusils de chasse au Royaume-Uni

Les médecins ne sont pas tenus d'agir en tant que cosignataires ou arbitres pour les permis de port d'armes à feu ou de fusils de chasse. Les directives de la British Medical Association (BMA) le suggèrent :⁶

• La responsabilité légale du contrôle des détenteurs d'armes à feu incombe à la police, mais les médecins doivent faire des "efforts raisonnables" pour soutenir le processus. Il s'agirait normalement de placer un drapeau dans le dossier médical du patient pour alerter les cliniciens sur le statut du patient en tant que détenteur d'un permis de port d'armes à feu.

• Il incombe au demandeur de prendre les dispositions nécessaires pour que son médecin généraliste (ou un autre médecin dûment qualifié enregistré auprès du GMC) fournisse des informations sur son aptitude médicale au service de police chargé de délivrer les permis de port d'armes à feu qui traite sa demande.

• Personne ne se voit délivrer un certificat d'arme à feu si son médecin généraliste habituel, ou un autre médecin dûment qualifié ayant accès au dossier médical complet, n'a pas confirmé à la police qu'il souffrait d'une affection médicale pertinente. Cela inclut tout problème de santé mentale.

• La réglementation appropriée des armes à feu est dans l'intérêt public et il est important que les médecins généralistes (et les médecins tiers, le cas échéant) répondent à la lettre initiale de la police. Vous devez répondre à la lettre dans les 21 jours. L'absence de réponse peut vous mettre en danger sur le plan professionnel.

• Lorsque vous recevez une lettre des autorités policières, vous pouvez, en fonction de votre position professionnelle ou éthique, décider de répondre en déclarant l'une des choses suivantes.

  • Je me contente de fournir un résumé limité aux faits médicaux et compilé à partir des dossiers, moyennant des honoraires que je facturerai au demandeur. Vous recevrez le rapport dès que j'aurai reçu cet honoraire de la part du demandeur. Jusqu'à ce que vous receviez mon rapport, vous devez supposer que le demandeur a refusé de payer cet honoraire.

  • Je me contenterai de remplir le rapport demandé et ne demanderai aucun frais. Le rapport est joint / suivra dès que possible.

  • Les médecins généralistes peuvent refuser de s'engager dans le processus de certification des armes à feu pour des raisons d'objection de conscience en raison de leurs convictions religieuses ou éthiques. Ils doivent en informer la police.

• Lorsqu'il existe des raisons de penser qu'une personne titulaire d'un permis de port d'arme peut représenter un danger pour elle-même ou pour autrui, les médecins doivent lui demander de renoncer à son permis. Si le demandeur refuse, le médecin doit informer d'urgence le service des permis de port d'armes des autorités de police. En cas de doute, il doit contacter la BMA ou son organisme de défense.

• Si vous pensez qu'une personne a accès à une arme à feu et qu'elle représente un danger, encouragez-la à rendre son permis et à remettre l'arme à feu. La confidentialité doit être rompue lorsque le risque de décès ou de dommages graves à des tiers l'emporte sur le respect de la vie privée du patient. Une personne ou une autorité compétente (le chef de la police ou le commissaire de la police métropolitaine) doit être informée des préoccupations. Toute violation de la confidentialité peut devoir être justifiée auprès du GMC ou d'un tribunal, et le patient doit en être informé dans la mesure du possible.

• Le marqueur numérique d'armes à feu fait partie d'un processus amélioré visant à mieux surveiller la santé physique et mentale des personnes titulaires d'un permis d'armes à feu ou ayant demandé un tel permis. Lorsqu'un patient demande ou obtient un permis de port d'arme, le médecin généraliste ajoute le code SNOMED approprié au dossier médical du patient. Cela créera un marqueur numérique d'armes à feu dans le dossier médical.

• Une fois que le marqueur numérique d'armes à feu est appliqué, il déclenche automatiquement une alerte auprès du médecin généraliste lorsqu'une condition déclenchante est ajoutée à partir de l'ensemble de référence du marqueur numérique d'armes à feu. Parmi les exemples de conditions déclenchantes figurent certains diagnostics de santé mentale et des maladies neurologiques telles que la maladie de Parkinson.

Prévention des blessures par balle

Gilets pare-balles

Les gilets pare-balles offrent une certaine protection contre les blessures causées par les armes à grande vitesse, mais ils présentent des limites considérables. La protection offerte est classée de I à IV. Dans l'ensemble, les degrés I et II protègent contre les armes de poing, mais les fusils d'assaut et autres armes de grande puissance nécessitent des carreaux de céramique pour obtenir un degré III ou IV. Comme les armures médiévales, elles sont plutôt lourdes et encombrantes.

Contrôle des armes

Modérer les blessures et les décès causés par l'utilisation violente des armes à feu est une question de santé publique tout à fait valable. Aux États-Unis, le droit de porter des armes est inscrit dans la constitution et a été ardemment et efficacement protégé par la National Rifle Association, tandis qu'au Royaume-Uni, les lois sur le contrôle des armes à feu sont parmi les plus strictes au monde.

Le massacre d'écoliers et de leurs professeurs à Dunblane a suscité un tollé général et une législation ultérieure visant à imposer des restrictions encore plus sévères aux détenteurs légaux d'armes de poing, bien qu'il n'y ait guère de preuves que cela ait permis de sauver des vies.

Les amnisties permettant aux personnes de remettre des armes à feu illégales produisent souvent des réactions impressionnantes, mais il est peu probable que les personnes qui remettent leurs armes les utilisent. Au cours de l'amnistie d'un mois sur les armes à feu en avril 2003, plus de 43 000 armes ont été remises en Angleterre et au Pays de Galles et 3 393 en Écosse.